1、138%血液净化不良事件的血液净化不良事件的界定及预防界定及预防2014年4月10日你在工作中的任何一点对安全的疏忽都有可你在工作中的任何一点对安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身体健康能危害到自己和他人的身体健康乃至生命安全乃至生命安全护理安全不良事件概念护理安全不良事件分级血液净化常见不良事件案例分析预防内容概况概概 念念什么是护理安全（不良）事件？是指在临床诊疗护理活动中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗护理工作正常运行和医疗人员人身安全的因素和事件。级警告事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害虽然发
2、生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件分级级不良事件级未造成后果事件级隐患事件血液净化常见护理不良事件血液净化常见护理不良事件二二非计划拔管（穿刺针脱出）一四血液净化常见护理不良事件血液净化常见护理不良事件给药差错出血或严重血肿五三除水误差跌倒坠床六压疮八空气栓塞七血液净化常见护理不良事件透析用水污染造成不良后果其 他九案例分析案例分析案例案例1 1 简要描述简要描述? 患者老年女性，动静脉内瘘穿刺血液透析，透析至1小时
3、患者突然坐起，致静脉针脱出。? 患者神志尚清，精神有时恍惚，老年痴呆症? 立即停血泵，迅速按压静脉穿刺针眼处，给予重建静脉通路，继续血液透析。血压 180/78mmhg，心率78次/分，患者自述无不适症状，脱针后失血约 90ml，告知病人及家属，表示理解。? 病人当天不在原透析床位透析，护士不知此病人原有精神恍惚症状，分管过此病人的护士也未向其交班? 当班责任护士未尽到注意义务，评估精神状态及合作能力不够，未主动询问分管过此病人的护士病人的具体病情? 未能及时给病人用约束带约束肢体案例案例1 1 原因分析原因分析? 加强责任心，强调透析前评估患者病情及精神状态的重要性? 遇到特殊透析患者护士详
4、细了解患者具体病情? 对有精神状态不佳和肢体抽动患者适当约束带约束? 固定内瘘针采取高举平台法? 特殊病人全科护士要知晓，加强护理观察，重点交班。案例案例1 1 整改措施整改措施? 患者老年男性，2013年1月3日，13:00患者在局麻下行右股静脉置双腔管顺利，于 13:20遵医嘱上机行连续性血液净化治疗， 21:00病房给予测餐后血糖25.8mmol/l ，21:20给予普通胰岛素10IU入希麦舒组液体静滴， 21:50患者自述全身皮肤瘙痒、烦躁不安，病房给予非那根 25mg肌注，15分钟后瘙痒程度较前好转但仍躁动。 00:13护士到治疗室配制置换液， 00:20机器报警，检查发现病人自行将
5、右股静脉导管拔出，立即给予穿刺处压迫止血，并通知医生，测血压 144/65mmHg ，心率98次/分案例案例2 2 简要描述简要描述? 患者神志清，正确回答问题，因胰岛素过敏出现皮肤瘙痒，因瘙痒不适烦躁；? 护士未对病人进行全面评估，未及时与医生沟通，双上肢未适当约束制动；? 护士离开病人去治疗室配液未交待病房护士及家属看护病人；案例案例2 2 原因分析原因分析? 血液净化治疗病人因体外血液循环，应严密监测病人，离开病人要与其他医护人员详细交班，尤其是连续性血液净化病人，配液时间较长，更应注意交班，与病房医护人员及时沟通，紧密配合。? 如病人不能很好配合，及时与医生沟通，告知病人及家属，适当给
6、予肢体约束制动，密切观察制动肢体的血运及皮肤完整情况。案例案例2 2 整改措施整改措施? 患者中年女性，2012-9-13下午12:40分步行入透析室行透析治疗。因左股静脉留置双腔管功能不良，新内瘘穿刺，顺利，透析 4小时，过程顺利。下机拔针后即出现动脉端 5*3血肿，给予妥善压迫，观察30分钟，未再继续出血，向病人交代注意事项，回病房继续治疗。? 1小时后发现左前臂下至手背，上至肘关节肿胀明显，给与继续压迫止血，抬高上肢， 50%硫酸镁湿冷敷，效果好，未再出血。? 次日观察局部皮肤较前软，出现水泡，评估内瘘功能良好。继续跟踪治疗案例案例3 3 简要描述简要描述案例案例3 3 简要描述简要描述
