1、病因和危险因素的循证医学实践病因和危险因素的循证医学实践赵英政赵英政公共卫生学院公共卫生学院按研究问题的不同将按研究问题的不同将证据证据分类分类l病因性临床研究证据病因性临床研究证据 l诊断性临床研究证据诊断性临床研究证据 l治疗性临床研究证据治疗性临床研究证据 l预后性临床研究证据预后性临床研究证据 病因性研究基本概念l病病 因因：l病因学病因学：指研究疾病病因的科学：指研究疾病病因的科学（暴露因素）（暴露因素） 在群体中，由于某种因素或多种因素的存在，使某种疾在群体中，由于某种因素或多种因素的存在，使某种疾病的发病概率增高，一旦消除此因素，则该病的发病概病的发病概率增高，一旦消除此因素，则
2、该病的发病概率下降，这些与发病有关的因素，均可称为疾病的病因率下降，这些与发病有关的因素，均可称为疾病的病因 病因学病因学研究早期研究早期病因假设病因假设危险因素危险因素指引起人体发生疾病的原因指引起人体发生疾病的原因证明确有因果关系证明确有因果关系 病因病因不确定不确定, ,不同程度的因果关系不同程度的因果关系病因病因l不良反应的研究实质上也是病因学研究不良反应的研究实质上也是病因学研究2 2、 循证医学实践的五步曲循证医学实践的五步曲1 1、确定拟弄清的问题、确定拟弄清的问题l人群人群/ /病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标2 2、全面查找证据、全面查找证据l检索策略检
3、索策略l电子检索电子检索 l手工检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适应性适应性4 4、做出临床决策、做出临床决策l危险明确且巨大：立即脱离危险明确且巨大：立即脱离 l证据有限但有好的备用：使用备用方案证据有限但有好的备用：使用备用方案l尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育终身教育某一某一6464岁女性，以岁女性，以“无痛性肉眼血尿无痛性肉眼血尿1 1周周”为主诉入院。为主
4、诉入院。患者吸烟患者吸烟2020年有年有1010年高血压病史，长期服用钙通道阻滞年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。入院后经剂控制血压。入院后经B B超、腹腔镜等检查，发现膀胱左超、腹腔镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区有侧壁、三角区有3 3枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。在积枚乳头状新生物，怀疑膀胱肿瘤。在积极术前准备后，于入院后极术前准备后，于入院后3 3天行经尿道膀胱肿瘤电切术，天行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。出院前患者问：她术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。出院前患者问：她的吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关的吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有
5、关? ?术后是术后是否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压药物否必须戒烟并改用其他类型的抗高血压药物? ?绝经期妇女绝经期妇女PIC不吸烟不吸烟增加膀胱移行细胞癌的危险增加膀胱移行细胞癌的危险 OIC一、提出问题长期吸烟与不吸烟相比是否会增加绝经期妇女长期吸烟与不吸烟相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险膀胱移行细胞癌的危险 问题问题1 1、问题问题2 2、长期服用钙通道阻滞剂与服用其他类型的抗高长期服用钙通道阻滞剂与服用其他类型的抗高血压药物相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行血压药物相比是否会增加绝经期妇女膀胱移行细胞癌的危险细胞癌的危险 UpToDataClinical EvidenceA
6、CP Journal ClubCochrane LibraryPubMed（CBM,CNKI,VIP et al）二、检索相关的最佳临床研究证据二、检索相关的最佳临床研究证据 数据库：数据库： 首选二次数据库首选二次数据库 该研究于该研究于19861986年纳入年纳入37,45937,459名名55556969岁妇女，随访至岁妇女，随访至19981998年，共年，共1111年年(437,516(437,516人年人年) )。吸烟人群发生。吸烟人群发生6969例膀胱例膀胱癌癌(143,232(143,232人年人年) )；不吸烟人群发生；不吸烟人群发生4242例膀胱癌（例膀胱癌（293293，2
