1、,案例分析,融合教材,1,水、电解质紊乱,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,05,06,诊疗经过,现病史,3,病人女性，21岁，学生。因“间歇性腹痛1年余，再发并加重2周”来我院就诊。大约1年前，病人始感乏力、午后低热、盗汗，后出现腹痛，在当地医院就诊，诊断为结核，并经抗结核治疗后症状好转。近2周，病人感腹痛再次发作，较前加重，疼痛部位主要位于脐周及右下腹，性质为隐痛，阵发性加剧，伴有腹胀、频繁恶心、呕吐，呕吐物为含胆汁消化液。自本次发病以来，仅少量饮水，未进食，睡眠差，精神萎靡，尿少，近3天肛门无排气、排便。近1年来，体重下降约5
2、kg。既往史无特殊。否认其他传染病史、手术史、外伤史、食物药物过敏史。末次月经为入院前1周。否认家族遗传性、传染性疾病史。,01,体格检查,4,体温37.6、血压95/60mmHg、脉搏102次/分、呼吸24次/分。病人面色苍白，眼窝内陷，皮肤弹性差。心肺未及明显异常。腹部饱满，未及胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹压痛明显，无明显肌紧张，可触及10cm10cm的肿块，界不清，活动度差；肝肾区无叩击痛，脾脏肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音弱；双侧腹股沟未及肿块；直肠指诊未及异常。,02,辅助检查,5,血常规检查：WBC：11.2 109/L，Hb：92g/L 血生化检查： ALB：30g/L，血钾
3、：3.5 mmol/L，血钠：131mmol/L，血氯：90mmol/L 腹部CT平扫：腹盆腔少许积液，右下腹肿块，小肠梗阻,03,诊疗经过,6,入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻 治疗经过：予以急诊剖腹探查，术后禁食，并连续做胃肠减压5天，共引出3000ml消化液，平均每天静脉补液（5%葡萄糖氯化钠液）2500ml。术后2周，病人出现腹胀、心慌、软弱无力、不能行走 实验室检查：血钾：2.4 mmol/L、血钠：140 mmol/L、血氯：88 mmol/L 心电图检查：S-T段压低、T波低平和增宽、有U波,04,思考题,7,一、病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？ 二、导致上
4、述水电解质代谢紊乱的原因是什么？ 三、下一步的治疗方案是什么？,05,解题思路,8,一、病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？ （1）治疗前等渗性脱水，判断依据：频繁呕吐，肠梗阻、胃液抽吸为低血容量的原因；脉搏细速，血压下降，面色苍白，眼窝内陷，尿少，均为低血容量表现；实验室检查提示血钠：131mmol/L。（2）治疗后出现低钾血症，判断依据：禁食，胃肠减压5天，为低血钾原因；术后液体治疗时，未相应的补钾；病人出现心慌、腹胀、肌肉软弱无力、不能行走等症状，为低钾血症的临床表现；实验室检查提示血钾2.4mmol/L；心电图检查显示S-T段压低、T波低平和增宽、有U波，为低血钾心电
5、图表现。,06,解题思路,9,二、导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？ （1）治疗前等渗性脱水，原因：病人因腹痛、腹胀，不能正常饮食；频繁呕吐至大量消化液丢失，容易导致脱水； 肠梗阻重要的病理生理改变，就是体液丢失，同样可以导致病人脱水。（2）治疗后低钾血症，原因：病人一直处于禁食状态，无法经口摄入钾；且持续胃肠减压，也导致钾的丢失；术后液体治疗时，未相应的补钾。这些因素共同作用，导致血钾降低。,06,解题思路,10,三、下一步的治疗方案是什么？ 病人的血钾为2.4mmol/L，表面上丢失的是细胞外钾，实际上机体已处于较严重的缺钾状态，要予以补充，由于病人处于禁食+胃肠减压状态，不能经口补充，只能经静脉补钾。每日补钾量为4080mmol，静脉输液中钾浓度不宜超过40mmol/L，补钾速度不宜过快，应控制在20mmol/h以下。,06,
