病例分析答题技巧课件.ppt

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1、 病例分析答题技巧殷俊才一、举例试题编号:试题编号:001 l病例摘要 男性,30岁,腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。l既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。l查体:T37.6,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下

2、腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常l辅助检查:急查血WBC11109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。一、诊断及诊断依据(8分)l(一)诊断 l胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)l(二)诊断依据 l1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征l2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断(5分)1.胆囊炎,胆囊结石急性发作2.急性胰腺3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎三、进一步检查(4分) 1.立位腹部平片2.B 超检查3.重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则(3分)l1.禁食,胃肠减压,作好术前准备l2.开腹手术:穿孔修补术

3、试题编号:试题编号:002l病例摘要男性,25岁,腹痛2天急诊入院。l患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体:l急性病容,神智清楚,血100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。l辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。一、诊断及诊断依据(8分)l(一

4、)诊断 急性肠梗阻(粘连性)l(二)诊断依据 l1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进l2.腹胀,呕吐;停止排便与排气l3.有腹部手术史 l4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断(5分)l1. 急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻l2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等l3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查(4分)l1.尿常规及沉渣镜检l2.B 超 1分l3.血酸碱度及电解质系四、治疗原则(3分)l1.禁食,胃肠减压,抗生素l2.输液,纠正脱水及酸中毒l3.手术治疗试题编号:试题编号:003 l 病例摘要男,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月l 3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后

5、出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日查体: l 发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。l 腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。l 化验:血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-

6、4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常750)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。一、诊断及诊断依据(8分)l (一)诊断 l 1.右输尿管结石(尿酸结石)l 2.右肾积水,肾功能轻度受损l (二)诊断依据 l 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

7、 l 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 l 3. B超及IVP所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张 l 4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0。 二、鉴别诊断(5 分) l1.输尿管肿瘤l2.阑尾炎l3.尿路感染 三、进一步检查(4 分) l1.CT检查l2.输尿管镜检查四、治疗原则(3分) l1.碎石治疗或输尿管切开取石l2.术后积极采取预防结石复发的措施试题编号:试题编号:004 l病例摘要 男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载l查体:Bp 80/50mmHg,脉搏148次/分,R40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而

8、加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。 皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。一、诊断及诊断依据(8分) l(一)诊断 l1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折l(二)诊断依据 l1. 外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)l2. 2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性

9、压痛明显)l3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)l二、鉴别诊断(5分)l1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)l2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等l3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)l4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)三、进一步检查(4分)1.立即胸穿,闭式引流 2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测,血气分析等 l四、治疗原则(3分)l1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O2l2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查l3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓试题编号:试题

10、编号:005病例摘要:男性,57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时,全腹胀痛伴口渴,心悸,头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转。1小时前觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,口渴、烦燥。查体:T 37,P 110次/分,BP 92/60mmHg。 神清,面色苍白,心肺(-)左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(),肠鸣音可闻,弱。辅助检查:H b 8 0 g / L , W B C 9 0 1 0 9 / L 。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴

11、别诊断;进一步检查与治疗原则写在纸上。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)1.脾破裂,腹腔内出血(2分)2.左胸肋骨骨折(2分)(二)诊断依据(4分)1.临床表现:左季肋部外伤史,胸片证实肋骨骨折(2分)2.体格检查:全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,伴有失血症状,腹腔内出血体征,移动性浊音()(2分)二、鉴别诊断(5分)1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤(2分)2.其他腹腔脏器损伤:肝、肾、小肠(2分)3.血胸(1分)三、进一步检查(4分)1.腹部B超及X线平片(2分)2.胸片(1分)3.腹腔穿刺(1分)四、治疗原则(3分)1.严密观察病情,防止休克,必要时输血

12、(1分)2.开腹探查:脾切除(1分)3.条件许可可缝合裂口或脾部分切除术(1分)试题编号:试题编号:006 病例摘要:女性,20岁,腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前,出现下腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,自服黄连素和吗叮啉,未见好转,腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温38.5)及腹泻数次,为稀便,无脓血便,来我院急诊,查便常规阴性,查血象WBC 18109/L,急收入院。既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。查体:T38.7,P 120次/分,BP 110/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大, 眼

13、睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,腹平,肝脾未及。无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张及反跳痛,肠鸣音亢进:1015次/分。辅助检查:Hb 162g/L,WBC 25109/L,中性分叶85,杆状9%,尿常规(-),粪便常规:稀水样便,WBC:35/高倍,RBC:02/高倍,肝功能正常。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断: (4分)急性阑尾炎(化脓性)(二)诊断依据(4分)1.典型临床表现:转移性右下腹痛(1.5分)2.体征:右下腹固定压痛(1.5分)3.实验室检查:发热,白细胞增高

14、(1分)二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎、菌痢(3分)2.尿路结石感染(2分)三、进一步检查(4分) 1.腹部B超(2分)2.复查粪便常规,血常规(2分)四、治疗原则(3分)1.阑尾切除术(1.5分)2.抗感染治疗(1.5分)二、答题技巧二、答题技巧(一)诊断l1、要抓住病例中的主要阳性资料。其中包括现病史、症状、体征和辅助检查的内容l2、诊断要全,切忌答出一个主要的疾病诊断忽略了其他必要的疾病诊断l3、实在没有把握的诊断,可以写出,在后面加上(?)l4、诊断要分病因诊断、病理诊断、及功能诊断。如:风湿性心脏病二狭心功能三级(二)诊断依据l1、要全面有诊断意义的全部要写出来l2、要有层次,

15、一般分诱因、症状、体征、辅助检查(要分开写)l3、避免过于“扼要”。尽量不要用内出血面容、休克体征、腹膜刺激征等l4、如确实不知道,可将所提供的病例,每一个句号写一点,删除一些没有用的字。(三)鉴别诊断l考试不要求答具体的鉴别要点l避免为了全面将一些根本不存在鉴别意义的疾病也罗列出来(四)进一步检查l1、对明确诊断有意义的检查l2、对严密观察病情、掌握病情有意义的检查常用的检查方法有以下几类l1、定位检查(就是确定病灶的部位)如:l影象学检查:BUS、X线、CT、MRI、钼靶等l腔镜检查(既可以定位,也可以定性)胃镜、肠镜、支气管镜、膀胱镜、输尿管镜、腹腔镜、胸腔镜、关节镜、宫腔镜等。2、定性检查(确定该病灶是良性还是恶性)l体液的脱落细胞检查l病理检查(穿刺、活检)l化验检查(AFPCA119CA125等肿瘤标记物的检查)3、各重要脏器的功能检查如:l肝功能l肾功能l肺功能lECG(EKG)l血气分析l电解质检查等4、常规检查l血常规l大便常规l小便常规l腹水常规lCSF常规等(五)治疗原则l要从临床实际出发,全面考虑l治疗原则不能十分详细。如详细到用什么药、怎么用、多大剂量、如何用法等l治疗原则也不能过于简单。如不可回答对症治疗、消炎治疗、强心、保肝治疗等

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