1、 湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院 邓景贵邓景贵2022-6-222综合医院抑郁、焦虑障碍诊疗现状综合医院抑郁、焦虑障碍诊疗现状抑郁和焦虑障碍识别抑郁和焦虑障碍识别神经系统常见病伴发抑郁、焦虑障碍的诊神经系统常见病伴发抑郁、焦虑障碍的诊断与治疗断与治疗临床上临床上, ,抑郁症与焦虑症的症状有重叠抑郁症与焦虑症的症状有重叠, , 即即“焦虑焦虑- -抑郁抑郁”共病共病睡眠障碍睡眠障碍害怕害怕激越激越多虑多虑注意力减退注意力减退惊恐发作惊恐发作慢性疼痛慢性疼痛胃肠道症状胃肠道症状过度担心过度担心焦焦虑虑症症抑抑郁郁症症过度警觉过度警觉广场恐怖广场恐怖强迫性仪式动作强迫性仪式动作抑郁情绪抑郁情绪缺乏
2、快感缺乏快感体重增加或减少体重增加或减少兴趣减退兴趣减退l 抑郁、焦虑障碍患者疾病群体巨大，此类抑郁、焦虑障碍患者疾病群体巨大，此类患者合并有多专科疾病；患者合并有多专科疾病；l 医务人员对其识别和重视不够，诊疗认识医务人员对其识别和重视不够，诊疗认识不统一，漏诊、误诊率高不统一，漏诊、误诊率高, ,误治率高误治率高常见躯体化障碍的症状表现常见躯体化障碍的症状表现1、疼痛2、胃肠道症状3、泌尿生殖系统症状4、呼吸、循环系统症状5、内分泌系统症状6、假神经系统症状l心血管系统的影响：心悸、心动过速、早搏增心血管系统的影响：心悸、心动过速、早搏增加、血压增高、血管收缩。加、血压增高、血管收缩。 内
3、分泌：各种激素增高、血糖增高。内分泌：各种激素增高、血糖增高。 消化系统：胃肠活动增加、胃酸增加、急性溃消化系统：胃肠活动增加、胃酸增加、急性溃疡、腹痛腹泻等。疡、腹痛腹泻等。 神经系统：头痛、头晕、肢体麻木疼痛、肌肉神经系统：头痛、头晕、肢体麻木疼痛、肌肉颤抖、失眠、早醒、注意力不集中，记忆减退颤抖、失眠、早醒、注意力不集中，记忆减退l呼吸系统：发作性呼吸困难，憋气。呼吸系统：发作性呼吸困难，憋气。l病情加重病情加重l病情迁延、反复病情迁延、反复l继发功能损害继发功能损害l诱发并发症诱发并发症脑血管病脑血管病 2040%2040%帕金森（症）病帕金森（症）病 40%40%冠心病冠心病 40%
4、40% 心肌梗死心肌梗死 45%45%类风湿性关节炎类风湿性关节炎 42%42% 肾病透析患者肾病透析患者 1853%1853%糖尿病糖尿病 33%33% 甲状腺疾病甲状腺疾病 1245%1245%柯兴综合症柯兴综合症 1936%1936%手术后手术后 2232%2232%老年患者老年患者 24%(24%(门诊门诊)-36%()-36%(住院住院) )肿瘤患者肿瘤患者 33%(33%(门诊门诊)-42%()-42%(住院住院) )反应性抑郁（心因性抑郁）反应性抑郁（心因性抑郁）有抑郁，但不一定有兴趣减少，无典型早醒，无典有抑郁，但不一定有兴趣减少，无典型早醒，无典型晨重夕轻型晨重夕轻继发性抑郁
5、（症状性、体因性抑郁）继发性抑郁（症状性、体因性抑郁）继发于精神分裂症等精神疾病；药物：抗精神病药继发于精神分裂症等精神疾病；药物：抗精神病药物、降压药、西比灵等。物、降压药、西比灵等。原发性抑郁（内源性抑郁）原发性抑郁（内源性抑郁）典型抑郁症心境恶劣（抑郁性神经症）典型抑郁症心境恶劣（抑郁性神经症） 抑郁症是一组以情感抑郁症是一组以情感低落为基本特征的精低落为基本特征的精神障碍神障碍 , , 可伴有焦虑可伴有焦虑 、认知和行为的改变。认知和行为的改变。核心症状：核心症状： 心境低落、兴趣减退、乐趣丧失、无趣、无欲、无助动力缺乏 心理症状：心理症状： 焦虑、自责自罪、精神病性症状、记忆力下降，