7、局部出现张力性水泡局部出现张力性水泡案例案例3 3 简要描述简要描述抽吸水泡后抽吸水泡后? 患者第二次内瘘穿刺，新瘘血管穿刺后易出血患者第二次内瘘穿刺，新瘘血管穿刺后易出血? 拔针时考虑到新瘘，按压力度偏小拔针时考虑到新瘘，按压力度偏小? 按压时血管内穿刺点按压不准确按压时血管内穿刺点按压不准确? 病人离开透析室后责任护士未与病房护士交班，病人离开透析室后责任护士未与病房护士交班，未引起注意未引起注意案例案例3 3 原因分析原因分析? 次日晨会重点讨论，重申动静脉内瘘穿刺、拔针注意事项 。? 新瘘前期使用由经验丰富护士负责穿刺、拔针，最好同一人完成 。? 患者血透过程中出现并发症者记录清楚，详
8、细交代注意事项，离开透析室时，门诊病人经医生同意后回家或急诊室继续治疗；住院病人与病房护士电话或口头交班，记录在交班本上 。案例案例3 3 整改措施整改措施? 患者中年男性，8月14日7:50步行入透析室，8:00评估左动静脉内瘘功能良好，穿刺静脉时失败，出现3*4cm血肿，拔针后按压 10min ，弹力绷带加压包扎，左上肢重新建立静脉通路， 8:30上机透析治疗。之后观察患者左上肢较前肿胀明显，继续原静脉穿刺处指压 1h，局部冰袋冷敷，下机时肿胀未再扩大，告知患者及家属注意事项? 8月16日患者再次透析前，评估左侧上臂肿胀情况较前明显减轻，组织变软，常规内瘘穿刺透析治疗，下机后穿刺处无渗血，
9、患者安全离开透析室。案例4 4 简要描述? 当日晚餐后患者感觉上臂疼痛明显，发现上臂较前明显肿胀，来院治疗，局部加压包扎。? 8月18给予对侧上肢建立静脉回路，无肝素透析。局部妥善压迫。? 至8月24日期间患者先后3次局部出血，局部血肿较大，局部胀痛明显，弹力绷带加压包扎。血管彩超示：左肘部动静脉瘘管形成回声图，上臂肌间囊实团块? 血管外科会诊后，假性动脉瘤形成，与9月27日行左肱动脉瘤切除，血管修复术，术后恢复良好，左桡动脉搏动良好。案例案例4 4 简要描述简要描述? 护士当时穿刺失败后，压迫时间短，加之透析时用抗凝剂，造成出血，肘部以上组织肿胀明显。抗凝剂，造成出血，肘部以上组织肿胀明显。
10、? 患者隔日透析治疗时，护士观察未再出血，局部组织已明显变软，认为出血已停止，未再引起注意。? 患者贵要静脉与肱动脉伴行，穿刺时误损伤，护士不知晓已误穿肱动脉，未给予足够的压迫时间。不知晓已误穿肱动脉，未给予足够的压迫时间。案例案例4 4 原因分析原因分析假性动脉瘤? 组织护士学习上肢血管解剖知识，理论结合实践，熟练掌握穿刺技能。? 动静脉内瘘穿刺拔针后给与指压止血 10-15分钟，观察局部无出血，再给止血绷带包扎，患者离开透析室前确认穿刺部位无出血。如遇异常情况，更要详细交代。住院病人要与病房护士电话交班，如为门诊透析病人，经医生允许确认病人安全后方可离开透析室。案例案例4 4 整改措施整改
11、措施假性动脉瘤示意图? 自体或人造血管内瘘由于穿刺出血，形成血肿，血肿壁机化后，血肿与内瘘相通，伴有搏动，称“假性动脉瘤”，它的壁是血肿壁上肢静脉解剖示意图上肢静脉解剖示意图? 患者青年男性，维持性血液透析患者，透析前体重患者青年男性，维持性血液透析患者，透析前体重72.8Kg，医生下达超滤医嘱， 2.5Kg, 4 小时，下机后称量体重仍为 72.8Kg，患者透析中未进食，患者透析中未进食，检查透析机性能良好。? 查找原因，责任护士未设置超滤量。查找原因，责任护士未设置超滤量。? 与病人沟通，病人重新上机，免费治疗一次案例5 5 简要描述? 当日早晨上机时段，一例维持性透析病人入透析室时发现病
12、情危重，立即给与抢救措施室时发现病情危重，立即给与抢救措施? 护士给这位年轻患者上机后立即协助抢救病人，忘记设置超滤量，未认真核对医嘱及参数设置忘记设置超滤量，未认真核对医嘱及参数设置? 组长当日因抢救病人未执行二次核对组长当日因抢救病人未执行二次核对案例案例5 5 原因分析原因分析? 执行医嘱未能做到三查七对，未经两人认真核对? 当班护士年资低，临床经验欠缺? 当日早晨上机最忙时段，遇抢救病人特殊情况，忙中出错，造成思想疏忽案例案例5 5 原因分析原因分析? 全科护士进行讨论，强调加强责任心，忙不是出全科护士进行讨论，强调加强责任心，忙不是出错的理由，必须严格执行护理核心制度，确保病错的理由
