1、脑出血 Intracerebral Hemorrhage,北京医院神经内科 盛爱珍,内容概要,概念 病因和发病机理 脑出血病理和病理生理改变 临床表现 辅助检查和鉴别诊断 脑出血治疗原则 有关进展,脑出血定义,非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血， 大多由高血压引起 高血压脑出血。 3月病死率20-30% 发病率: 12-15/10万/年 占脑血管病10 (USA)30(中日)% 医疗费用137亿RMB/年,病因和发病机理 最常见原因高血压合并细小动脉硬化,Etiology: hypertensive hemorrhage,血管壁的玻璃样变性,细小动脉持续痉挛， 导致血管内膜缺血受损， 通透
2、性增高， 蛋白脂质渗入内膜下， 在内皮细胞下凝固， 在内膜下与内弹力层之间形成呈均匀、嗜伊红无结构物质,弹力降低，脆性增加 玻璃样变，使动脉壁坏死和破裂。,微动脉瘤,小结,慢性长期的高血压是脑出血最常见的原因： 使小动脉玻璃样变和纤维素坏死， 动脉壁变脆，微小动脉瘤。 当血压 骤然升高时血液自血管壁渗出， 或动脉瘤破裂，血液进入脑组织形成血肿,Etiology： Cerebral amyloid angiopathy,Deposition of beta-amyloid in the arterial media and/or adventitia of small arteries and
3、arterioles in the meninges, cortex, and cerebellum. CAA often causes hemorrhage in the cortex or in the subcortical white matter of the cerebrum 发生在脑血管，是70岁以上脑出血的主要原因之一 再出血率高和多灶性出血，存在Apo E epsilon2 和epsilon4 等位基因 ，再发脑出血风险3倍,Etiology Brain tumors,Brain tumors may be associated with significant neovas
4、cularity, breakdown of the blood-brain barrier, and an increased risk for hemorrhage. High-grade tumors such as glioblastoma multiforme, and certain metastases (eg, melanoma, renal cell carcinoma, thyroid carcinoma) are more likely to bleed than others. Metastases from lung cancer can also bleed.,危险
5、因素不可控危险因素,可控危险因素,内容概要,卒中的概念 病因和发病机理 脑出血病理和病理生理改变 临床表现 辅助检查和鉴别诊断 脑出血治疗原则 有关进展,脑出血病理和病理生理改变,A large hematoma is apparent in this brain of a patient with hypertension,1.部位： 高血压脑出血80%位于大脑半球,壳核最多 20%脑桥、小脑出血,Typical locations of hypertensive-related ICH: (A) thalamus, (B) putamen , (C) pons (in the brains
6、tem), and (D) cerebellum,2. 出血方式 高血压病：出血量大，出血快，症状重 静脉窦血栓形成/血液病/血管炎:点状 小片状出血 活动性出血：1/3患者出血后血肿扩大,后果 出血占位效应：颅内压增高，脑血流量减少，脑灌注压下降 血肿周围脑组织受压，水肿明显， 脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因,继发性改变： 继发脑室出血： 继发脑干出血：多见于中脑，其次桥脑，,3. 脑疝：常见者为天幕疝，小脑出血或颅内压明显增高可出现枕骨大孔疝。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因,一般表现 局灶症状和体征,临床表现,一般表现,年龄：大多数发生于50岁以上 急
7、性起病 诱因：病前常有情绪激动、体力活动等使血压升高的因素 头痛： 呕吐：意识障碍：除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障 癫痫发作：部分患者出现癫痫发作，多为部分性发作,常见部位出血局灶症状和体征,壳核出血：常出现严重的对侧面瘫和上下肢瘫痪、偏身感觉障碍、偏盲（三偏征），常有凝视麻痹。优势半球失语。,丘脑出血： 感觉障碍重，对侧偏身感觉障碍，深感觉障碍重 自发性疼痛（丘脑痛）和感觉过度 丘脑性失语，缓慢，发音困难，声音低复述困难 丘脑痴呆:记忆力减退，等 精神症状：淡漠情绪低落 对侧肢体瘫痪 （内囊） 双眼上视困难血液向下扩展,脑桥出血,出血量大时症状很快达高峰，表现为深度昏迷，四肢
8、瘫痪，去大脑强直，瞳孔可缩小至针尖样，可有凝视麻痹，双侧锥体束征，多数有呼吸异常，可有高热。 脑桥少量出血症状较轻，临床上较易与腔隙性梗死混淆。,小脑出血,可有眩晕，眼震，肢体共济失调，血肿压迫脑干，可出现意识障碍、肢体无力、锥体束征等,脑叶出血： 额叶出血可出现前额痛，对侧偏瘫和二便失禁及癫痫； 优势半球颞叶出血出现感觉性失语和视野缺损， 顶叶出血可出现对侧感觉障碍，运动障碍，优势半球可出现失语和忽视，偏盲或象限盲；非优势半球体象障碍 枕叶出血出现对侧同向偏盲，可有一过性黑矇和视物变形，有时有感觉缺失、书写障碍等。,脑室出血 突然头痛、呕吐，脑膜刺激征 出血量大时，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深
9、； 双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性； 常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、血糖增高、尿崩症等； 脑脊液压力增高，血性。,CT MRI 腰穿 CTA MRA DSA MRV,辅助检查,头颅CT,头颅CT：首选检查 早期即显示密度增高，CT值75-80Hu，可确定出血的大小、部位，脑室及周围组织受压情况，中线移位 出血周围水肿呈低密度改变 估算出血量：长宽高/2 增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据,急性脑出血：左侧基底节区不规则高密度灶，灶周低密度水肿带，脑室内少量积血 亚急性出血：与a