7、84284人年人年) )。吸烟的相对危险度为。吸烟的相对危险度为5.49(5.49(现在吸烟的现在吸烟的) )和和2.10(2.10(既往吸烟的既往吸烟的) )。 Tripathi A, Folsom AR, Anderson K E. Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women.Cancer，200295：23162323 1 1、研究吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系、研究吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系 相对危险度相对危险度 ( (relative risk, RR) )1 1、定义、定义 暴露组的发病率暴露
8、组的发病率p p1 1与非暴露组与非暴露组p p0 0的发病率之比，的发病率之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 组别发病未发病例数试验组a(r1)bn1对照组c(r2)dn2试验组的发生率（试验组的发生率（CERCER） p1=a/(a+b)= r1/ n1 对照组的发生率（对照组的发生率（EEREER） p0=c/(c+d)= r0/ n0 RR =EER/CER = p1/ p0l若若p p1 1和和p p0 0是死亡率、病死率、患病率等不利指标是死亡
9、率、病死率、患病率等不利指标RR1RR1表示暴露因素对疾病有影响表示暴露因素对疾病有影响RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有害因素时，表示暴露因素是疾病的有害因素RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有益因素时，表示暴露因素是疾病的有益因素 RRRR1 1时，表示暴露因素与疾病无关时，表示暴露因素与疾病无关 l若若p p1 1和和p p0 0是有效率、治愈率等有利指标是有效率、治愈率等有利指标RR1RR1表示暴露因素对疾病有影响表示暴露因素对疾病有影响RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有益因素时，表示暴露因素是疾病的有益因素RRRR1 1时，表示暴露因素是疾病的有害因素时，表示暴露因素
10、是疾病的有害因素 RRRR1 1时，表示暴露因素与疾病无关时，表示暴露因素与疾病无关 该研究收集了美国该研究收集了美国3 3个地区个地区7171岁以上未患癌症的老年岁以上未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访组。随访3.73.7年，在服用钙通道阻滞剂的年，在服用钙通道阻滞剂的451451例患者例患者(1549(1549人年人年) )中，发生中，发生4747例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为组的癌症发病率分别为3.033.03和和2.172.17，相对危险度为，相
11、对危险度为1.41.4。但在同期的杂志，还列出了编者校、读者来。但在同期的杂志，还列出了编者校、读者来信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。 2 2、钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究、钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究Pahor M,Guralnik JM, Ferrucci L et al. Calcium-Pahor M,Guralnik JM, Ferrucci L et al. Calcium-channel blockade and inci
12、dence of cancer in aged channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancetpopulations. Lancet，19961996，348348：493493497 497 三、评价病因和危险因素研究证据三、评价病因和危险因素研究证据1 1、评价病因学和、评价病因学和危险因素研究证据的危险因素研究证据的真实性真实性2 2、评价病因学和危险因素研究证据的临床重要性、评价病因学和危险因素研究证据的临床重要性 3 3、评价病因学和不良反应研究结果实用性、评价病因学和不良反应研究结果实用性（1
13、 1）病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法法（2 2）试验组和对照组的暴露因素试验组和对照组的暴露因素( (或治疗措施或治疗措施) )、结局的测量方法、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法是否一致？是否采用了盲法（3 3）观察期是否足够长观察期是否足够长? ?结果是否包括了全部纳入的病例结果是否包括了全部纳入的病例（4 4）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理（5 5）危险因素和疾病危险因素和疾病( (或不良反应或不良反应) )之间有否剂量之间有否剂量- -效应关系效