13、，必须严格执行护理核心制度，确保病人安全? 加强护理专业技术、专业知识培训，尤其对年轻加强护理专业技术、专业知识培训，尤其对年轻护士，组织大家学习查对制度及护理安全管理制护士，组织大家学习查对制度及护理安全管理制度度? 严格执行护理三查七对制度案例案例5 5 整改措施整改措施? 给药差错? 压疮? 跌倒、坠床? 空气栓塞空气栓塞? 其它案例不良事件环节及因素?特殊病人（重要管道、高龄、婴幼儿，危重患者）特殊病人（重要管道、高龄、婴幼儿，危重患者）?特殊时段（夜班、交接班、血透上下机高峰）?高危人群（低年资护士）年轻护士的培养？高危人群（低年资护士）年轻护士的培养？?护士不严于职守，责任心不强，
14、年轻护士缺乏护理经验。护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验。?低年资护士尤其是 1 1 2 2年护士是发生护理不良事件的高危人群。年护士是发生护理不良事件的高危人群。?护士对家属及陪人的心理沟通及关注度？护士对家属及陪人的心理沟通及关注度？?责任护士宣教是否注意教育效果？个性化的宣教？责任护士宣教是否注意教育效果？个性化的宣教？?病人的约束及时有效？?交接班的质量？有无注意病人的心理感受？不良事件环节及因素不良事件环节及因素? 护士长加大督查力度？? 护士沟通不良? 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生? 护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心
15、理? 夜班护士的工作质量？巡视力度？再评估病人？? 制定各种管路的护理流程？最佳固定方式？最舒适的材质？? 实习生的管理？一对一带教？学习核心制度、法律法规知识、伦理知识等不良事件环节及因素护理不良事件防范护理不良事件防范?重视法律法规教育，增强护理风险意识：?对医务人员进行入院的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。? 医疗事故处理条例 “医疗纠纷举证倒置”?护士条例 “护士权利义务”? 依靠法律手段来解决问题。不良事件防范不良事件防范?健全各项规章制度，规范护理行为? 严格查对和交接班制度等核心制度，对科室重点护士(年轻、技术差 )、重点患者 (病
16、情危重，有较高纠纷倾向或家属过于麻痹) 、重点环节( 医嘱查对、上机前后、特殊治疗（CBP、血浆置换等)做到科学管理。? 规范护理记录：科学性、真实性、及时性、完整性，规范书写，并与医疗文书同步原则，严禁涂改、拆装。特殊病人的沟通记录（精神异常、自杀倾向）不良事件防范不良事件防范?建立零缺陷管理制度，预防不良事件发生?“ 海恩法则”认为，每一起严重的事故背后， 必然有29次的轻微事故和300起未遂先兆、 1 000 起事故隐患?相应防范措施?宣教不良事件防范不良事件防范?细节管理-细节决定着我们每个人的成败?细节决定着每件事的成败?100-1=0 1%的失误会导致100%的失败?在工作中要防微
17、杜渐，不要因为事小而漠视之，不要因为其细而忽略之。否则积久成弊，最终将导致灾难性结果。因为任何一个细节上的疏忽，都有可能使整个系统瘫痪?一个医院有了再宏伟、英明的战略，如果没有严格、认真的细节执行，再英明的决策也难以成为现实。?一个团队有了再完善的制度、严密的流程，如果没有严格、认真的细节执行，再英明的决策也难以成为现实。不良事件防范?合理利用现有人力资源? 护士长需要应用管理手段，合理分工 ，合理排班，高低年资护士搭配尤其是节假日，必要时增加上下机、夜班护理人员，根据病人情况、病区特点弹性排班，确保各班护理人员的数量和质量， 减少护理意外事件发生。不良事件防范不良事件防范?严格执行各项制度，遵守操作规范、流程? 护士长是基层的管理者，必须将护理安全管理放在管理工作的首位。? 不允许任何个人随意简化常规，流程，严格按制度执行，教育监督护理人员不折不扣执行制度、规程。不良事件防范他他们们的的幸幸福福是是我我们们的的责责任任！知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview
