1、风湿免疫性疾病概论风湿免疫性疾病概论 长期以来，风湿病只是一个模糊的概念，主要用来说明周身的酸楚和疼痛，由于当时许多重要的临床特点尚未被认识，亦缺少先进技术的帮助，人们对其具体定义和临床范围并不清楚。 然而对于临床学家来说，风湿病仍不失为一个比较合适的名称。 早在公元前3世纪的希波克拉底全集中就已出现风湿(rheuma)一词。rheuma源于古希腊语，意为流动，是病因学中著名的体液论，反映了人们最初对此类疾病发病机制的推想。体液论认为人体中有4种基本体液，包括血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁，其中任何失调或异常流动都会导致疾病，如引起疼痛则称之为风湿病。 在近2000年里，体液论在风湿病的病因学中占
2、据着统治地位。但对体液通过何种途径和方式引起关节炎症未曾描述。 Baillou(15381616)最早将风湿病与关节疾病联系在一起，他用风湿病(rheumatism)来表示一类与痛风性关节炎不同的急性关节炎，从而首次将风湿病看作一个独立的疾病。 1676年，Sydenham 最先将急性风湿病的临床表现清楚地描述为“主要侵犯青少年的剧烈的游走性关节疼痛并伴有红肿”，使之与痛风区别开来。其描述即为后人所称的风湿热。 随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可累及身体各个部位。1927年至1934年期间，Klinge在研究风湿热的发病机制时发现有全身结缔组织的病变。病理学家Kl emp
3、erer总结了自己对系统性红斑狼疮和硬皮病的经验以及Klinge的研究成果，认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。他于1941年提出了“胶原病”的概念。 由于风湿病的病变并不局限于胶原组织，1952年Ehrich建议将“胶原病”改名为“结缔组织病”，这一病名曾被临床学家和基础学家广为应用。然而结缔组织病并不能包含风湿病的全部，所以当今的临床学家多主张仍使用风湿病这一名称。 风湿病的命名风湿病的命名 Hippocrates （公元前（公元前4世纪）世纪） Rheuma Baillou （1642年）年） Rheumatism Klempere （1942年年 ） 弥漫性胶原病弥漫性胶原病 E
4、hrich （1952年）年） 结缔组织病结缔组织病 大高裕一大高裕一 （1969年）年） 广义结缔组织病广义结缔组织病 风湿性疾病的现代说法风湿性疾病的现代说法 风湿病的历史及现状部分部分重叠重叠但不但不能等能等同同胶原病胶原病结结缔缔组组织织病病自身免疫自身免疫病病风湿病风湿病 近30年来，由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。1950年左右，类风湿因子(1948)、狼疮细胞(1948)、抗核抗体(1950) 陆续被发现以及泼尼松和其他免疫抑制剂应用于临床治疗(1950)，一系列重大进展使风湿病学有了一个飞跃发展，使风湿病的研究进入到免
5、疫学和分子生物学的崭新阶段。 中医学认为：风、寒、湿三气杂至合而为痹。并强调湿邪为病而导致痹病的复杂性。风湿性疾病病因风湿性疾病病因 感染性：病毒、细菌、螺旋体等感染性：病毒、细菌、螺旋体等 免疫性：系统性红斑狼疮、干燥免疫性：系统性红斑狼疮、干燥 综合症、血管炎等综合症、血管炎等 代谢性：痛风性关节炎代谢性：痛风性关节炎 内分泌性：甲旁亢、肢端肥大内分泌性：甲旁亢、肢端肥大 风湿性疾病病因风湿性疾病病因（1 1） 退化性：骨关节炎退化性：骨关节炎 地理环境性：氟中毒、大骨节病地理环境性：氟中毒、大骨节病 反应性：赖特综合征、结核风湿反应性：赖特综合征、结核风湿 症、莱姆病症、莱姆病 遗传性：
6、粘多糖病、先天性软骨发遗传性：粘多糖病、先天性软骨发育不全、进行性骨化性肌炎育不全、进行性骨化性肌炎 肿瘤性：肿瘤性： 风湿性疾病病因风湿性疾病病因（2 2）风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类 广义的风湿病按美国风湿病联合会命名与分类委员会1983年修订的风湿性疾病分类体系，将风湿病分为10大类，包括100多种疾病。包括很多疾病的临床分支已被各国医学界广泛接受和采用。概念一概念一风湿风湿（rheumatism）: 关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛 Rheuma-痹证痹证风湿性疾病（rheumatic disease）: 一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统的疾