14、应关系（6 6）病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律（7 7）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性映出一致性（8 8）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分1 1、评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则、评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则 设计类型设计类型性质性质可行性可行性论证强度论证强度随机对照试验随机对照试验前瞻性前瞻性差差+队列研究队列研究前瞻性前瞻性较好较好+病例病例- -对照研对照研究究回
15、顾性回顾性好好+描述性研究描述性研究前瞻前瞻/ /回顾回顾好好+/+/ 1 1）横断面调查）横断面调查断面断面好好+ + 2 2）个案调查）个案调查回顾回顾好好- - 3)3)病例报告病例报告回顾回顾好好- -（1 1）病因学和不良反应的研究设计方法）病因学和不良反应的研究设计方法 问题：问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？” 模拟随机对照试验模拟随机对照试验 获得研究对象知情同意获得研究对象知情同意 试验组试验组 对照组对照组 随机分配随机分配 研究对象研究对象 （使用钙通道阻滞剂）（使用钙通道阻滞剂） （使用安慰剂）（使用安慰剂） 癌症发病率癌症发病
16、率 P1P0问题：问题：“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险？” 试验组试验组 对照组对照组 被观察人群被观察人群 模拟队列试验模拟队列试验 （使用钙通道阻滞剂）（使用钙通道阻滞剂） （不使用钙通道阻滞剂）（不使用钙通道阻滞剂） 癌症发病率癌症发病率 P1P0高血压对癌症发病率的影响高血压对癌症发病率的影响 前瞻性研究前瞻性研究 在疾病发生前开始进行的，要随访一段时间才能发现在疾病发生前开始进行的，要随访一段时间才能发现病例，在时序上是由前向后的，称为前瞻性研究病例，在时序上是由前向后的，称为前瞻性研究 病例组病例组(a+b)对照组对照组(c+d)暴露率暴露率=
17、a/(a+b)=a/(a+b)暴露率暴露率=c/(c+d)=c/(c+d)病例对照研究原理示意图病例对照研究原理示意图比较比较 暴露暴露a a暴露暴露c c非暴露非暴露b b非暴露非暴露d da/(a+b) c/(c+d)a/(a+b) c/(c+d)a/(a+b)= c/(c+d)a/(a+b)= c/(c+d)a/(a+b) c/(c+d)a/(a+b) c/(c+d)暴露因素为该病的危险因素暴露因素为该病的危险因素暴露因素与该病无关暴露因素与该病无关暴露因素为该病的保护因素暴露因素为该病的保护因素回顾性收集暴露史回顾性收集暴露史女青年阴道腺癌和母亲妊娠期服用已烯雌酚关系的研究女青年阴道腺
18、癌和母亲妊娠期服用已烯雌酚关系的研究病例病例- -对照研究实例对照研究实例 美国波士顿妇产科医生美国波士顿妇产科医生Herbst(1970Herbst(1970年年) )报道了报道了19661966年年至至19691969年间年间VincernVincern纪念医院有纪念医院有7 7例例1515岁一岁一2222岁女青年患阴岁女青年患阴道腺癌。道腺癌。 BastonBaston医院另一医院另一2020岁阴道腺癌病例岁阴道腺癌病例 7 7例阴道腺癌病例例阴道腺癌病例+3232名对照名对照母亲怀孕早期服用母亲怀孕早期服用己烯雌酚（己烯雌酚（OR=28OR=28） 母亲既往有流产母亲既往有流产史（史（
19、OR=OR=10.5 ）母亲此次怀孕时母亲此次怀孕时有出血史（有出血史（OR=2OR=2） （1 14 4）比值比比值比(odds ratio, OR) (odds ratio, OR) l比值：某事件发生的概率与该事件不发生的概率之比比值：某事件发生的概率与该事件不发生的概率之比l比值比：试验组与对照组比值之比比值比：试验组与对照组比值之比组别组别暴露暴露未暴露未暴露例数例数病例组病例组a ab bn n1 1（a+b)a+b)非病例组非病例组c cd dn n2 2 （c+dc+d) )病例组的比值为：病例组的比值为：( (暴露概率与不暴露概率之比暴露概率与不暴露概率之比) )对照组的比值
20、为：对照组的比值为：( (暴露概率与不暴露概率之比暴露概率与不暴露概率之比) )a/a/（a+b)a+b)b/b/（a+b)a+b)P P1 11-1-P P1 1oddsodds1 1= = =a ab b= =c/c/（c+d)c+d)d/d/（c+d)c+d)P P0 01-1-P P0 0oddsodds0 0= = =c cd d= =a/ba/bc/dc/doddsodds1 1oddsodds0 0OR=OR= =adadbcbc= = 1859 1859年冬，德国医生年冬，德国医生ZenkerZenker诊治了一位诊治了一位“伤寒患伤寒患者者”。该患者为。该患者为2020岁的女