10、为同一病例，10天后复查，血肿密度逐渐降低，中央仍呈高密度,增强 环状强化,脑出血囊变期 与脑腔隙梗塞鉴别,Patient with spot sign, demonstrating extravasation and hematoma expansion A, Unenhanced CT B, A small focus of enhancement is seen peripherally on CTA source images, consistent with the spot sign (black arrow). C, Postcontrast CT demonstrates en
11、largement of the spot sign, consistent with extravasation (white arrow). D, Unenhanced CT image 1 day after presentation reveals hematoma enlargement and intraventricular hemorrhage,MRI,可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血 能分辨病程45周后CT不能辨认的脑出血 显示血管畸形流空现象 可根据血肿信号的动态变化（受血肿内红血蛋白变化的影响）判断出血时间,Evolution of Intraparenchymal
12、 hematoma,Phase Time T1-WI T2-WI 超急性期 3 d Hyperintense Hypointense 亚急性晚期 7 d Hyperintense Hyperintense 慢性期 14 d Hypointense Hypointense,Hyperacute hematoma in a known hypertensive patient. T1WI shows isointense to hypointense lesion hyperintense on T2WI,acute hematoma T1W/T2W- images show hypointens
13、ity due to the hematoma.,Early subacute hematoma,Hyperintensity on T1WI Hypointense on T2WI The intraventricular hematoma also is well visualized as low signal on GRE imaging.,T1- T2-WI, all show a hyperintense hematoma.,late subacute hemorrhage 左侧颞叶脑出血,subacute to chronic hematoma,A space-occupying
14、 lesion in the right posterior fossa. The hematoma shows a large medial subacute component and a small lateral chronic component. The chronic component (arrow) is hypointense on both T1-weighted and T2-weighted imaging.,慢性期脑出血 T2：高信号 T1低信号 水抑制低信号，周围更低信号环绕,脑血管造影,CTA和MRA：快速、无创性评价颅内外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑
15、血管畸形或动脉瘤 CTA上出现的“斑点征”(the spot sign)是早期血肿扩大的预测因子 MRV或CTV：如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成,DSA：当前血管病变检查的“金标准” 能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布， 畸形血管的供血动脉及引流静脉， 为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖,烟雾病伴发脑出血急性早期,AVM,Cerebral catheter-based angiogram of a 38-year-old woman, who presented with a lobar ICH, demonstrat
16、ing an abnormal tangle of vessels that was removed surgically and found to be an arteriovenous malformation (AVM).,腰穿检查,如CT检查后诊断明确，则考虑不需作腰穿。多数患者可有脑脊液压力增高和血性脑脊液。 若颅内压增高、脑干受压和出现脑疝者禁忌腰穿,诊断流程,第一步，是否为脑卒中？ 第二步，是否为脑出血?行脑CT或MRI 第三步，脑出血的严重程度?根据GCS或NIHSS量表评估。 第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定,对疑似脑卒中患者应尽快行CT或
17、MRI检查以明确诊断 尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查 。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因 确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房,脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测 CTA和增强CT的“点样征”(spot sign)有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估 。 如怀疑血管病变(如血管畸形等)或肿瘤者，可选择行CTA/CTV/增强CT/增强MRI/MRA/MRV/DSA检查，以明确诊断,脑出血诊断要点,1缺血性脑血管病 2.头外伤出血 3.其
18、他原因引起脑出血 4.其他原因引起昏迷鉴别,鉴别诊断,鉴别诊断:,与缺血性脑血管病鉴别 教材162 表8-2 年龄：类似 原因：动脉粥样硬化 心脏疾患 TIA史：可有 起病：栓塞急，血栓形成较缓 意识障碍：出血常见 头痛 呕吐脑膜刺激征：出血常见 血压：出血更高 脑脊液 CT,外伤性出血鉴别 头部外伤史，颅内压增高，骨折， 非常见出血部位,Subdural hemorrhage in the left fronto-parietal region. Midline shift of the left lateral ventricle is seen.,亚急性硬膜下血肿,硬膜外血肿,高血压脑出
