1、,作者 : 张太平,单位 : 北京协和医院,第四十一章,胰腺疾病,第三节 胰腺囊性疾病,第四节 胰腺癌和壶腹周围癌,第五节 胰腺神经内分泌肿瘤,重点难点,胰腺假性囊肿的概念、诊断和治疗,胰腺囊性疾病的分类,胰腺囊性肿瘤、先天性真性囊肿和潴留性囊肿,胰腺囊性疾病,第三节,1.概念：由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变 2.近年来检出率明显提高 3.分类：临床上分为非肿瘤性和肿瘤性病变,外科学（第9版）,一、概述,外科学（第9版）,二、胰腺假性囊肿,（一）病因和发病机制,1.最常见的胰腺囊性病变，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤 2.形成原因是胰液外溢积聚
2、，刺激胰腺周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，因囊内壁无上皮细胞，故称假性囊肿 3.多位于胰体尾部,外科学（第9版）,二、胰腺假性囊肿,（二）临床表现和诊断,1.临床表现：胰腺炎或上腹部外伤后，上腹逐渐膨隆；腹胀，恶心、呕吐；有时在上腹部可触及半球形、光滑、不移动、囊性感的肿物；体积大者可产生压迫症状、合并出血；囊肿继发感染后可形成脓肿，合并感染时有发热和触痛 2.诊断：超声或CT/MRI,外科学（第9版）,二、胰腺假性囊肿,（三）治疗原则,1.保守治疗：对于无症状或合并症以及除外恶性者，建议保守治疗 2.外科治疗：常用外科治疗方法包括内引流术、外引流术和胰腺假性囊肿切除术 适应证 出现出血、感
3、染、破裂、压迫等并发症 出现腹痛、黄疸等症状 合并胰管梗阻或与主胰管相通 多发性囊肿 与胰腺囊性肿瘤鉴别困难 连续随访观察，影像学检查提示囊肿不断增大,胰腺多发囊肿,囊肿与胰腺的关系,1.多见于中老年女性，多数无症状 2.可出现压迫症状、上腹部疼痛不适或腹部肿物 3.诊断：主要依靠影像学检查，包括CT和MRI，良恶性鉴别困难 4.近年出现了胆道光纤子母镜系统、激光共聚焦显微内镜、超声内镜下造影等技术，有助于术前鉴别胰腺囊性肿瘤的良恶性 5.治疗 绝大部分为良性，临床上仅需密切观察 对于有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别良恶性的PCNs，需手术治疗,外科学（第9版）,三、胰腺囊性肿瘤,胰腺浆液性囊
4、腺瘤,胰腺癌和壶腹周围癌,第四节,重点难点,胰腺癌和壶腹周围癌的临床表现和诊断方法,胰腺癌和壶腹周围癌治疗原则,胰腺癌和壶腹周围癌手术方式,1.发病隐匿，进展迅速，预后极差，5年生存率小于8 2.40岁以上好发，男性略多于女性 3.胰腺癌包括胰头癌（70%80%）、胰体尾部癌，90的胰腺癌为导管腺癌,（一）特点,外科学（第9版）,一、胰腺癌,外科学（第9版）,一、胰腺癌,（二）临床表现,1.上腹疼痛、不适是常见的首发症状 2.黄疸是胰头癌最主要的临床表现，多数由胰头癌压迫或浸润胆总管所致，呈进行性加重 3.可伴消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。常伴消瘦、乏力、体重下降,黄疸,
5、1.血清生化学检查 （1）早期可有血、尿淀粉酶的一过性升高 （2）胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高 2.免疫学检查 （1）包括CA19-9、CA24-2、CEA等 （2）CA19-9最常用于辅助诊断和术后随访,（三）实验室检查,外科学（第9版）,一、胰腺癌,外科学（第9版）,1.胰腺薄层扫描增强CT及三维重建：首选影像学检查手段 2.MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP） 3.内镜超声（EUS）、ERCP 4.PET-CT 5.细针穿刺细胞学检查（FNA） 6.其他：腹部超声、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）,（四）影像学检查,一、胰腺癌,胰腺癌CT,外科学（第9版）,一、胰腺癌,胰腺癌胆管
6、改变（双管征）,MRCP：胰管、胆管扩张,根据胰腺癌与周围血管及远处转移情况，分为：可切除性胰腺癌、可能切除性胰腺癌及不可切除性胰腺癌,（五）可切除性评估,外科学（第9版）,一、胰腺癌,（六）治疗原则,1.可切除性胰腺癌，手术切除是最有效的治疗方法，常用的手术方式包括胰头十二指肠切除术 2.可能切除性胰腺癌，建议先行新辅助治疗 3.不可切除性胰腺癌，可行姑息性手术治疗或辅助治疗,1.主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌 2.手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌 3.组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等,（一）特点,外科学（第9版）,二、壶腹周围癌,（二）诊断,1.临床症状：常表现