7、病一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统的疾病包括：弥漫性结缔组织病，关节及其周围软组织的包括：弥漫性结缔组织病，关节及其周围软组织的疾病疾病 概念二概念二自身免疫性自身免疫性（autoimmunityautoimmunity）：指免疫指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织损伤疫反应并导致组织损伤。风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(1)(1)一、弥漫性结缔组织病一、弥漫性结缔组织病1 类风湿关节炎类风湿关节炎 2 幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎 3 红斑狼疮红斑狼疮 A 盘状红斑
8、狼疮盘状红斑狼疮 B 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 C 药物相关性红斑狼疮药物相关性红斑狼疮骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期早期常累常累及的及的关节关节晚期晚期受影受影响的响的关节关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节关节肿关节肿1原因原因意义意义关节腔积液关节腔积液软组织炎症软组织炎症 滑膜肥厚滑膜肥厚骨性肥厚骨性肥厚确定关节炎确定关节炎的主要体征的主要体征关节肿关节肿关关节节畸畸形形 RA-尺侧偏斜尺侧
9、偏斜222526风湿热皮下结节关节镜见滑膜增生关节镜见滑膜增生29RA-X-线片线片风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(1)(1)一、弥漫性结缔组织病一、弥漫性结缔组织病1 类风湿关节炎类风湿关节炎 2 幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎 3 红斑狼疮红斑狼疮 A 盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮 B 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 C 药物相关性红斑狼疮药物相关性红斑狼疮系统红斑狼疮系统红斑狼疮( (SLE) )SLE-SLE-蝶形红斑蝶形红斑SLE-口腔溃疡口腔溃疡血血 管管 炎炎亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右）系统性红斑狼疮：日晒后出现大疱样皮疹SLE的眼部表现 眼部受累包括
10、结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血关节及肌肉表现关节炎和/关节痛可达95%以上，可先于其它系统损害几个月至几年出现。近端指间关节炎（痛）见于82%的病人，常为对称性，游走性，多关节受累，其疼痛程度往往超过关节的客观所见。系统性红斑狼疮的胃肠道表现部位表现黏膜食道胃部肠道肝胰溃疡、黏膜干燥运动不良、返酸、血管炎溃疡、恶性贫血、血管扩张运动不良、血管炎、血栓形成、吸收不良、炎性肠病、小肠细菌生长过度、浆膜炎有SLE或药物所致肝炎有SLE或药物所致胰腺炎从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发
11、红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠。SLE肠系膜血管炎：腹部CT显示回肠壁增厚水肿及“梳齿征”梳齿征靶心征胃肠血管炎CT片心脏表现 心包炎/心包积液，心包填塞少见。 心肌炎、心律失常，多数情况下心肌损害不太严重，但在重症的SLE，可伴有心功能不全。 疣状心内膜炎，最常见于二尖瓣后叶的心室侧，通常不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。 SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。长期使用糖皮质激素和抗磷脂抗体可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。心包炎Libman-Sacks 心内膜炎：有许多扁平，
12、红褐色赘生物覆盖二尖瓣和腱索。LibmanLibmanSacks Sacks 心内膜炎心内膜炎57：弥漫性出血性肺泡炎：弥漫性出血性肺泡炎a.显微镜下可见棘红细胞，提示血尿来源于肾脏。b.电子显微镜下的棘红细胞，可看到突出物的细微结构。c.含红细胞的管型，提示血尿来源于肾小球，一般为活动性增殖型肾小球肾炎。白细胞管型红细胞管型狼疮带试验狼疮细胞4 硬皮病硬皮病 A 局限性局限性 B 系统性系统性5 弥漫性筋膜炎弥漫性筋膜炎6 多肌炎、皮肌炎多肌炎、皮肌炎7 系统性血管炎：系统性血管炎： 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、 Churg-Strauss、 白塞氏综合征等白塞氏综合征等风湿性疾病的分类