6、认知扭曲 自杀观念和行为、精神运 动性抑制 生物生理学症状：生物生理学症状： 以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲、食欲下降，体重减轻、精力丧失。晨重晚轻的节律变化。非特异性的躯体症状：肠胃道功能紊乱症状、尿频、胸闷、气短等l.焦虑状态常常掩焦虑状态常常掩盖抑郁核心症状盖抑郁核心症状、l常采用常采用ZUNGZUNG自我评定量表：筛选自我评定量表：筛选l汉密顿抑郁量表：评定严重程度汉密顿抑郁量表：评定严重程度l老年抑郁量表：用于老年人老年抑郁量表：用于老年人 焦虑症是以持续焦虑或反复发作的焦虑症是以持续焦虑或反复发作的 惊恐不安为主要特征；惊恐不安为主要特征； 广泛性焦虑是以缺乏明确对象和具广泛性焦虑是
7、以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安，或体内容的提心吊胆和紧张不安，或对现实生活中某些问题过分担心或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼为特征，有显著的自主神经症烦恼为特征，有显著的自主神经症状、运动性不安。状、运动性不安。 急性焦虑，以反复出现强烈的惊恐发急性焦虑，以反复出现强烈的惊恐发作、伴濒死感或失控感及自主神经作、伴濒死感或失控感及自主神经症状为特点，具有不可预测性，发症状为特点，具有不可预测性，发作期间始终意识清醒，发作后仍心作期间始终意识清醒，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑。有余悸，产生预期性焦虑。1. 1.生物学因素：神经递质生物学因素：神经递质 1 1） 5HT5HT
8、抑郁心境：抑郁心境：5HT1A 5HT2A5HT1A 5HT2A受体有关；受体有关； 慢性疼痛：慢性疼痛：5HT1S 5HT1S 、5HT1D5HT1D、 5HT1E 5HT1E 5HT1F 5HT1F受体功能有关；受体功能有关； 惊恐障碍：惊恐障碍：5HT1B5HT1B受体功能有关。受体功能有关。 2 2）NENE 可产生精神兴奋、愉快快情绪、保持觉醒。可产生精神兴奋、愉快快情绪、保持觉醒。 -NE-NE有拮抗疼痛效应参与巩固记忆。兰有拮抗疼痛效应参与巩固记忆。兰斑核功能斑核功能NENE低下致抑郁情绪三阻滞（思低下致抑郁情绪三阻滞（思维、运动、社交）和三减退（食欲、性维、运动、社交）和三减退
9、（食欲、性欲、兴趣）欲、兴趣） 3 3）DA DA 犒赏系统的表达，抗抑郁、改善动机、欲犒赏系统的表达，抗抑郁、改善动机、欲望、动力望、动力 伴发抑郁的约伴发抑郁的约50%50%的神经系统常见病：的神经系统常见病：卒中卒中帕金森氏病帕金森氏病多发性硬化多发性硬化癫痫癫痫痴呆痴呆颅内感染性疾病等颅内感染性疾病等 焦虑激惹焦虑激惹 心情心情 食欲食欲动机动机 情绪情绪 性性 欲欲 认知认知 攻击攻击 内驱力内驱力 能量兴趣兴趣冲动冲动 NE5-HTDA 1 1、疾病导致的心理反应、疾病导致的心理反应l 功能受损或疼痛导致患者心身受挫；功能受损或疼痛导致患者心身受挫；l 表现为焦虑、抑郁或情绪不稳定
10、，易激表现为焦虑、抑郁或情绪不稳定，易激惹；惹；l 病后因生活节律被打乱，可出现失眠、病后因生活节律被打乱，可出现失眠、 焦虑、紧张、焦虑、紧张、 情感脆弱诱发等情感脆弱诱发等 2 2、病前个体心理素质、病前个体心理素质l病前原有神经症长期存在病前原有神经症长期存在, , 心理素质缺陷心理素质缺陷, ,敏感敏感, ,多疑多疑, ,求全责备求全责备, , 以自我为中心以自我为中心, ,自悲或自悲或易失落的个性性格或人格特征等诱发的内易失落的个性性格或人格特征等诱发的内源性抑郁源性抑郁PSDPSD发病率高达发病率高达202060602020为重症抑郁为重症抑郁1/31/3的患者在其病后的患者在其病
