1、LOGO九龙坡区妇幼保健院九龙坡区妇幼保健院药剂科药剂科 辜庆彦辜庆彦抗菌药物的概念抗菌药物的概念1抗菌药物的分类抗菌药物的分类2抗菌药物药效学与药动学的关系抗菌药物药效学与药动学的关系3合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物4 应用化学药物对病原体所致疾病进行预应用化学药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为防或治疗称为化学治疗，化学治疗，简称化疗。病原体简称化疗。病原体包括病原微生物（细菌、螺旋体、衣原体、包括病原微生物（细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、真菌、病毒等）、寄生支原体、立克次体、真菌、病毒等）、寄生虫及恶性肿瘤细胞。化疗过程中所用药物称虫及恶性肿瘤细胞。化疗过程中所用药物称化疗
2、药物，包括抗微生物药、抗寄生虫药和化疗药物，包括抗微生物药、抗寄生虫药和抗肿瘤药。抗肿瘤药。抗菌药抗菌药 是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，有些抗菌药也可用于寄生虫感染。菌性感染的药物，有些抗菌药也可用于寄生虫感染。包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、奎诺酮类等化包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、奎诺酮类等化学合成物。学合成物。抗生素抗生素 是微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢是微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢产物，分子量较低（产物，分子量较低（5000MICTMIC的时的时间尽可能长。间尽可能长。大环内酯类（不包括大环内酯类）大环内酯
3、类（不包括大环内酯类）：治疗敏感性较：治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MICMIC，或多或多次给药。次给药。阿奇霉素、四环素类及糖肽类阿奇霉素、四环素类及糖肽类：应使：应使 AUCAUC2424/MIC75/MIC75。氨基苷类氨基苷类：应使：应使Cmax/MIC8Cmax/MIC8，1 1日日1 1次给药。次给药。氟喹诺酮类氟喹诺酮类：治疗严重感染时应：治疗严重感染时应AUCAUC2424/MIC125/MIC125，Cmax/MIC8Cmax/MIC8；每日给药次数不宜多。每日给药次数不宜多。 与与PK/PD参数相关的抗菌药物分类和特点参数相
4、关的抗菌药物分类和特点 抗菌药物类别抗菌药物类别 PK/PD参数参数 相关药物相关药物 浓度依赖型浓度依赖型 ACU24/MIC或或 氨基糖苷类、氟喹诺氨基糖苷类、氟喹诺 Cmax/MIC 酮类、甲硝唑酮类、甲硝唑 时间依赖型时间依赖型 短短PAE TMIC 内酰胺类、大环内内酰胺类、大环内 酯类、克林霉素酯类、克林霉素 长长PAE ACU24/MIC 阿奇霉素、四环素、阿奇霉素、四环素、 万古霉素、氟康唑万古霉素、氟康唑 PAEPAE的存在与否和持续时间长短，除与药物种类及的存在与否和持续时间长短，除与药物种类及细菌本身有关外，在一定范围内，还与药物浓度及细菌本身有关外，在一定范围内，还与药
5、物浓度及与药物接触的时间成正比。与药物接触的时间成正比。 对致病菌具有较长对致病菌具有较长PAEPAE的药物（如喹诺酮类、氨基的药物（如喹诺酮类、氨基糖苷类、新大环内酯类），可根据其血浆清除半衰糖苷类、新大环内酯类），可根据其血浆清除半衰期和期和PAEPAE适当延长给药间隔，进一步优化给药方案适当延长给药间隔，进一步优化给药方案。而而PAEPAE不明显的药物（青霉素，头孢菌素不明显的药物（青霉素，头孢菌素1 1、2 2、3 3代），原则上投药应缩短间隔时间，使代），原则上投药应缩短间隔时间，使2424h h内血药浓内血药浓度至少高于致病菌度至少高于致病菌MICMIC的的40%60%40%60%
6、。 3. 3. 小结小结 抗菌药物联合应用往往是临床上治疗的需要，然抗菌药物联合应用往往是临床上治疗的需要，然而，不合理的联合应用或者滥用会对患者带来损害，而，不合理的联合应用或者滥用会对患者带来损害，甚至造成社会性的灾害（如细菌耐药性）。目前，甚至造成社会性的灾害（如细菌耐药性）。目前，常用抗菌药的作用机制、联合用药的科学依据都昨常用抗菌药的作用机制、联合用药的科学依据都昨到较深入的研究，广大临床医生应根据病人病情的到较深入的研究，广大临床医生应根据病人病情的需要及适应证，正确地联合应用抗菌药，避免各种需要及适应证，正确地联合应用抗菌药，避免各种不良效应的发生。不良效应的发生。 合理使用抗菌
