1、,作者 : 沈锋,单位 : 海军军医大学东方肝胆外科医院,第三十二章,腹部损伤,第一节 概论,第二节 常见内脏损伤的特征和处理,第三节 损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,概 论,第一节,重点难点,腹部损伤的诊断及处理,腹部损伤的临床表现,腹部损伤的分类,外科学(第9版),一、分 类,1.开放性损伤 2.闭合性损伤,腹部贯通伤,穿透伤,非穿透伤,(一)按与外界关系分类,(二)按脏器不同分类,1.实质性脏器损伤 2.空腔脏器损伤,贯通伤,盲管伤,(三)医源性损伤,由于穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等诊疗措施导致的腹部损伤,外科学(第9版),二、临床表现,外科学(第9版),三、诊 断,4.进行必要的辅助
2、检查:血常规、尿常规、血生化、淀粉酶及影像学检查,3.全面而有重点的体格检查:腹痛、浊音变化、肠蠕动、直肠指检,1.详细了解受伤史:受伤时间、受伤原因、伤后处理,2.重视观察基本生命体征:血压、脉搏、呼吸、体温,(一)有无内脏损伤,(二)何种脏器受到损伤,外科学(第9版),1.明确实质脏器还是空腔脏器受损,2.考虑具体脏器和损伤程度,三、诊 断,外科学(第9版),(三)是否有多发性损伤,1.腹内某脏器多处损伤,2.多个腹腔脏器受损伤,3.合并腹部以外的脏器损伤,三、诊 断,外科学(第9版),诊断腹腔穿刺术的进针点 A-脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处 B-经脐水平线与腋前线交点,1.辅助检查
3、:诊断性腹腔穿刺和灌洗、X线、超声、CT、诊断性腹腔镜等,(四)诊断困难怎么办,诊断性腹腔灌洗,诊断性腹腔穿刺,三、诊 断,外科学(第9版),(四)诊断困难怎么办,2.严密观察内容及注意事项 (1)生命体征、腹部体征、实验室检查等 (2)观察时禁用止痛剂,禁食、水 (3)观察时注意急救处理,三、诊 断,外科学(第9版),三、诊 断,(四)诊断困难怎么办,3.剖腹探查,剖腹探查:脾破裂,4.腹腔镜探查,腹腔镜探查,外科学(第9版),1.首先处理威胁生命最大的损伤:如气道梗阻、心包填塞、开放性或张力性气胸、进展迅速的颅脑外伤等 2. 控制明显的外出血 3.处理脏器损伤:先实质脏器后空腔脏器,四、处
4、 理,常见内脏损伤的特征和处理,第二节,重点难点,肝脏、脾脏、胰腺损伤的诊断及处理原则,胃肠道损伤的诊断及处理原则,腹膜后血肿的诊断及处理原则,一、脾损伤,二、肝损伤,三、胰腺损伤,四、胃和十二指肠损伤,五、小肠损伤,六、结肠损伤,七、直肠损伤,八、腹膜后血肿,外科学(第9版),(一)特点 1.腹部损伤中最常见,可达40%50% 2.慢性病理改变(如有血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂,一、脾损伤,脾损伤,外科学(第9版),(二)诊断 1.受伤史:特别是左上腹的受伤和左下肋的骨折情况 2.腹痛:起于左上腹,以左上腹最明显 3.失血、低血容量表现,甚至休克 4.检查:血常规、超声、CT、腹腔
5、诊断性穿刺等,剖腹探查:脾破裂,一、脾损伤,1.保守治疗,外科学(第9版),(三)处理,(1)血流动力学稳定,脾破裂局限,可试行保守治疗 (2)病例选择得当,保守治疗小儿成功率高于成人 (3)主要措施:绝对卧床休息至少1周,禁食,胃肠减压、补液、止血等 (4)严密观察,病情进展无法保守及时外科手术处理,一、脾损伤,外科学(第9版),(三)处理,2.外科手术治疗,(1)出血量大者:边抗休克,边紧急手术,血液回输 (2)保命第一,保脾第二,在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织 (3)保脾手术方式: 生物胶粘合、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等 (4)脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织,
6、高龄及多发伤情严重者需行脾切除术,一、脾损伤,外科学(第9版),(一)特点,1.右肝破裂较左肝多 2.腹腔内出血,甚至失血性休克 3.同时可能伴有胆道损伤,术中探查发现肝右叶破裂,二、肝损伤,外科学(第9版),(二)诊断,1.受伤史:特别是右上腹部的受伤和右下肋的骨折情况 2.失血表现,甚至休克 3.伴胆道损伤时,腹痛、腹膜刺激征更为明显 4.血液可通过受损胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血 5.检查:血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等,肝右叶破裂,二、肝损伤,外科学(第9版),(三)处理,1.非手术治疗,轻度肝实质裂伤、血流动力学稳定、经补充血容量保持稳定的伤员,可在严密观察下进行保守治疗,
7、二、肝损伤,2.手术治疗,(1)基本要求:确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流 (2)手术方式:暂时控制出血(Pringle法)、清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞 法等,外科学(第9版),(一)特点,1.在腹部损伤中因位于深部,少见,约占1%2% 2.损伤常位于颈、体部 3.损伤后易并发胰漏或胰瘘 4.死亡率高达20%左右,三、胰腺损伤,外科学(第9版),(二)临床表现及诊断,1.有较明显腹膜刺激征 2.易并发胰漏或胰瘘 3.体液淀粉酶升高有一定参考价值 4.影像学检查提示胰周积液,三、胰腺损伤,外科学(第9版),(三)处理,1.原则 (1)高度怀疑或诊断为胰