11、后2 2年中发生抑郁年中发生抑郁临床表现与抑郁症大致相同临床表现与抑郁症大致相同对卒中患者对卒中患者1010年随访，伴发抑郁者的死亡年随访，伴发抑郁者的死亡率为无抑郁患者的率为无抑郁患者的3.43.4倍倍 （ Poststroke depression, PSD）0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0无抑郁无抑郁伴抑郁伴抑郁 1980(N=103) 1982(N=103) 1984(N=94) 1986(N=91) 1988(N=91) 1990(N=91)*Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129生生 存存 率
12、率PSDPSD是社会心理生物学共同作用的结果是社会心理生物学共同作用的结果（1 1）PSDPSD的发生与左额叶病损、左半球病的发生与左额叶病损、左半球病 损有关损有关 左半球损害左半球损害 左前皮质损害左前皮质损害 左前半球损害左前半球损害其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生额背外侧者更易发生PSDPSD PSDPSD的发生所致的大脑损害引起影响了的发生所致的大脑损害引起影响了NENE能和能和5-HT5-HT能的神经通路，导致抑郁，能的神经通路，导致抑郁，NENE和和5 5HTHT能神经元胞体位于脑干，其轴突通过能神经元胞体位于脑干，其
13、轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，脑血管病变丘脑及基底节到达额叶皮质，脑血管病变损害了纹状体损害了纹状体- -苍白球苍白球- -丘脑丘脑- -皮质回路，导皮质回路，导致抑郁致抑郁l.纹状体苍白球丘脑皮质回路大脑损害去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）之间平衡失调导 致 抑 郁PSDPSD与事件应激有关与事件应激有关 卒中后肢体瘫痪，造成患者心理应激能力卒中后肢体瘫痪，造成患者心理应激能力下降流行病学研究表明，下降流行病学研究表明，PSDPSD发生率最高发生率最高时是在发生在卒中后时是在发生在卒中后3 3月月-2 -2年的发生率较高，年的发生率较高，PSDPSD的死亡率是非的死亡率是非P
14、SDPSD的的3.43.4倍，倍，PSDPSD延迟神延迟神经功能缺损和认知功能的经功能缺损和认知功能的恢复。帕金森病症候帕金森病症候运动症状运动症状 非运动症状非运动症状 迟发的症状波动和异动迟发的症状波动和异动 轴位上的姿势改变在床上翻身困难步态缓慢，拖步 慌张步态小字症精细动作损害静息性震颤足趾扭转痉挛面具脸说话犹豫、语调低 平及构音障碍瞬目减少眼球调节障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎认知和精神认知和精神发生于疾病前的人格改变抑郁、焦虑非常逼真的梦断续的睡眠痴呆感觉感觉麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损自主神经自主神经直立性低血压胃肠运动受损膀胱功能障碍体
15、温调节障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功能障碍帕金森症候群帕金森症候群帕金森伴发抑郁（帕金森伴发抑郁（PDDPDD），发病率），发病率40%-50%40%-50%不少不少PDPD患者在出现运动障碍之前就已发生患者在出现运动障碍之前就已发生抑郁抑郁机制机制 -PD -PD黑质苍白球、纹状体细胞受损，影响黑黑质苍白球、纹状体细胞受损，影响黑质产生质产生DADA，也影响，也影响NENE、5-HT5-HT能及能及DADA能神经能神经元及其通路，使单胺类神经递质含量下降元及其通路，使单胺类神经递质含量下降 帕金森与抑郁帕金森与抑郁 有报道称有报道称PDPD伴抑郁病人（伴抑郁病人（PDDPDD）运