21、性，旅馆服务员，圣诞节发病，岁的女性，旅馆服务员，圣诞节发病，元旦即卧病不起，元旦即卧病不起，1 1月月2020日到医院就诊，日到医院就诊，1 1周后不治身亡。周后不治身亡。尸检时尸检时ZenkerZenker在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到在患者肌肉内发现有许多旋毛虫，他即到该患者工作的旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时该患者工作的旅馆调查。发现该旅馆老板娘亦几乎同时发病。询问得知，发病。询问得知，18591859年年1212月月2121日该店曾宰杀过一头猪。日该店曾宰杀过一头猪。ZenkerZenker从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫包囊，从剩下的猪肉取样检查，发现有许多旋毛虫
22、包囊，进一步调查发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同进一步调查发现，该旅馆老板和屠宰者后来也发生了同样的疾病。首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医样的疾病。首先发现了人是怎样感染上旋毛虫的，为医学做出了贡献。学做出了贡献。 个案调查个案调查实例实例病例报告实例病例报告实例19811981年，年，GottliebGottlieb等报道在等报道在1980.l01980.l01981.51981.5，在洛杉矶，在洛杉矶的三个医院收治了的三个医院收治了5 5例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年例患一种罕见的卡氏肺囊虫肺炎的年轻男性同性恋者，他们同时伴有巨细胞病毒及白念珠菌粘轻男性同性恋者，他们同时伴有
23、巨细胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同时，膜感染。同时，KienKien博士等向美国疾病控制中心博士等向美国疾病控制中心(CDC)(CDC)报报告在告在1979.11979.11981.7,1981.7,他发现他发现2626例同性恋男性患卡波济肉例同性恋男性患卡波济肉瘤，平均瘤，平均3939岁。岁。7 7例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的例卡波济肉瘤患者确诊后发现有严重的感染，感染，6 6例患有肺炎，例患有肺炎，4 4例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。这例活检证实为卡氏肺囊虫肺炎。这些报告引起了美国些报告引起了美国CDCCDC的重视，提出假设并开始监测分析的重视，提出假设并开始监测分析这个问题。很快证实了
24、同性恋者中有发生这种综合征的高这个问题。很快证实了同性恋者中有发生这种综合征的高度危险。以后的病例报告又提示艾滋病还可在经静脉注射度危险。以后的病例报告又提示艾滋病还可在经静脉注射毒品者中及接受输血或血液制品者中经血传播。毒品者中及接受输血或血液制品者中经血传播。（2 2）暴露因素）暴露因素( (或治疗措施或治疗措施) )、结局的测量方法是否一、结局的测量方法是否一致致? ?是否采用了盲法是否采用了盲法 l诊断标准在试验组和对照组间一致诊断标准在试验组和对照组间一致 l测量结果指标的方法在试验组和对照组间一致测量结果指标的方法在试验组和对照组间一致 l观测方法宜为盲法观测方法宜为盲法 “吸烟吸
25、烟是否增加患膀胱癌的危险是否增加患膀胱癌的危险”的队列研究的队列研究回忆偏倚回忆偏倚（3 3）观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例）观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例l 观察期过短，容易发生假阴性的结果观察期过短，容易发生假阴性的结果l 中途失访率不应超过中途失访率不应超过10%（4 4）病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理）病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理l 糖尿病病人往往患有心血管疾病？糖尿病病人往往患有心血管疾病？ 谁是因？谁是果？l 顺序取决于研究设计顺序取决于研究设计 （5 5）危险因素和疾病之间有无剂量）危险因素和疾病之间有无剂量效应关系效
26、应关系 指致病效应与有关危险因素的剂量或暴露的时间具有指致病效应与有关危险因素的剂量或暴露的时间具有显著的相关性。即当病因可以分级处理时，随着级别的变显著的相关性。即当病因可以分级处理时，随着级别的变化可以影响疾病在人群的发病率。化可以影响疾病在人群的发病率。 l定义定义 吸烟是否增加患膀胱癌危险的队列研究中发现了吸烟吸烟是否增加患膀胱癌危险的队列研究中发现了吸烟与膀胱癌症的剂量与膀胱癌症的剂量效应关系，随每年吸烟包数的增加，效应关系，随每年吸烟包数的增加，患膀胱癌的相对危险度患膀胱癌的相对危险度(RR)(RR)也增加。也增加。（1-191-19包：包：RRRR1.131.13；2020一一3
