1、,作者 : 杨涛,单位 : 南京医科大学第一附属医院,第三章,垂体瘤,垂体瘤的病因、分类及发病机制,垂体瘤的临床表现,垂体瘤的诊断,垂体瘤治疗,催乳素瘤,重点难点,垂体瘤的临床表现 垂体瘤的临床治疗,垂体瘤的分类,垂体瘤的发病机制,内科学（第9版）,内科学（第9版）,垂体瘤的定义,垂体瘤（pituitary tumors）是较为常见的内分泌腺瘤，起源于腺垂体、神经垂体和胚胎期颅咽管上皮细胞，可表现为垂体激素过度分泌或分泌不足，约占颅内肿瘤的15%,内科学（第9版）,垂体瘤的分类及发病机制,功能分类 功能性肿瘤：催乳素（ PRL ）瘤、生成激素（ GH ）瘤、促肾上腺皮质激素（ ACTH ）瘤、
2、促甲状腺激素（ TSH ）瘤、黄体生成素/促卵泡激素（ LH/FSH ）瘤及混合瘤等 无功能性肿瘤：不分泌具有生物学活性的激素 肿瘤大小：微腺瘤（直径10mm）和大腺瘤（直径10mm） 生物学行为分类：侵袭性和非侵袭性垂体腺瘤 免疫组化和电镜特征,分类,内科学（第9版）,垂体瘤的分类及发病机制,垂体微腺瘤 垂体大腺瘤 垂体瘤（垂体MRI）,内科学（第9版）,垂体瘤的分类及发病机制,两种学说：即垂体细胞自身缺陷学说和下丘脑调控失常学说 现基本统一起来，认为垂体瘤的发展可分为起始阶段和促进阶段。在起始阶段，垂体细胞自身缺陷是起病的主要原因；在促进阶段，下丘脑调控失常等因素发挥了主要作用。即某一垂体
3、细胞发生突变，导致癌基因激活和（或）抑癌基因的失活，然后在内外因素的促进下单克隆的突变细胞不断增殖，逐渐发展为垂体瘤,发病机制,内科学（第9版）,垂体瘤的临床表现,病变部位扩张的临床表现,肿瘤直径大于1cm者可因压迫鞍膈而有头痛 向前上方：压迫视神经交叉出现视力减退、视野缺损 向上方：影响下丘脑而有尿崩症、睡眠异常、食欲亢进或减退、体温调节障碍、自主神经功能失常、性早熟、性腺功能减退、性格改变 向侧方：影响海绵窦，压迫第3、4、6脑神经而引起睑下垂、眼外肌麻痹和复视，还可影响第5对脑神经眼支和上颌支而有神经麻痹、感觉异常等,内科学（第9版）,垂体瘤的临床表现,激素分泌过多症候群,PRL瘤：女性
4、多见，典型表现为闭经、溢乳、不育；男性表现为性欲减退、阳萎、乳腺发育、不育等 GH瘤：未成年病人可发生生长过速，巨人症；成人以后为肢端肥大的表现 ACTH瘤：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血 质、皮肤紫纹、毳毛增多等；重者闭经、性欲减退、全身乏力，可合并高血压、糖尿病、血钾减低、骨质疏松、骨折等 TSH瘤：少见，由于垂体促甲状腺激素分泌过盛多，引起甲亢症状 FSH/LH瘤：非常少见，有性功能减退、闭经、不育、精子 数目减少等,内科学（第9版）,垂体瘤的临床表现,激素分泌减少：因肿瘤增大压迫正常垂体组织所致，表现为继发性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退症和生长激素缺乏 垂体卒中：垂体瘤内出血，引
5、起严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、脑膜刺激征和颅内压增高,内科学（第9版）,垂体瘤的诊断,详细病史询问和仔细体格检查，包括神经系统、眼底、视力、视野检查，对于垂体瘤诊断可提供重要依据 除垂体大肿瘤破坏蝶鞍骨结构，一般头颅X线检查缺乏特异性和灵敏度，诊断主要采用CT、MRI，无创伤费用低。MRI不仅可发现直径3mm的微腺瘤，而且可显示下丘脑结构，对于临床判断某些病变有肯定价值 各种垂体激素及其动态功能试验对诊断和鉴别诊断可提供一定的参考和疗效判断。最终诊断取决于病理检查，包括免疫细胞化学检测,内科学（第9版）,垂体瘤的治疗,垂体瘤治疗目标 减轻或消除肿瘤占位病变的影响 纠正肿瘤分