16、动迟）运动迟缓和较重的肌强直者，均较无抑郁症状者缓和较重的肌强直者，均较无抑郁症状者显著，而无抑郁症状的病人则更多地表现显著，而无抑郁症状的病人则更多地表现为震颤，说明肌强直与抑郁在发病机制上为震颤，说明肌强直与抑郁在发病机制上可能有更多的相同点可能有更多的相同点 PDPD患者的抑郁症状以情绪低落、焦虑为重，患者的抑郁症状以情绪低落、焦虑为重，其中约一半符合重性抑郁障碍的诊断，一其中约一半符合重性抑郁障碍的诊断，一半符合心境恶劣的诊断半符合心境恶劣的诊断 一些抗帕金森病的药物，如金刚烷胺、卡比一些抗帕金森病的药物，如金刚烷胺、卡比多巴、左旋多巴等可加重抑郁障碍多巴、左旋多巴等可加重抑郁障碍抑郁
17、所致认知功能下降抑郁所致认知功能下降发病快发病快对认知障碍叙述较多对认知障碍叙述较多显示强烈的痛苦感显示强烈的痛苦感远事和近事记忆丧失一致远事和近事记忆丧失一致注意力保持完好注意力保持完好典型回答：不知道典型回答：不知道对其他能力丧失加以夸张对其他能力丧失加以夸张 真性痴呆真性痴呆比较慢比较慢较少较少不大关心不大关心近事记忆丧失比远事近事记忆丧失比远事记忆丧失严重记忆丧失严重常受损常受损错误错误常于以隐匿常于以隐匿基本抗焦虑药基本抗焦虑药: : 苯二氮卓类药苯二氮卓类药 苯巴比妥类苯巴比妥类 丁螺环酮丁螺环酮 其他具有抗焦虑作用的药物其他具有抗焦虑作用的药物: : 一些三环类（一些三环类（TC
18、AsTCAs）, ,选择性选择性5-HT5-HT再摄再摄取抑制剂（取抑制剂（SSRISSRI） 受体拮抗剂（普罗奈尔等）受体拮抗剂（普罗奈尔等）TCAs TCAs 米帕明、氯米帕明、阿米替林等米帕明、氯米帕明、阿米替林等MAOIs MAOIs 吗氯贝胺吗氯贝胺 (MAOI(MAOI选择性回收抑制剂选择性回收抑制剂) )SSRIs SSRIs 百忧解、赛乐特百忧解、赛乐特 (5HT(5HT选择性回收抑制剂选择性回收抑制剂) )SARI SARI 曲唑酮、尼法唑酮曲唑酮、尼法唑酮 (5HT(5HT拮抗拮抗/ /回收抑制剂回收抑制剂) )NaSSA NaSSA 米安色林、米氮平米安色林、米氮平 (N
19、E,5HT(NE,5HT选择性拮抗剂选择性拮抗剂) )SNRI SNRI 万拉法星万拉法星 (NE,5HT(NE,5HT回收抑制剂回收抑制剂) )NDRI NDRI 布普品布普品 (NE,DA(NE,DA回收抑制剂回收抑制剂) ) 咪嗪类（以丙咪嗪、氯丙咪嗪为代表）咪嗪类（以丙咪嗪、氯丙咪嗪为代表） 替林类（以阿咪替林为代表）替林类（以阿咪替林为代表） 二苯并卓类（以多虑平为代表）二苯并卓类（以多虑平为代表）1. 1.自主神经系统自主神经系统2. 2.心血管系统心血管系统3. 3.神经精神症状神经精神症状4. 4.中毒中毒 为昏迷、癫痫发作和心律失常三联征为昏迷、癫痫发作和心律失常三联征SSR
20、ISSRI主要品种：主要品种： - - 氟西汀氟西汀 - - 帕罗西汀帕罗西汀( (赛乐特赛乐特) ) - - 舍曲林舍曲林 - - 氟伏草胺氟伏草胺 - - 喜酞普兰喜酞普兰心理治疗心理治疗- - 支持、解释性心理治疗支持、解释性心理治疗- - 认知认知行为治疗行为治疗药物治疗药物治疗其它治疗其它治疗- - 电休克电休克正确选用药物正确选用药物明确适应症明确适应症了解用药史了解用药史全面检查全面检查注意合并用药注意合并用药掌握具体药物的知识和经验掌握具体药物的知识和经验- 各种苯二氮卓类药物药理近似但有强弱之各种苯二氮卓类药物药理近似但有强弱之分分- - 抗焦虑抗焦虑- - 镇静催眠镇静催眠