7、药物合理使用抗菌药物抗菌药物治疗性使用基本原则抗菌药物治疗性使用基本原则抗菌药物预防使用基本原则抗菌药物预防使用基本原则 抗菌药物治疗性使用基本原则抗菌药物治疗性使用基本原则 诊断为细菌感染者诊断为细菌感染者 ， 方有指征应用抗菌药物。方有指征应用抗菌药物。 尽早查明感染病原，尽早查明感染病原， 根据病原种类及细菌药物敏感根据病原种类及细菌药物敏感试验试验结果选用抗菌药物。结果选用抗菌药物。 按照药物的按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点抗菌作用特点及其体内过程特点 选择用选择用药。药。 抗菌药物治疗方案应抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
8、。抗菌药物特点制订。 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度一、分级原则一、分级原则 （一）（一）“非限制使用非限制使用”药物（即首选药物、一线用药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。临床各级医师可根据需要选用。（二）（二）“限制使用限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。 （三）（三
9、）“特殊使用药物特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。 二、使用原则与方法二、使用原则与方法 （一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分
10、（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。级使用、严禁滥用。 （二）具体使用方法（二）具体使用方法 1 1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。 2 2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。师签名方可使用。 3 3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过况下未经会诊同意或
11、需越级使用的，处方量不得超过一日用量，并做好相关病历记录。一日用量，并做好相关病历记录。 4 4、下列情况可直接使用二级及以上药物。、下列情况可直接使用二级及以上药物。 （1 1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。 （2 2）免疫功能低下患者伴发感染。）免疫功能低下患者伴发感染。三、三、 联合用药联合用药（一）联合用药指针（一）联合用药指针1. 1. 病原菌未查明的严重感染病原菌未查明的严重感染; ;2. 2.单一抗菌药物不能有效控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的严重感染; ;3.
12、 3.单一单一 抗菌药物不能有效控制的混合感染。抗菌药物不能有效控制的混合感染。（二）合理的药物搭配（二）合理的药物搭配1. 1.作用机理不同的药物作用机理不同的药物 ， 常表现出协同作用；常表现出协同作用；2. 2.联合使用可减少单一药物用量，降低不良反应；联合使用可减少单一药物用量，降低不良反应；四、溶媒四、溶媒 NS NS（pH 4.5-7pH 4.5-7） 5%GS 5%GS （pH4.5-5.5pH4.5-5.5） 10%GS 10%GS （pH3.2-4.5pH3.2-4.5） 酸性强，属高渗溶液酸性强，属高渗溶液 限制液体入量、能量要求高的患者可选择限制液体入量、能量要求高的患者
13、可选择10%GS10%GS 大环内酯、氨基糖苷碱性药物，酸性条件不稳定大环内酯、氨基糖苷碱性药物，酸性条件不稳定 内酰胺类内酰胺环在酸内酰胺类内酰胺环在酸 、 碱性条件下易水解开环破坏碱性条件下易水解开环破坏青霉素青霉素G pH4.5G pH4.5的溶液中的溶液中4hr4hr效价下降效价下降10%10%，pH3.6pH3.6溶液中溶液中 1 hr 1 hr 效价下降效价下降 10% 10% ， 4hr 4hr 下降下降 40%40%。氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦 10%GS10%GS、5%GNS 5%GNS 室温室温1hr1hr失效，通常护失效，通常护 士配置到患者使用士配置到患者使用20-3