13、风湿性疾病的分类(2)(2)Raynaud( (雷诺雷诺) )现象现象紫色紫色苍白苍白四肢末端四肢末端红色红色痉痉挛挛缺缺氧氧扩扩张张寒冷寒冷紧张紧张吸烟吸烟精神刺激精神刺激SSc-SSc-伸舌及张口受限伸舌及张口受限SSc-SSc-指端指端硬化硬化74间质病变蜂窝肺分布风湿 vs 特发性肺纤维化：分布广泛4 硬皮病硬皮病 A 局限性局限性 B 系统性系统性5 弥漫性筋膜炎弥漫性筋膜炎6 多肌炎、皮肌炎多肌炎、皮肌炎7 系统性血管炎：系统性血管炎： 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、 Churg-Strauss、 白塞氏综合征等白塞氏综合征等风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(2)(2)皮肌炎皮肌
14、炎- -眶周紫红色斑眶周紫红色斑多发性多发性( (皮皮) )肌炎肌炎(PM/DM)(PM/DM)病理改变为肌纤维的变性和慢性炎症细胞浸润，并在肌肉内动脉和静脉壁上病理改变为肌纤维的变性和慢性炎症细胞浸润，并在肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积可见免疫球蛋白及补体沉积肌活检异常肌活检异常 1肌纤维灶性或广泛退行性变肌纤维灶性或广泛退行性变2肌纤维部分或全部坏死，并有巨细胞吞噬现象肌纤维部分或全部坏死，并有巨细胞吞噬现象3间质区和（或）血管周围有单核细胞浸润间质区和（或）血管周围有单核细胞浸润4肌纤维断面粗细不一，间质纤维增生肌纤维断面粗细不一，间质纤维增生5. 束周肌纤维萎缩，小血管周
15、围炎性细胞浸束周肌纤维萎缩，小血管周围炎性细胞浸 和纤维化和纤维化 抗合成酶抗体综合征抗合成酶抗体综合征 抗抗Jo-1抗体阳性的抗体阳性的PM/DM常有常有: 肺间质病变肺间质病变 雷诺现象雷诺现象 关节炎关节炎 “技工手技工手” 称为抗合成酶抗体综合征，但合并称为抗合成酶抗体综合征，但合并肿瘤者少见肿瘤者少见 包涵体肌炎包涵体肌炎 MF, 50岁岁 缓慢进展的肌无力缓慢进展的肌无力 早期累及远端肌肉，可不对称早期累及远端肌肉，可不对称 EMG示肌源性和神经源性损害示肌源性和神经源性损害 肌活检可见单个核细胞浸润及含有淀粉肌活检可见单个核细胞浸润及含有淀粉样物质的空泡样物质的空泡 治疗反应差治
16、疗反应差4 硬皮病硬皮病 A 局限性局限性 B 系统性系统性5 弥漫性筋膜炎弥漫性筋膜炎6 多肌炎、皮肌炎多肌炎、皮肌炎7 系统性血管炎：系统性血管炎： 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、 Churg-Strauss、 白塞氏综合征等白塞氏综合征等风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(2)(2)头臂型头臂型 MRA混合型混合型PTA术前PTA术后巩膜炎葡萄膜炎 结膜炎Wegeners GranulomatosisWegeners GranulomatosisWegeners GranulomatosisJan Van Eyck1358-1440The Virgin with Canon 白细胞破碎性
17、血管炎8 干燥综合征干燥综合征 A 原发性原发性 B 继发性继发性9 重叠综合征重叠综合征10 其它其它 复发多软骨炎、复发多软骨炎、 复发性结节性非化脓复发性结节性非化脓性性 脂膜炎等脂膜炎等风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(3)(3) 二、与脊柱相关的关节炎二、与脊柱相关的关节炎1 强直性脊柱炎强直性脊柱炎2 赖特（赖特（Reiter）综合征）综合征3 银屑病关节炎银屑病关节炎4 炎性肠病关节炎炎性肠病关节炎风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(4)(4)银屑病关节炎银屑病关节炎AS有那些不舒服？臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射AS-驼背驼背AS-骶髂关节炎骶髂关节炎三、三、骨关节炎骨关节炎四、感
18、染所致风湿性综合征四、感染所致风湿性综合征 1直接性直接性 如莱姆病（如莱姆病（Lyme） 2反应性反应性 如急性风湿热如急性风湿热五、伴有风湿性疾病的代谢五、伴有风湿性疾病的代谢 或内分泌疾病或内分泌疾病 如痛风、假性痛风如痛风、假性痛风风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(5)(5)Heberden、Bouchard结节结节骨关节炎骨关节炎X X线表现线表现RA和AS、OA有什么不同基因不同性别不同年龄不同病理不同部位不同类风湿因子三、骨关节炎三、骨关节炎四、感染所致风湿性综合征四、感染所致风湿性综合征 1直接性直接性 如莱姆病（如莱姆病（Lyme） 2反应性反应性 如急性风湿热如急性风湿热五
