1、胸部检查胸部检查四川大学华西临床医学院呼吸内科四川大学华西临床医学院呼吸内科樊莉莉樊莉莉 体表标志体表标志 胸骨角胸骨角 SternalSternal angle anglelouislouis angle angle 1. 1.气管分叉气管分叉 2. 2.主动脉弓和第四胸椎主动脉弓和第四胸椎 的水平的水平 3. 3.与第二肋软骨相接与第二肋软骨相接 4. 4.计算肋骨的重要标志计算肋骨的重要标志 腹上角腹上角costal anglecostal angle 1. 1.成人为直角成人为直角 70-110 70-110 2. 2.矮胖矮胖- -钝角钝角 3. 3.瘦高瘦高- -锐角锐角 4. 4
2、.横膈的穹隆部横膈的穹隆部 肩胛下角肩胛下角 1. 1.平第七肋骨水平平第七肋骨水平 或第八肋间歇水平或第八肋间歇水平 2. 2.或相当于第八胸或相当于第八胸 椎水平椎水平 3. 3.作为后肋骨计算作为后肋骨计算标志标志第七颈椎棘突第七颈椎棘突计计算算胸胸椎椎的的标标志志问诊问诊( Interview)( Interview)男性男性,68,68岁岁, ,因反复咳嗽、因反复咳嗽、气短气短1010余年再发余年再发3 3天入院天入院. .近近3 3天因受凉感冒后出现天因受凉感冒后出现咳痰加重，气促、心悸咳痰加重，气促、心悸明显。查体明显。查体: :急性病容急性病容, ,呼吸急促呼吸急促, ,大汗淋
3、漓，端大汗淋漓，端坐位坐位, ,张口呼吸张口呼吸, ,口唇紫口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮绀，双肺闻及广泛的哮鸣音鸣音, ,心率心率152152次次/ /分分, ,未未闻及杂音。闻及杂音。病案病案男性男性,68,68岁岁, ,因反复咳嗽、气短因反复咳嗽、气短1010余年再发余年再发3 3天入天入院院. .近近3 3天因受凉感冒后出现咳痰加重，吐黄天因受凉感冒后出现咳痰加重，吐黄色脓痰，气促、心悸明显入院，入院后经抗色脓痰，气促、心悸明显入院，入院后经抗感染、氨茶碱、激素等治疗，病员气促、心感染、氨茶碱、激素等治疗，病员气促、心悸稍好转，但夜间不能平卧，端坐呼吸，伴悸稍好转，但夜间不能平卧，端坐呼吸
4、，伴痰中带血。查体痰中带血。查体: :急性病容急性病容, ,呼吸急促呼吸急促, ,端坐位端坐位, ,张口呼吸张口呼吸, ,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音, ,心率心率152152次次/ /分分, ,未闻及杂音。未闻及杂音。类型类型 时像时像 特点特点 病因病因肺性呼吸困难临床分类肺性呼吸困难临床分类 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 呈三凹征呈三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 BSBS异常异常 换气功能障
5、碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音三凹征三凹征胸骨上窝胸骨上窝锁锁 骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，
6、胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰问诊要点问诊要点 咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状伴随症状 咯血量的估计咯血量的估计 小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在50ml50ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在50-100ml50-100ml 大量咯血：大量咯血：100ml100ml为大咯血为大咯血 咯血的颜色咯血的颜色 1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺
7、脓肿肺脓肿 2.2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 4.4.砖红色胶冻样血痰：砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6.6.脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌咯血的颜色咯血的颜色 问诊要点问诊要点 咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状伴随症状 咯血问诊要点咯血问诊要点 咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳
8、痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状伴随症状 视诊视诊(Inspection)(Inspection) 胸廓形状胸廓形状(Shape of the chest wall)(Shape of the chest wall) 紫绀紫绀(Cyanosis )(Cyanosis ) 呼吸频率呼吸频率(Respiratory rate)(Respiratory rate) 呼吸节律呼吸节律(Pattern (rhythm) of respiratory)(Pattern (rhythm) of respiratory) 呼吸运动呼吸运动(breathing movement)(brea
9、thing movement)视诊内容视诊内容 正常胸廓正常胸廓(Normal Shape)(Normal Shape) Not absolutely symmetricAnteroposterior diameter is less than transverse diameter Ratio is 1:1.5扁平胸扁平胸(Flat chest)(Flat chest) 胸廓前后径明显胸廓前后径明显 小于左右径小于左右径 瘦长体型者瘦长体型者桶状胸桶状胸(Barrel Chest)(Barrel Chest) 胸廓前后径加大胸廓前后径加大 与左右径比为与左右径比为1:11:1 肋骨平行走行肋
10、骨平行走行 肋间隙增宽肋间隙增宽 COPDCOPD脊柱侧弯脊柱侧弯(Lateral (Lateral curvature of curvature of spine)spine)异常前后异常前后 径径Abnormal Abnormal AP diameterAP diameter脊柱后凸脊柱后凸 Spine Spine posteriorlyposteriorly deviatedeviate驼背驼背( (KyphosisKyphosis ) ) 鸡胸鸡胸(Pigeon chest)(Pigeon chest) 胸廓前后径略大胸廓前后径略大 于左右径于左右径 上下径较短上下径较短 胸骨下端前突