8、腺损伤、有明显腹膜刺激征者,应立即手术 (2)因腹部损伤行剖腹探查,怀疑胰腺受损可能是,应探查胰腺,三、胰腺损伤,外科学(第9版),(三)处理,2.手术方法 (1) 胰被膜完整:引流为主 (2) 胰部分破裂、主胰管未断:修补为主 (3) 胰颈、体尾挫裂伤:胰腺近端封闭,远端切除 (4) 胰头部严重挫裂伤:胰头端封闭,远端与空肠Roux-en-Y吻合术 (5) 胰头损伤合并十二指肠破裂:必要时旷置十二指肠,胰头严重损毁确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除术,三、胰腺损伤,外科学(第9版),(一)特点,1.闭合性损伤时胃很少受累,约占3.16% 2.十二指肠损伤较少,发病率约为1.16%,常见于二
9、、三部损伤,四、胃和十二指肠损伤,外科学(第9版),(二)临床表现,损伤未及全层:无明显症状 全层破裂:剧烈腹痛及腹膜刺激征,肝浊音界消失,膈下游离气体 单纯胃后壁破裂症状体征不典型,不易诊断,1.胃损伤症状,2.十二指肠损伤症状,腹腔内部分:可有早期腹膜炎 腹膜后部分:早期症状体征不明显,四、胃和十二指肠损伤,外科学(第9版),(三)外科治疗,1.单纯修补术:裂口小,边缘整齐,血运好且无张力者 2.带蒂肠片修补术:裂口大,不能直接缝合者 3.十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术:十二指肠第三、四段损伤不宜缝合修补者 4.十二指肠憩室化:十二指肠、胰腺严重损伤者 5.其他:浆膜切开血肿清除、
10、胰十二指肠切除术等手术方式,四、胃和十二指肠损伤,外科学(第9版),(一)特点,1.早期即可产生明显腹膜炎症状 2.小肠穿孔早期表现可不明显,随时间推移可有腹痛、腹胀 3.仅少数病人有气腹征 4.部分病人小肠裂口被内容物堵塞,可无弥漫性腹膜炎症状,五、小肠损伤,小肠穿孔:X线示气腹征(膈下新月影),外科学(第9版),(二)治疗原则,1.除非条件不允许,否则均需手术治疗 2.手术方式以简单修补为主,损伤严重时行小肠切除吻合术,五、小肠损伤,小肠缝补,小肠吻合,外科学(第9版),(一)特点,1.结肠内容物液体成分少而细菌含量多,腹膜炎出现较晚、较重 2.部分结肠位于腹膜后,易漏诊造成严重腹膜后感染
11、,六、结肠损伤,外科学(第9版),(二)治疗,除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或切除吻合外,大部分采用“一期造瘘,二期吻合”的方法,六、结肠损伤,结肠造瘘示意图(正、侧面观),外科学(第9版),(一)特点,1.损伤在腹膜折返之上,临床表现同结肠破裂 2.损伤在腹膜折返之下,将引起严重的直肠周围间隙感染,但并不表现为腹膜炎,易延误诊断,七、直肠损伤,直肠解剖图(冠状面观),外科学(第9版),(二)治疗,原则:早期彻底清创,修补直肠破损,行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流,1.直肠上段破裂:行剖腹修补,如毁损严重,可切除后端端吻合,同时行乙状结肠 双腔造瘘,23个月后
12、闭合造口,2.直肠下段破裂:充分引流直肠周围间隙以防治感染扩散,并施行乙状结肠造口术, 使粪便改道直至直肠伤口愈合,七、直肠损伤,外科学(第9版),(一)特点,1.多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器损伤,骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的 2.出血时,血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿,可渗入肠系膜间隙,八、腹膜后血肿,外科学(第9版),(二)临床表现,1.因出血程度与范围各异,临床表现不恒定 2.髂腰部瘀斑(Grey Turner征) 3.内出血征象、腰背痛、肠麻痹 4.血尿 5.里急后重感,直肠指检骶前区触及有波动感隆起,八、腹膜后血肿,外科学(第9版),(三)治疗,原则:除
13、积极防治休克、抗感染外,多数需行剖腹探查,1.后腹膜无破损时:视情况处理,必要时切开腹膜止血,2.后腹膜已破损时:找到并控制出血点,必要时填塞纱条,八、腹膜后血肿,3.如血肿在腰大肌外缘,膈脚和骶岬间,血肿可能来自主要血管、胰腺或腹膜后十二指肠损伤,应探查止血,处理相应脏器损伤,损伤控制的外科理念,第三节,(一)损伤控制外科 (damage control surgery,DCS),是根据伤者全身状况,手术者的技术、后续治疗条件等,为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案,将伤者的存活率放在首位,而不仅仅是追求手术成功率,一、概 念,(二)包括三个阶段,简短的剖腹手术;ICU科综合治疗;确定性手术,外科学(第9版),严重腹部损伤的病人的病理生理特征是,低体温 代谢性酸中毒 凝血障碍,二、病理生理,外科学(第9版),三、治 疗,三个阶段,第一阶段:简短的剖腹手术 第二阶段:ICU科综合治疗 第三阶段:确定性手术,外科学(第9版),