27、939包：包：RRRR5.47)5.47)。 l举例举例l出现剂量出现剂量效应关系时，结果的真实性较高。效应关系时，结果的真实性较高。 （6）病因性研究的结果是否符合流行病学的）病因性研究的结果是否符合流行病学的规律规律（7 7）病因性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性）病因性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性 对某危险因素与某种疾病关系的研究，如果在对某危险因素与某种疾病关系的研究，如果在不同地区不同地区和时间、不同研究者和不同设计方案和时间、不同研究者和不同设计方案的研究中都获得一致的研究中都获得一致结论，则这种病因学的因果效应较可信。结论，则这种病因学的因果效应较可信。l吸烟与肺癌的
28、病因学研究，世界上至少有吸烟与肺癌的病因学研究，世界上至少有7 7次以上的队次以上的队列研究、列研究、3030次的病例次的病例对照研究得出相似的结论，说明对照研究得出相似的结论，说明吸烟与肺癌的因果关系较为真实。吸烟与肺癌的因果关系较为真实。l钙通道阻滞剂增加患癌症危险的病因学研究，虽然也钙通道阻滞剂增加患癌症危险的病因学研究，虽然也已有多个队列研究和病例已有多个队列研究和病例对照研究，但结论不尽一致，对照研究，但结论不尽一致，说明钙通道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。说明钙通道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。（8 8）病因性研究结果的生物学依据是否充分）病因性研究结果的生物学依据是否充分 如果病因学
29、和不良反应研究揭示的因果关系有生物学如果病因学和不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据的真实性。的可解释性，则可增加因果联系的证据的真实性。 l钙通道阻滞剂是否增加患癌症危险的队列研究中，研钙通道阻滞剂是否增加患癌症危险的队列研究中，研究者提出这样的假设：钙通道阻滞剂可能干扰细胞的究者提出这样的假设：钙通道阻滞剂可能干扰细胞的凋亡因而导致癌症的发生，但其相关的生物学合理性凋亡因而导致癌症的发生，但其相关的生物学合理性受到讨论者和读者的广泛质疑。受到讨论者和读者的广泛质疑。 l17471747年年LindLind发现海员的坏血病与食用水果蔬菜有关，发现海员的坏血病与
30、食用水果蔬菜有关，百年后才分离出维生素百年后才分离出维生素C C，最终确定坏血病，最终确定坏血病是维生素是维生素C C缺乏所致。缺乏所致。 （1 1）病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法法（2 2）试验组和对照组的暴露因素试验组和对照组的暴露因素( (或治疗措施或治疗措施) )、结局的测量方法、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法是否一致？是否采用了盲法（3 3）观察期是否足够长观察期是否足够长? ?结果是否包括了全部纳入的病例结果是否包括了全部纳入的病例（4 4）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理病因学和不良
31、反应研究因果效应的先后顺序是否合理（5 5）危险因素和疾病危险因素和疾病( (或不良反应或不良反应) )之间有否剂量之间有否剂量- -效应关系效应关系（6 6）病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律（7 7）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性映出一致性（8 8）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分1 1、评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则、评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则 2 2、病因性证据的
32、临床重要性、病因性证据的临床重要性 研究证据的临床重要性是指研究研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有结果本身是否具有临床价值临床价值。 l定义定义 l评价指标评价指标 1 1、暴露因素与结果之间的联系强度如何暴露因素与结果之间的联系强度如何；2 2、危险度的精确度如何危险度的精确度如何 因果相关性强度的指标因果相关性强度的指标 1、相对危险度相对危险度（RR） 2、比值比比值比（OR ）0R0R或或RRRR值值危险因素和疾病的联系危险因素和疾病的联系1.21.5弱联系弱联系1.62.9中等联系中等联系3.0强联系强联系RRRR或或OROR的临床意义的临床意义 3、NNH （number