7、为黄疸、消瘦和腹痛 2.实验室及影像学检查：与胰头癌基本相同,（三）治疗原则,1.手术治疗为主，行Whipple手术或PPPD 2.不能切除病人可行姑息性手术,胰腺神经内分泌肿瘤,第五节,1.胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）约占原发性胰腺肿瘤的3% 2.包括功能性和无功能性pNENs 3.常见的功能性pNENs包括胰岛素瘤和胃泌素瘤,外科学（第9版）,一、概述,胰岛素瘤,外科学（第9版）,二、功能性胰腺神经内分泌肿瘤分类,功能性胰腺神经内分泌肿瘤分类,外科学（第9版）,三、胰腺神经内分泌肿瘤分级,a: 至少计数50个高倍视野；b：使用MIBl抗体,胰腺神经内分泌肿瘤分级,外科学（第9版）,四、
8、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）,胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）,外科学（第9版）,四、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）,胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）,1.最常见的功能性pNENs 2.女性略多于男性，高发年龄为4050岁 3.大多为良性单发，体积小，直径一般为12cm,（一）特点,外科学（第9版）,六、胰岛素瘤,（二）临床表现,1.首发症状为低血糖发作，容易误诊 2.经常发作低血糖，伴随头痛、视物模糊、思维不连贯、健忘、智商下降 3.长期定时加餐导致体重激增,1.Whipple三联征 （1）空腹或运动后出现低血糖症状 （2）症状发
9、作时血糖低于2.2mmol/L （3）进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状 2.血清胰岛素的水平 3.72小时饥饿试验,（三）定性诊断,外科学（第9版）,六、胰岛素瘤,1.影像学检查：胰腺薄层扫描增强CT及三维重建；胰腺灌注扫描；MRI；EUS；动脉造影 2.手术探查、触诊结合术中超声 3.较少应用：生长抑素受体显像（SRS） 4. 68Ga-PET-CT：较SRS及其它检测手段更为灵敏；对于初诊pNENs，建议采用以明确分期,（四）定位诊断,1.调节饮食，按时加餐 2.手术切除肿瘤，并根据肿瘤所在位置及其和胰管的关系确定手术方式 3.大多数为良性、单发、体积小、包膜完整，配合术中超声，可考虑行
10、腹腔镜下胰岛素瘤摘除术 4.若位于胰尾部且靠近主胰管，可行远端胰腺切除术；若位于胰头钩突部、多发且为恶性，采用胰十二指肠切除术；对于无法手术者，考虑全身治疗联合局部治疗的多学科治疗模式,（五）治疗原则,外科学（第9版）,六、胰岛素瘤,1. 又称佐林格-埃利森综合征，发病率仅次于胰岛素瘤 2. 包括散发性（SG）和多发性内分泌肿瘤I型（MEN-I）相关型两类 3. 60%以上的胃泌素瘤为恶性，常伴有淋巴结或肝转移 4. 约90%位于胃泌素瘤三角,（一）特点,外科学（第9版）,七、胃泌素瘤,1.顽固性消化性溃疡和腹泻 （1）腹泻与胃酸高分泌有关 （2）溃疡最常见于十二指肠球部 （3）60的病人伴有
11、并发症 2.胃液分析：无胃手术史者基础胃酸分泌量（BAO）15mmol/h，胃大部切除术后病人BAO5mmol/h，或BAO/最大胃酸分泌量（MAO）0.6 3.空腹血清胃泌素200pg/ml 4.促胰液素刺激试验：当胃泌素水平较试验前增高200pg/ml或以上,（二）定性诊断,外科学（第9版）,七、胃泌素瘤,外科学（第9版）,七、胃泌素瘤,（三）定位诊断,基本同胰岛素瘤,生长抑素受体显像,1.药物治疗，控制胃酸的高分泌 2.手术治疗，切除胃泌素瘤,（四）治疗原则,外科学（第9版）,七、胃泌素瘤,随着医学影像学的发展，胰腺囊性疾病检出率明显提高 胰腺假性囊肿是最常见的胰腺囊性病变 对于无症状或
12、合并症以及除外恶性的胰腺假性囊肿，建议保守治疗；外科治疗需满足相应的适应证 要重视胰腺囊性肿瘤的诊断和良恶性鉴别，绝大部分为良性，仅需密切观察,胰腺癌发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差 胰腺癌诊断主要依靠临床表现及影像学检查，胰腺动态薄层增强扫描及三维重建检查可作为首选影像学检查 手术切除是唯一治愈胰腺癌的方式；不可切除病人可行姑息手术或辅助治疗 壶腹周围癌临床表现及检查方法与胰腺癌相似，需注意鉴别；手术切除后远期效果较好,胰岛素瘤是最常见的功能性pNENs 胰岛素瘤容易被漏诊、误诊 胰岛素瘤定性诊断需依赖Whipple三联征和72小时饥饿试验 需重视pNENs的定位诊断，从而决定手术方式 绝大多数胰岛素瘤可通过肿瘤摘除术治愈，绝大多数胃泌素瘤为恶性,
