1、山东省立医院山东省立医院山东省立医院山东省立医院王春亭王春亭山东省立医院山东省立医院感染性疾病是感染性疾病是ICU的首位死因的首位死因严重感染是目前危重病患者死亡的主要严重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高达原因，病死率高达40%40%抗生素治疗包括两个阶段，即早期的经抗生素治疗包括两个阶段，即早期的经验性治疗和后期的目标性治疗验性治疗和后期的目标性治疗早期适当的经验性抗生素治疗能够明显早期适当的经验性抗生素治疗能够明显降低严重感染患者的病死率降低严重感染患者的病死率 山东省立医院山东省立医院早期经验性治疗早期经验性治疗最困难的治疗：用最困难的治疗：用/不用，单用不用，单用/联用，联
2、用， 足量足量/减量，长程减量，长程/短程短程个人经验不能代替科学依据个人经验不能代替科学依据根据多中心大样本随机对照研究的循证医根据多中心大样本随机对照研究的循证医学证据学证据分析分析具体病情，结合当地病原菌流行分布具体病情，结合当地病原菌流行分布山东省立医院山东省立医院2008年严重脓毒症与年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南脓毒性休克治疗国际指南 诊断严重脓毒症或脓毒性休克：诊断严重脓毒症或脓毒性休克： 1h内静脉应用抗生素内静脉应用抗生素 一旦确定病原菌：一旦确定病原菌： 选择针对病原菌的靶向治疗选择针对病原菌的靶向治疗 山东省立医院山东省立医院HAP/VAP 经验性抗生素治疗经验性抗
3、生素治疗山东省立医院山东省立医院早发早发HAP/VAP经验性治疗经验性治疗早发：入院不超过早发：入院不超过5 5天（排除由其它医疗天（排除由其它医疗机构转入的患者）机构转入的患者）无产生无产生MDRMDR高危因素高危因素山东省立医院山东省立医院迟发迟发HAP/VAP经验性治疗经验性治疗晚发：入院超过晚发：入院超过4 4天天有产生有产生MDRMDR的高危因素的高危因素山东省立医院山东省立医院经验性广谱抗生素联合应用经验性广谱抗生素联合应用 -有利因素有利因素药物协同作用，加速病原菌清除，提高药物协同作用，加速病原菌清除，提高初始治疗成功率初始治疗成功率增加药物抗菌谱，可覆盖非典型致病菌增加药物抗
4、菌谱，可覆盖非典型致病菌 喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎作用和免疫调节作用作用和免疫调节作用 减少耐药菌株产生减少耐药菌株产生 山东省立医院山东省立医院重症感染广谱抗生素联合应用重症感染广谱抗生素联合应用-不利因素不利因素增加药物毒副作用增加药物毒副作用过度应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株过度应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株产生和发生真菌感染的危险因素产生和发生真菌感染的危险因素增加二重感染和死亡率增加二重感染和死亡率 提高费用提高费用山东省立医院山东省立医院VAP经验性经验性治疗联合治疗联合 VS 单一单一VAPVAP经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗的
5、4141项项RCTRCT研究研究主要评价指标：全因死亡率主要评价指标：全因死亡率次要评价指标：治疗失败率次要评价指标：治疗失败率山东省立医院山东省立医院RCT研究研究中的药物选择中的药物选择Combination Therapy Monotherapy Brown 1984Kljucar 1987Cometta 1994Sieger 1997Manhold 1998Alvare-Lerma 2001Heyland 2005Damas 2006 carbenicillin/tobramycinceftazidime/tobramycinimipenem/netilmicinceftazidime
6、/tobramycinceftazidime/gentamicinceftazidime/amikacinmeropenem/ciprofloxacin cefepime/amikacin or cefepime/levofloxacin MoxalactamCeftazidime Imipenem MeropenemCiprofloxacinMeropenem Meropenem.Cefepime 山东省立医院山东省立医院VAP治疗全因死亡率比较治疗全因死亡率比较联合联合vsvs单一无显著差别单一无显著差别Mortality in pooled trials comparing monoth
7、erapy to combination therapy. 山东省立医院山东省立医院 VAP治疗失败率比较治疗失败率比较 联合联合vsvs单一无显著差别单一无显著差别Treatment failure in pooled trials comparing monotherapy with combination therapy.山东省立医院山东省立医院研究局限性研究局限性早发早发VAPVAP和晚发和晚发VAPVAP的病原菌分布不同，的病原菌分布不同，影响结果分析影响结果分析药物联合多局限于药物联合多局限于-内酰胺类联合氨基内酰胺类联合氨基糖甙类糖甙类没有根据疾病的严重程度进行亚组分析没有根据疾