19、血与脑梗塞后出血鉴别,举例：TIA发作2次后16 2,7,12,13,14,18 ,19 were classified as hemorrhagic infarction,Non-contrast CT scan of the brain demonstrating a left-sided lobar ICH. MRI and brain biopsy revealed the etiology to be from an underlying metastatic tumor in the setting of newly-diagnosed renal cell carcinoma.,
20、与肿瘤鉴别： 出血部位 水肿程度 临床症状不重,昏迷鉴别,对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头CT无出血性改变。,脑出血治疗原则,1. 一般处理及对症治疗 调控血压 降低颅内压 康复治疗：如病情允许，应早期做康复治疗 ： 防治并发症:肺部感染，消化道出血，吞咽困难，水电解质平衡紊乱，中枢性高热，深静脉血栓形成，肺栓塞等 手术治疗,1 一般处理及对症治疗,2调控血压:,应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗
21、,中国指南,3降低颅内压,颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。 以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，可酌情选用呋塞米、白蛋白,4.纠正凝血功能紊乱,脑出血患者如存在因口服抗凝药物所致INR升高， 停用华法令 输注Vitamin K 依赖的凝血因子 Vitamin K,Rapid Warfarin Reversal in the Setting of Intracranial Hemorrhage: A Comparison of Plasma, Recombinant Activated Factor VII, and Prothromb
22、in Complex Concentrate,As an adjunct to Vit K for rapid warfarin reversal, FVIIa and PCC appear more effective than FFP. Either FVIIa or PCC are reasonable options for reversal, but FVIIa is considerably more expensive and may have greater risk of INR rebound.,5.手术治疗,出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水
23、的表现，都应尽快手术清除血肿 ； 对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿 发病72 h内、血肿体积2040 ml、GCS9分的幕上高血压脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿,4. 40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿 病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTAMRADSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险 对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高,新进展-微出血,三年后,Stroke. 2011;42:656-
24、661,抗血小板患者，T2*显示三处脑叶出血和数个微出血灶，病因以脑血管淀粉样变可能性大,微出血cerebral microbleeds，CMBs,CMBs的诊断共识,CMBs发病机制 深部的CMBs可能与高血压血管病变、脑血管危险因素及其他小血管疾病有关； 而脑叶的CMBs可能与淀粉样病变、APOEe4纯合子等位基因相关,临床意义 Meta-analysis of effect of (CMBs) on the risk of all stroke A and spontaneous ICH; B,Meta-analysis of effect of cerebral microbleeds
25、 (CMBs) on the risk of all stroke (A), spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH; B), and ischemic stroke (C).,Kaplan-Meier curves of the stroke-free survival rate stratified by presence or absence of MBs,Bokura H et al. Stroke. 2011;42:1867-1871,Copyright American Heart Association, Inc. All rights
26、 reserved.,Prevention of Recurrent ICH,1. In situations where stratifying a patients risk of recurrent ICH may affect other management decisions, it is reasonable to consider the following risk factors for recurrence: lobar location of the initial ICH, older age, ongoing anticoagulation, presence of the apolipoprotein E 2 or 4 alleles, and greater number of microbleeds on MRI (Class IIa; Level of Evidence: B). (New recommendation),应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素 积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段 推荐血压控制目标为14090 mmHg,