11、胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷胸廓前侧壁凹陷漏斗胸漏斗胸(Funnel chest)(Funnel chest)胸骨剑突下胸骨剑突下明显凹陷明显凹陷KussmaulKussmaul呼吸呼吸深大费力呼吸，严重代酸，如尿毒症、深大费力呼吸，严重代酸，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1.1. 特点：呼吸运动呈波特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现与呼吸暂停交替出现2.2. 浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停停3.3. 呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低4.4. 常见：中枢系统疾病常见：中枢系统疾病, , 某些中毒某些中毒 潮式呼吸：陈施式呼吸（潮式呼吸：陈施式
12、呼吸（CheyneCheyne-stokes)-stokes)特点：特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等每次深度相等机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低常见：常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸（间停呼吸（BiotsBiots）呼吸）呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸叹息样呼吸触触 诊诊1.1.气管位置气管位置2.2.胸廓扩张度胸廓扩张度3.3
13、.语颤语颤4.4.胸膜摩擦感胸膜摩擦感 触诊内容触诊内容前胸廓扩张度前胸廓扩张度(Thoracic expansion)(Thoracic expansion)1. 两手置胸廓下份前侧胸壁两手置胸廓下份前侧胸壁2. 拇指指向剑突拇指指向剑突后胸廓扩张度后胸廓扩张度1.1. 两手置背部两手置背部 约第十肋水平约第十肋水平2.2. 拇指与中线平行拇指与中线平行语颤语颤( (TactleTactle fremitusfremitus) )方法：方法：1. 手掌腹侧手掌腹侧2. 手掌尺侧手掌尺侧机制：机制：声带振动产生声波声带振动产生声波气管气管 支气管支气管肺泡肺泡胸壁胸壁正常：正常：成成 儿，瘦儿
14、，瘦 胖胖 右上右上 左上，右胸下左上，右胸下 上上语语 颤颤语颤语颤：1.1.肺实变肺实变 如大叶肺炎。如大叶肺炎。 2.2.肺内潜在大空洞肺内潜在大空洞 如肺结核、肺脓肿。如肺结核、肺脓肿。语颤语颤：1.1.肺不张肺不张 2.2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: : 肺气肿，哮喘肺气肿，哮喘 3.3.胸膜增厚、粘连胸膜增厚、粘连 4.4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化语颤的病理变化叩叩 诊诊 叩诊叩诊 1.1.叩诊音叩诊音2.2.肺界肺界3.3.肺底活动度肺底活动度 直接叩诊：直接叩诊：拳头拳头 指掌、手指并拢以指
15、尖指掌、手指并拢以指尖叩诊手法叩诊手法 间接叩诊间接叩诊 1. 叩诊板：中指第一、叩诊板：中指第一、二指关节二指关节2. 叩诊锤：中指指端叩诊锤：中指指端 清音清音 浊音浊音 实音实音 过清音过清音 鼓音鼓音叩诊音分类叩诊音分类清音清音（ResonanceResonance）：）：Lung Lung 实音（实音（FlatFlat）: : Muscles and Bones Muscles and Bones浊音（浊音（DullDull）: over : over Heart and Liver Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）: : over Sto
16、mach over Stomach 正常叩诊音分布正常叩诊音分布- -前胸前胸清音（清音（ResonanceResonance）: : LungLung实音（实音（FlatFlat）: :SpinousSpinous Process and Process and ScapulaScapula正常叩诊音分布正常叩诊音分布- -背部背部肺底活动度肺底活动度测量记号之间的距离测量记号之间的距离正常值：正常值：6-86-8(3-5)cm(3-5)cm肺底活动度肺底活动度听听 诊诊1.1.呼吸音呼吸音2.2.啰音啰音3.3.语音共振语音共振4.4.胸膜摩擦音胸膜摩擦音 听诊内容听诊内容1. 支气管呼吸
17、音支气管呼吸音2. 肺泡呼吸音肺泡呼吸音3. 支气管肺泡呼支气管肺泡呼吸音吸音正常呼吸音正常呼吸音Bronchial over tracheaBronchovesicular Over main bronchiVesicular over lesser bronchi,bronchioles and lobesAnterior 正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布Bronchial： over tracheaBronchovesicular Over main bronchiVesicular： over lesser bronchi, bronchioles and lobesPosterior
18、 正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布1.1. 细支气管及肺泡产生的细支气管及肺泡产生的2.2. 柔和吹风样的柔和吹风样的Fu-FuFu-Fu声声3.3. 吸气时音响较强，音调较高，时相较长吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短呼气时音调较低，音响较弱，时相较短肺泡呼吸音肺泡呼吸音产生机制及原因：产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢进入肺泡的空气流量减少或流速减慢1.1. 肺泡呼吸音传导障碍肺泡呼吸音传导障碍2.2. 影响胸廓或肺的扩张影响胸廓或肺的扩张3.3. 通气动力不足通气动力不足4.4. 通气阻力增加通气阻力增加 肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音