8、病的严重程度进行亚组分析山东省立医院山东省立医院Combination antibiotic therapy improves survival in patients with CAP and shock多中心，前瞻观察性队列研究多中心，前瞻观察性队列研究西班牙西班牙33个个ICU中心中心529例例CAP成年患者成年患者观察单药或两种抗生素联合治疗对患者观察单药或两种抗生素联合治疗对患者预后的影响预后的影响山东省立医院山东省立医院CAP患者经验性治疗方案患者经验性治疗方案山东省立医院山东省立医院联合治疗并未改善联合治疗并未改善CAPCAP无休克无休克患者预后患者预后Fig 1.CAP无休克患
9、者无休克患者60d60d生存曲线生存曲线山东省立医院山东省立医院联合治疗提高联合治疗提高CAPCAP合并休克患者合并休克患者生存率生存率Fig 2. CAP合并休克患者合并休克患者60d60d生存曲线生存曲线山东省立医院山东省立医院CAP合并休克患者合并休克患者 广谱联合广谱联合vs单一单一Combination TherapyMonotherapy RRCombination TherapyVs Monotherapyp-lactam/macrolide -lactam/fluoroquinolone -lactam-lactam1.73 95%CI (1.08 2.76)1.7795%CI
10、 ( 1.013.15)0.020.05山东省立医院山东省立医院严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克 联合优于单药联合优于单药严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗的严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗的随机或观察性研究随机或观察性研究共共50项研究纳入项研究纳入山东省立医院山东省立医院联合治疗降低严重感染患者联合治疗降低严重感染患者死亡率死亡率Favours monotherapyFavours combination山东省立医院山东省立医院联合治疗使重症患者受益联合治疗使重症患者受益Favours combinationFavours monotherapy ORPI215%15-25%25
11、%1.531.050.540.0030.76570.00018.2%30.7%0%山东省立医院山东省立医院结论结论抗生素联合治疗对于抗生素联合治疗对于脓毒性休克或预期脓毒性休克或预期死亡率高于死亡率高于25%25%的患者有益的患者有益低危患者（死亡率低于低危患者（死亡率低于15%15%）联合治疗可）联合治疗可能增加病死率能增加病死率山东省立医院山东省立医院结论结论发生发生脓毒性休克脓毒性休克可能是提示患者从联合可能是提示患者从联合治疗中获益的简单预测方法治疗中获益的简单预测方法疾病严重程度评分系统可用于预测患者疾病严重程度评分系统可用于预测患者死亡率，从而发现可能从联合治疗获益死亡率，从而发现
12、可能从联合治疗获益的重症患者的重症患者山东省立医院山东省立医院研究局限性研究局限性随机对照研究较少随机对照研究较少 大多为观察性研究，抗感染治疗缺乏标大多为观察性研究，抗感染治疗缺乏标准疗程，治疗中许多混杂因素没有去除准疗程，治疗中许多混杂因素没有去除大多数研究没有根据疾病的严重程度进大多数研究没有根据疾病的严重程度进行亚组分析行亚组分析；山东省立医院山东省立医院重症感染经验性抗生素治疗重症感染经验性抗生素治疗重症感染：选择经验性广谱联合抗生素治重症感染：选择经验性广谱联合抗生素治疗至少维持疗至少维持48h48h或直至得到可靠的诊断性或直至得到可靠的诊断性实验结论实验结论广谱联合抗生素：广谱联
13、合抗生素：- -内酰胺类联合大环内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类内酯类或喹诺酮类可能优于其它药物联合可能优于其它药物联合山东省立医院山东省立医院提高早期经验性治疗准确性提高早期经验性治疗准确性强调强调早期早期应用应用建立院内或科室的抗感染治疗方案建立院内或科室的抗感染治疗方案根据根据当地病原菌流行病学调查当地病原菌流行病学调查选择初始选择初始抗生素，充分覆盖抗生素，充分覆盖山东省立医院山东省立医院目标性治疗目标性治疗 加强病原菌检测加强病原菌检测 一旦获得可靠的病原学结果，根据临床一旦获得可靠的病原学结果，根据临床反应反应适时换用窄谱抗生素，适时换用窄谱抗生素，联合治疗联合治疗调调整整为单药的靶向治疗，减少耐药为单药的靶向治疗，减少耐药 山东省立医院山东省立医院重视抗生素之外的联合治疗重视抗生素之外的联合治疗 充分液体复苏充分液体复苏 警惕肾上腺皮质功能不全警惕肾上腺皮质功能不全 （低血压，液体复苏无效）（低血压，液体复苏无效） 机械通气（机械通气（ARDSARDS，严重低氧血症），严重低氧血症）山东省立医院山东省立医院听到中国自己的声音听到中国自己的声音Thanks for your Attention!