19、、伴有风湿性疾病的代谢五、伴有风湿性疾病的代谢 或内分泌疾病或内分泌疾病 如痛风、假性痛风如痛风、假性痛风风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(5)(5)慢性游走性红斑是莱姆病的早期特异性皮疹三、骨关节炎三、骨关节炎四、感染所致风湿性综合征四、感染所致风湿性综合征 1直接性直接性 如莱姆病（如莱姆病（Lyme） 2反应性反应性 如急性风湿热如急性风湿热五、五、伴有风湿性疾病的代谢伴有风湿性疾病的代谢 或内分泌疾病或内分泌疾病 如痛风、假性痛风如痛风、假性痛风风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(5)(5)GA-痛风石痛风石痛风痛风X X线表现线表现六、肿瘤六、肿瘤 骨软骨瘤、滑膜肉瘤骨软骨瘤、滑膜肉瘤
20、七、神经血管疾病七、神经血管疾病 神经病变性关节炎神经病变性关节炎 (Charcot)(Charcot) 雷诺病雷诺病八、骨及软骨疾病八、骨及软骨疾病 骨质疏松、骨软化等骨质疏松、骨软化等风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(6)(6)九、关节外疾病九、关节外疾病 纤维肌痛综合征等纤维肌痛综合征等十、其它：十、其它： 复发性风湿症等复发性风湿症等风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(7)(7)概述 纤维肌痛综合征（FMS）是一种广泛骨骼肌疼痛、僵硬的慢性疾病，常伴随疲劳、焦虑、不能有效恢复体力的睡眠障碍； 1990年美国风湿病学院制定了FMS诊断标准后，国外掀起了对FMS发病机制、临床表现及治疗的研究
21、热；流行病学 据国外研究，FMS在人群中患病率介于0.5%至5%之间； 而在门诊患者中，其患病率高达15.7%，以女性发病为主； 而国内无流行病学调查资料。Neumann L, Buskila D. Epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep. 2003 Oct;7(5):362-8.发病机制 睡眠障碍：脑电图紊乱 ； 自主神经异常：交感神经功能失调 ； 内分泌异常：生长激素功能破坏 ； 中枢敏感化。 临床表现 （1） 疼痛； 疲劳； 睡眠障碍； 抑郁； 内分泌障碍； 自主神经障碍； 去适应； 认知功能障碍 。临床表现 （2） 相关
22、综合症： 颞下颌关节功能障碍； 肠易激综合征； 膀胱刺激综合征； 胸痛、心悸； 头痛 。诊断（1） 1.广泛性疼痛至少3个月； 2.用4千克力按压以下部位枕骨下肌肉附着处 斜方肌上缘中点 冈上肌起始部第5至第7颈椎横突间隙前面第2肋骨与软骨交界处，大约胸骨旁外缘3cm肱骨外上髁远端2cm 臀外上象限 大粗隆后方膝内侧脂肪垫关节褶皱线近端 满足第1条加上第2条中有11个或11个以上部位压痛可诊断为FMS 。诊断（2）诊断（3） 不完全FMS ： 广泛疼痛加上7-10压痛点； 再加上以下7个症状中2个或2个以上：疲劳、睡眠障碍、上午疲劳、肠易激综合征、主观肿胀、感觉异常、头痛（紧张性或偏头痛） ；
23、 Yunus 进行研究发现ACR标准的FMS和不完全FMS在临床上和心理特征上无差别 。Yunus MB,Inanici F,Aldag JC.Incomplete fibromyalgia:comparison with fibromyalgia syndrome .Arthritis Rheum 1998;41(suppl9):S258. 诊断（4） 慢性疲劳综合症：慢性疲劳综合症：无明确病因的慢性疲劳持续6个月以上，加上以下8个症状中4个以上：咽喉痛、颈部或腋下淋巴结压痛、肌痛、多关节痛、新的头痛、用力后不适、睡眠障碍、认知障碍。 Fukuda K,Strauss SE,Hickie I
24、,Sharpe MC,Dobbins JG,Komaroff A for the Chronic Fatigue Syndrome Group.Chronic fatigue syndrome:a comprehensive approach to its definition and study.Ann Inrern Med 1994;122:953-959. 实验和放射学 无诊断和排除FMS的特殊的实验和放射学检查，类风湿因子和抗核抗体不需要常规检查。 十、其它：十、其它： 复发性风湿症等复发性风湿症等风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(7)(7)胸膜结节 风湿性疾病风湿性疾病 风湿性疾病风
25、湿性疾病不只是关节病而是全身不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗科、而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。透。 风湿科医师必须是全科医师，风湿科医师必须是全科医师，并具有坚实的免疫、生化、生理、并具有坚实的免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。床经验。风湿病的病理特点风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA 关节软骨变性SSc 皮下纤维组织增生RA 滑膜炎AS 附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM
