1、,作者 : 沈华浩,单位 : 浙江大学医学院附属第二医院,第四章,支气管哮喘,重点难点,哮喘的定义、诊断标准、哮喘的控制水平分级、急性发作期及慢性持续期的治疗原则,哮喘的临床表现、实验室及其他检查、鉴别诊断及常用哮喘治疗药物,哮喘的流行病学、病因和发病机制、病理及哮喘的教育和管理,支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发
2、作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的病人可以达到哮喘的临床控制,哮喘的定义,全球约有3亿哮喘病人。各国哮喘患病率从1%18%不等，我国成人哮喘的患病率为1.24% 一般认为儿童哮喘患病率高于青壮年，成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村 哮喘病死率在（ 1.636.7 ）/10万，病死率的高低与病人的社会经济状况、医疗保障条件及既往病史等有关。我国已经成为全球哮喘病死率最高的国家之一,哮喘的流行病学,哮喘的发病机制,嗜酸性粒细胞胞,肥大细胞,过敏原,Th2 细胞,树突状细胞,B细胞,Th0
3、 细胞,IL-4,IL-13,Ig-E,Ig-E受体,IL-5,炎症介质 炎症因子,平滑肌细胞胞,成纤维细胞胞,炎症介质 炎症因子,导致气道高反应性及气道重构,导致慢性气道炎症,哮喘的发病机制,症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA） 对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA） 哮喘的具体临床表现形式及严重程度在不同时间表现为多变性,哮喘临床表现,体征 发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长 但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不
4、出现 心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘病人中 非发作期体检可无异常,实验室和其他检查,肺功能检查 肺通气功能检查：第一秒用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）以及最高呼气流量（PEF）均下降 支气管激发试验：支气管激发试验阳性提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上病人的检查 支气管舒张试验（BDT）：支气管舒张试验阳性提示存在气道阻塞的可逆性 最大呼气流速（PEF）及其变异率测定：若PEF平均每日昼夜变异率10，提示存在气道可逆性的改变。PEF昼夜变异率有助于哮喘病人自我监测和评估病情,实验室和其他检查,痰嗜酸细胞计数 大
5、多数哮喘病人诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增高（2.5%），且与哮喘症状相关。诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标 胸部X线/CT检查 哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。胸部CT在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞 特异性变应原检测 外周血变应原特异性IgE增高结合病史有助于病因诊断,实验室和其他检查,动脉血气分析 严重哮喘发作时可出现低氧血症，由于过度通气可表现呼吸性碱中毒。若病情进一步恶化，可表现呼吸性酸中毒 呼出气一氧化氮（FeNO）检测 FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可以用
6、于判断吸人激素治疗的反应,哮喘诊断标准,典型哮喘的临床症状及体征 反复发作喘息、气急 ，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、理化刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 可变气流受限的客观检查 支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性 平均每日PEF昼夜变异率10%或PEF周变异率20% 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘,哮喘诊断标准,咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，同时
7、具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽,哮喘分期,急性发作期：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级 轻度：步行或上楼时气短，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常 中度：稍事活动感气短，讲话常有中断，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值60%80%，SaO2 91%95% 重度：端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率30次/分，常有三凹征，闻及响
8、亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常120次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值60%，PaO260 mmHg，PaCO245 mmHg，SaO2 90%，pH可降低 危重：病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低,哮喘分期,慢性持续期：指病人虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降 临床缓解期：指病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上,哮喘临床控制水平分级,哮喘鉴别诊断,左心衰竭：病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病
9、等病史和体征，常咳出粉红色泡沫痰，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征 慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征 上气道阻塞：中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断,哮喘鉴别诊断,变态反应性支气管肺曲菌病：常以反复哮喘发作为特征，痰嗜酸粒细胞数增加
10、，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）测定阳性，血清总IgE显著升高,哮喘治疗药物分类,哮喘急性发作期的治疗,轻度： 经MDI吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入12喷。随后轻度急性发作可调整为每34小时吸入12喷。效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入 中度： 吸入SABA（常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素，同时吸氧 重度至危重度： 持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧。尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：呼吸肌疲劳、PaCO245 mmHg，意识改变,内科学（第9版）,哮喘长期治疗方案,哮喘长期治疗的评估、监测及治疗调整,