6、泌过多激素 尽可能保留垂体功能 应从肿瘤的解剖、病理生理和病人的全身情况来研究具体治疗措施,内科学（第9版）,垂体瘤的治疗,手术治疗 除催乳素瘤首选药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性肿瘤，压迫中枢神经系统和视神经束者，药物治疗无效或不能耐受者均宜考虑手术治疗 除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁侵犯，需考虑开颅经额途径切除，鞍内肿瘤如微腺瘤一般均采取经蝶显微外科手术切除。手术治愈率为70%80，复发率5%15 术后并发症包括：暂时性尿崩症、脑脊液鼻漏、局部血肿脓肿，感染发生率较低，死亡率很低（1%） 大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁发展的肿瘤，手术治愈率降低，术后并发症增加，较多发生尿崩症和腺垂体功能减退症
7、，死亡率也相对增加可达10,内科学（第9版）,垂体瘤的治疗,药物治疗 一般首选溴隐亭，可使大多数病人血中催乳素水平降至正常、肿瘤缩小，疗效优于手术，但停药后可再现高催乳素血症和肿瘤增大，故需长期服用 其他多巴胺D2受体激动剂培高利特和卡麦角林也有效 生长抑素类似物奥曲肽，可使半数GH留病人血浆GH和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）恢复正常，奥曲肽亦适用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH水平并缩小肿瘤,内科学（第9版）,垂体瘤的治疗,放射治疗 垂体肿瘤放疗常作为手术治疗的辅助，有常规放射治疗，三维适形、立体定向放射治疗、质子外照射等，在缩小肿瘤、减少激素分泌作用方面的疗效不等，对于需要迅速解除对
8、邻近组织压迫方面并不满意 放疗后随着时间迁延，腺垂体功能减退在所难免（50%70%），依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏 放射治疗的副作用有腺垂体功能减退症、视神经炎和视力减退以及脑萎缩,催乳素瘤,附,内科学（第9版）,催乳素瘤的流行病学,催乳素（PRL）瘤和高PRL血症是常见的下丘脑-垂体疾病 PRL腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占全部垂体腺瘤的45，是临床上病理性高PRL最常见的原因 PRL腺瘤多为良性肿瘤，依照肿瘤大小可分为微腺瘤（10 mm）和大腺瘤（10 mm）。女性病人中微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，绝经后女性多为大腺瘤，男性几乎都是大腺瘤。女性发病率显著高于男性，微腺瘤男
9、女比例 1:20，大腺瘤男女比例1:1,内科学（第9版）,催乳素瘤临床表现,高PRL的临床表现 女性：月经紊乱、溢乳、体重增加、骨密度降低等 男性：勃起功能障碍、性欲减退、生精能力减退等 PRL瘤的压迫症状 PRL瘤压迫的临床表现包括：头痛、视力下降、视野缺损和其他颅神经压迫症状、癫痫发作、脑积液鼻漏等 15%20%病人存在垂体腺瘤内自发出血，少数病人发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹等神经系统症状,内科学（第9版）,催乳素瘤的诊断,定性诊断 正常人PRL基础浓度一般200ug/L，PRL瘤的可能性极大，若300ug/L则可肯定，在100200ug/L之间时，应
10、当怀疑PRL瘤，并检查有无药物的作用 原发性甲状腺功能减退症、慢性肾衰竭和下丘脑病变等。生理因素刺激的PRL升高一般不超过100ug/L 定位诊断：应用CT、MRI扫描下丘脑垂体区有助于发现微小病变,内科学（第9版）,催乳素瘤的治疗,药物治疗 （首选治疗方法） 多巴胺受体激动剂治疗适用于有所有高PRL血症病人，包括垂体PRL腺瘤。常用的药物有溴隐亭、卡麦角林和喹高利特 随访：多巴胺激动剂治疗高PRL腺瘤时，一般需要长期服药维持治疗。对于那些应用小剂量溴隐亭即能维持PRL平保持正常，而且MRI检查肿瘤基本消失的病例，药物继续治疗2年后可试行停药。若停药后血PRL水平再次升高者，仍需长期服用药物治疗 手术治疗 放疗,