14、0min20-30min，导致肉眼不可见的变化，导致肉眼不可见的变化绝大多数药物、或无特殊要求以绝大多数药物、或无特殊要求以NSNS或或5%GS5%GS配置配置五、用药疗程五、用药疗程 、 更换药品更换药品疗程疗程 不同感染而异不同感染而异 一般体温正常、症状消退后一般体温正常、症状消退后72hr72hr 特殊情况需要更长时间特殊情况需要更长时间 ： 败血症败血症 、 感染性心内膜炎感染性心内膜炎更换药品更换药品 临床症状结合实验室检查结果临床症状结合实验室检查结果 方案一旦确定，方案一旦确定，3-53-5天观察疗效天观察疗效 前方案临床有效前方案临床有效 ， 除非有病原学和药敏实验数据除非有
15、病原学和药敏实验数据 ，不宜随意更，不宜随意更改改抗菌药物预防使用基本原则抗菌药物预防使用基本原则一、内科及儿科预防性使用抗菌药物一、内科及儿科预防性使用抗菌药物 （一）预防一种或两种特定病原菌引起的感染，例如：（一）预防一种或两种特定病原菌引起的感染，例如： 产妇生殖产妇生殖道道 B B族溶血型链球菌感染时，预防新生儿感染；甲亢危象预防族溶血型链球菌感染时，预防新生儿感染；甲亢危象预防并发感染等。并发感染等。 （二）（二） 预防特定时间内发生的感染，例如：霍乱流行期间的非典预防特定时间内发生的感染，例如：霍乱流行期间的非典型腹泻者；放疗后中性粒细胞型腹泻者；放疗后中性粒细胞11* *10 1
16、0 9 9 /L/L。（三）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、（三）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者不宜常规预防使心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者不宜常规预防使用抗菌药物。用抗菌药物。二、二、 外科手术预防性使用抗菌药物外科手术预防性使用抗菌药物（一（一 ）目的：预防手术后切口感染，以及清洁）目的：预防手术后切口感染，以及清洁- -污染或污染手术后污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染手术部位感染及术后可能发生的全身性感染（二）（二） 根据手术野有无污染分为根据手术野有无污染分为 ： 清洁手术
17、（清洁手术（I I类切口）类切口） 清洁清洁- -污染手术（污染手术（II II类切口）类切口） 污染手术（污染手术（IIIIII类切口）类切口）（三）指针（三）指针 I类切口伴高危因素或涉及重要脏器类切口伴高危因素或涉及重要脏器 I II-III类切口类切口（四）药物选择（四）药物选择针对金葡菌及表葡菌针对金葡菌及表葡菌 类切口：头孢唑啉类切口：头孢唑啉 或头孢拉定或头孢拉定 妇科手术：第妇科手术：第 一、二一、二 代头孢菌素、头孢曲松代头孢菌素、头孢曲松 或头孢噻肟或头孢噻肟 剖宫产第：第一、二剖宫产第：第一、二 代头孢菌素代头孢菌素 - -内酰胺类抗菌药物过敏者：克林霉素或氨曲南内酰胺类
18、抗菌药物过敏者：克林霉素或氨曲南（五）疗程（五）疗程 、 类切类切 口口 ： 总预防用药时间总预防用药时间 一一 般不超过般不超过 24 24 小时小时 ， 个别情况可延长至个别情况可延长至4848小时。小时。 类切口类切口 ：可依据患者情况酌量延长：可依据患者情况酌量延长 。（六）追加（六）追加 1. 1.手术时间：手术时间手术时间：手术时间3hr3hr，追加一剂，追加一剂 药物药物T T 1/21/2：心脏手术：心脏手术 4hr 4hr 追加追加 一一 剂头孢唑啉剂头孢唑啉 1.2h 1.2h，追加减少，追加减少16% 16% SSISSI 2. 2.失血与补液失血与补液 ： 失血和补液导
19、致血浆药物浓度迅速下降，特别在手术开始的第失血和补液导致血浆药物浓度迅速下降，特别在手术开始的第1 1 个小时内个小时内 术中失血术中失血1500ml1500ml（儿童（儿童25ml/kg25ml/kg），应在补液后追加），应在补液后追加 1 1 剂抗菌药剂抗菌药物物 3.联用联用 妇科手术妇科手术涉及阴道时可加用甲硝唑（使用头孢西丁或美唑则不涉及阴道时可加用甲硝唑（使用头孢西丁或美唑则不需加用硝基咪唑类药物）需加用硝基咪唑类药物） LOGODiagramTextTextTextAdd YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTi
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