33、 need to harm） 指导致一例疾病的发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体指导致一例疾病的发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的人数。的人数。例：钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究例：钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究 该研究收集了美国该研究收集了美国3 3个地区个地区7171岁以上未患癌症的老年岁以上未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访随访3.73.7年，在服用钙通道阻滞剂的年，在服用钙通道阻滞剂的451451例患者例患者(1549(1549人年人年) )中，发生中，发生4747例癌症，几乎包括所有类型
34、的癌症。两组的癌例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为症发病率分别为3.033.03和和2.172.17，相对危险度为，相对危险度为1.41.4。p1p0AR= p1 - p0 =3.03%-2.17%=0.86%NNH=1/AR=116 危险度的精确度危险度的精确度 计算计算RRRR或或OROR的的9595可信区间可信区间 总体参数总体参数（）样本样本1（1）样本样本2（2）样本样本n（n）9595可信区间可信区间 RR RR或或OROR的的9595可信区间如果范围较狭小，下限可信区间如果范围较狭小，下限和上限值不包括和上限值不包括1.01.0，则其精确度高，有统计学意义。，
35、则其精确度高，有统计学意义。 适应性适应性1、患者特征是否与文献中的研究对象特征相符、患者特征是否与文献中的研究对象特征相符比较文献中研究对象和患者的人口学特征及病理生理学等指标比较文献中研究对象和患者的人口学特征及病理生理学等指标 2、了解患者发生疾病或不良反应的危险性有多大、了解患者发生疾病或不良反应的危险性有多大分析分析RRRR或或OROR、NNHNNH或或NNTNNT值；或从亚组中获取信息值；或从亚组中获取信息3、确定你的患者的喜好和希望解决的问题、确定你的患者的喜好和希望解决的问题坚持利大干弊的原则，同时请患者参与治疗决策坚持利大干弊的原则，同时请患者参与治疗决策 循证医学实践的五步
36、曲循证医学实践的五步曲1 1、确定拟弄清的问题、确定拟弄清的问题l人群人群/ /病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标2 2、全面查找证据、全面查找证据l检索策略检索策略l电子检索电子检索 l手工检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适应性适应性4 4、做出临床决策、做出临床决策l危险明确且巨大：立即脱离危险明确且巨大：立即脱离 l证据有限但有好的备用：使用备用方案证据有限但有好的备用：使用备用方案l尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoug
37、hEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育终身教育 已有许多很好设计的研究证实治疗高血压已有许多很好设计的研究证实治疗高血压病的有措施（如噻嗪类、病的有措施（如噻嗪类、阻滞剂），虽然有阻滞剂），虽然有其它副作用，但肯定不会导致癌症其它副作用，但肯定不会导致癌症有否其它有效的治疗措施可供选择有否其它有效的治疗措施可供选择q从现有的非随机对照研究证据来看，与不吸烟相比，从现有的非随机对照研究证据来看，与不吸烟相比，吸吸烟的绝经期后妇女得膀胱癌的相对危险度为烟的绝经期后妇女得膀胱癌的相对危险度为5.49（现在吸（现在吸烟的）和烟的）和2.10（既往吸烟的）。尚无直
38、接证据说明吸烟与（既往吸烟的）。尚无直接证据说明吸烟与膀胱癌复发的关系。膀胱癌复发的关系。q从现有的非随机对照研究证据来看，与未服钙通道阻滞从现有的非随机对照研究证据来看，与未服钙通道阻滞剂相比，服用者得癌症的，剂相比，服用者得癌症的，相对危险度为相对危险度为1.4。q建议患者戒烟和换用其它治疗高血压药物建议患者戒烟和换用其它治疗高血压药物回答患者的问题回答患者的问题循证医学实践的五步曲循证医学实践的五步曲1 1、确定拟弄清的问题、确定拟弄清的问题l人群人群/ /病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标2 2、全面查找证据、全面查找证据l检索策略检索策略l电子检索电子检索 l手工
39、检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适应性适应性4 4、做出临床决策、做出临床决策l危险明确且巨大：立即脱离危险明确且巨大：立即脱离 l证据有限但有好的备用：使用备用方案证据有限但有好的备用：使用备用方案l尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不断更新不断更新l终身教育终身教育循证医学的目的就是让临床医生随时保持知识更新。循证医学的目的就是让临床医生随时保持知识更新。实践循证医学不是一朝一日，或一年两年的事情，一名高实践循证医学不是一朝一日，或一年两年的事情，一名高素质的医生，需要终身地实践循证医学。素质的医生，需要终身地实践循证医学。