21、- - 抗惊厥抗惊厥- - 中枢性骨骼肌松弛作用中枢性骨骼肌松弛作用- - 其他其他 - -神经系统神经系统- -呼吸循环系统呼吸循环系统- - 皮疹、性功能障碍、月经失调等皮疹、性功能障碍、月经失调等 - - 其他其他l个体化、老年人量减少个体化、老年人量减少l小量开始，尽可能使用最低有效剂量小量开始，尽可能使用最低有效剂量l尽可能单一用药尽可能单一用药l倡导全程逐渐减量倡导全程逐渐减量一般为一般为2 24 4个月，然后减量，服个月，然后减量，服2 23 3个个月后再减半，观察月后再减半，观察1 12 2个月可停服。个月可停服。黛力新黛力新 氟哌噻吨氟哌噻吨DA DA 起效起效 美利曲新美利
22、曲新5HT NE 5HT NE 抗抑郁、焦虑作用是其主要性能抗抑郁、焦虑作用是其主要性能适用于：适用于： 轻中度抑郁，焦虑，（脑血管疾病伴轻中度抑郁，焦虑，（脑血管疾病伴抑郁和焦虑障碍多为轻中度）抑郁和焦虑障碍多为轻中度）不适用于：不适用于： 严重抑郁症，惊恐障碍，强迫症严重抑郁症，惊恐障碍，强迫症黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S S氟哌噻吨氟哌噻吨(Flupentixol)(Flupentixol) 硫杂蒽类硫杂蒽类美利曲辛美
23、利曲辛(Melitracen)(Melitracen) 新型三环类抗抑郁剂新型三环类抗抑郁剂突触后膜突触后膜D1D1受体受体氟哌噻吨氟哌噻吨大剂量大剂量小剂量小剂量作用部位作用部位作用部位作用部位突触前膜突触前膜D2D2受体受体（自身调节受体）（自身调节受体）作用结果作用结果作用结果作用结果降低降低DADA能活性能活性促进促进DADA的合成和的合成和释放，增加突触释放，增加突触间隙间隙DADA含量含量美利曲辛美利曲辛抑制突触前膜对抑制突触前膜对NE和和5-HT的再摄取作用的再摄取作用增加突触间隙中的增加突触间隙中的单胺类递质含量单胺类递质含量抗抗焦焦虑虑抑抑郁郁作用部位作用部位作用结果作用结果
24、l起效快起效快l不良反应少不良反应少l安全性高安全性高l病人乐于接受病人乐于接受l突然停药也有停药反应突然停药也有停药反应黛力新同时提高突触间隙黛力新同时提高突触间隙DADA、NENE及及5- 5-HTHT的含量，抗焦虑抑郁；的含量，抗焦虑抑郁；氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的用时有更强的NENE再摄取抑制作用。再摄取抑制作用。美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用；产生的锥体外系症状副作用；氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。作用。据统计临床上据统计临床上5
25、0%50%的心理障碍患者可用黛力新的心理障碍患者可用黛力新治疗，其疗效达治疗，其疗效达70%70%以上。以上。作用迅速，耐受性好，作用迅速，耐受性好，副反应少，副反应少，价格相对低廉价格相对低廉治疗早期可减少治疗早期可减少SSRISSRI等药物所引起的激越。等药物所引起的激越。实用简单，非心身疾病专科医师应用较安全实用简单，非心身疾病专科医师应用较安全l抑郁和焦虑是最常见的情绪反应抑郁和焦虑是最常见的情绪反应l抑郁症、焦虑症的诊断：抑郁症、焦虑症的诊断：最好让精神、心理医生去下结论。最好让精神、心理医生去下结论。l其他医生可描述为：其他医生可描述为：抑郁、焦虑情绪抑郁、焦虑情绪抑郁、焦虑状态抑郁、焦虑状态抑郁、焦虑障碍抑郁、焦虑障碍2022-6-2256