19、减弱或消失 1. 机体需氧量增加如运动后、发热、新陈机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时代谢亢进时2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等3. 酸中毒酸中毒肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 胸水胸水 气胸气胸一侧肺泡呼吸音减弱或消失一侧肺泡呼吸音减弱或消失1.1. 吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。而产生的声音。 “ “哈！哈！”2.2. 呼气音调高，响些，比吸气相长。呼气音调高，响些，比吸气相长。 3.3. 正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部部S6
20、S6、S7S7及及T1T1、T2T2附近。附近。4.4. 病理性：病理性：肺组织实变肺组织实变压迫性肺不张压迫性肺不张肺内大空腔肺内大空腔支气管呼吸音支气管呼吸音 呼气相与吸气相时间相等，音调相同呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区正常人：胸骨角，肩胛间区T3T3、T4T4水平水平 肺尖部肺尖部 病理：病理：1.1. 肺组织实变区域较小且与正常肺组织肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时参杂并存时2.2. 深部实变区被正常肺组织遮盖时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期支气管肺泡呼吸音（混合性）支气管
21、肺泡呼吸音（混合性） 1.1.定义定义: :呼吸音以外的呼吸音以外的附加音附加音2.2.分类分类: :干啰音干啰音( (RhonchiRhonchi) )湿啰音湿啰音(Crackles, (Crackles, RaleRale) )啰音啰音 机制机制: : 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞干啰音干啰音( (哮鸣音哮鸣音) ) 1.1.持续时间较长持续时间较长2.2.带乐音的呼吸附加音，音调较高带乐音的呼吸附加音，音调较高3.3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显4.4.部位不固定，易变性部位不固定，易变性干干啰音特点啰音
22、特点 哨笛音哨笛音(Wheeze) (Wheeze) 鼾音鼾音(Sonorous)(Sonorous) 音调音调 高高 低低性质性质 乐音性乐音性 鼾声鼾声部位部位 较小的支气管较小的支气管 气管或主支气管气管或主支气管 或细支气管或细支气管干啰音的分类干啰音的分类双侧性双侧性: :1.1. 慢性支气管炎慢性支气管炎2.2. 支气管哮喘支气管哮喘3.3. 心源性哮喘心源性哮喘 局限性局限性: :1.1. 支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2. 肿瘤肿瘤 临床意义临床意义机制：机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音时形成的水泡破
23、裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音裂音湿罗音湿罗音1.1. 断续而短暂，一次即连续多个出现断续而短暂，一次即连续多个出现 2.2. 吸气时或吸气终末时较为明显吸气时或吸气终末时较为明显 3.3. 部位比较固定和局限部位比较固定和局限 4.4. 大中小水泡音可同时存在大中小水泡音可同时存在 5.5. 咳嗽或排痰后可减轻或消失咳嗽或排痰后可减轻或消失 湿湿啰音啰音的特点的特点按支气管口径的大小和腔内渗出物按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为的多少分为: :1.1. 捻发
24、音捻发音1.1. 细湿啰音细湿啰音1.1. 中湿啰音中湿啰音1.1. 粗湿啰音粗湿啰音湿湿啰啰音的分类音的分类分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分大大 水水 泡泡 音音 气气 管管 主主 支支 气气 管管 空空 洞洞 多多 吸吸 气气 早早 期期 昏昏 迷迷 临临 死死 的的 患患 者者 支支 扩扩 、 肺肺 水水 肿肿 中中 水水 泡泡 音音 中中 等等 大大 小小 支支 气气 管管 多多 吸吸 气气 中中 期期 肺肺 炎炎 支支 气气 管管 炎炎 小小 水水 泡泡 音音 细细 小小 支支 气气 管管 多多 吸吸 气气 后后 期期 肺肺 炎炎 支支
25、 气气 管管 炎炎 Velcro （ 撕撕 裂裂 音音 ） 象象 撕撕 扯扯 尼尼 龙龙布布 的的 声声 音音 特特 发发 性性 肺肺 间间 质质 纤纤维维 化化 体体 征征 中中 最最 有有诊诊 断断 意意 义义 捻捻 发发 音音 * 细细 支支 气气 管管 肺肺 泡泡 壁壁 多多 吸吸 气气 终终 末末 肺肺 淤淤 血血 、 肺肺 泡泡 炎炎 产生于气管，主支气管或空洞部位，产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者患者, ,心力衰竭、肺水肿、支扩等心力衰竭、肺水肿、支扩等大水泡音大水泡音发生于中等大小的支气管，多见于发生于中等
26、大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎吸气的中期，见于肺炎、支气管炎中水泡音中水泡音 发生在细小支气管中，多在吸气发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎后期出现，见于肺炎、支气管炎小水泡音小水泡音1.1. 极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音手指捻发的声音2.2. 特征特征: : 音调高音调高 ，大小一致，深吸气末听及，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失咳嗽后不消失3.3. 生理性：老年人，长期卧床的病人生理性：老年人，长期卧床的病人4.4. 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎捻发音捻发音 细支气管和肺泡壁因分泌物存在细支气管和肺泡壁因分泌物存在而而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音重新充气而产生的声音捻发音的机制捻发音的机制