26、/DM 肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎不同不同CTDCTD关节炎的关节特点关节炎的关节特点关节RAAS OA 痛风 SLE周围关节炎起病缓缓 缓 急骤不定首发PIP、MCP 膝、髋 膝、腰 大拇趾 手关节或 腕 踝 DIP 其它部位痛性质 持续性休息后 活动后 痛剧烈 不定 休息后加重 加重 加重 夜间重肿性质 软组织 软组织 骨性肥大 红、肿 少数 为主 为主 热畸形常见、明显 多见于髋 小部分 少见 偶见 影响功能演变对称性多 不对称下肢负重关节 反复发作 关节炎 大关节炎 症状明显 单关节炎脊柱炎/ 罕见 必有 腰椎增生无 无 骶髂关节炎 功能受限 唇样变不
27、同不同CTDCTD肾病变的特点肾病变的特点肾小球肾小管肾小球肾小管 肾小动脉肾动脉肾小动脉肾动脉 药物性药物性或或淀粉样变淀粉样变SLEpSSSSc大动脉炎大动脉炎 RAWegenerSLEPANPAN pSS显微镜下显微镜下白塞病白塞病 AS PAN过敏性紫癜过敏性紫癜 风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：病的常有共同的特点： 一、与遗传的关联：一、与遗传的关联： 强直性脊柱炎大多强直性脊柱炎大多HLA-B27HLA-B27阳性阳性 RARA与与HLA-DR4HLA-DR4 SLE SLE与与HLA-DR2HLA-DR2、DR3DR3有关。有关
28、。风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点（1 1）二、自身免疫反应：二、自身免疫反应： 常有自身抗体，可有免疫球蛋白常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，升高，ESRESR加快，病变中有纤维样坏加快，病变中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。死、血管炎和免疫复合物沉淀。风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点（2 2）三、以血管和结缔组织慢性炎症的病三、以血管和结缔组织慢性炎症的病 理改变为基础，病变涉及多系统。理改变为基础，病变涉及多系统。四、病程：大多呈慢性、迁延反复。四、病程：大多呈慢性、迁延反复。风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点（3 3）五、临床表现错综复杂：不规则发五、临床表
29、现错综复杂：不规则发 热、关节痛、侵犯多系统、多器热、关节痛、侵犯多系统、多器 官，常有重叠症状。官，常有重叠症状。六、激素、免疫抑制剂治疗有效六、激素、免疫抑制剂治疗有效风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点（4 4）风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点（5 5）七、患病率高七、患病率高类风湿关节炎类风湿关节炎RARA：0.32%0.32%；强直性脊柱炎强直性脊柱炎ASAS：0.110.110.26%0.26%；系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SLESLE：0.07%0.07%；干燥综合症干燥综合症SSSS：0.330.330.77%0.77%；骨关节炎骨关节炎OAOA：4040岁以上岁以
30、上101020%20%，6060岁以上岁以上75%75% 致残性强，影响劳动力和生活质量，造成致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担社会经济负担风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点（6 6）八、风湿性疾病八、风湿性疾病 = = 5D 5D 痛苦（痛苦（discomfortdiscomfort）残废（残废（disabilitydisability）死亡（死亡（deathdeath）药物中毒（药物中毒（drug toxitydrug toxity）经济损失（经济损失（dollar lostdollar lost） 风湿性疾病诊断方法风湿性疾病诊断方法 自身抗体自身抗体 影像学检查（影
31、像学检查（CT,MRICT,MRI） B B超超 病理病理风湿病学中的自身抗体谱风湿病学中的自身抗体谱 ANAANA谱谱 抗抗ENAENA谱谱 RARA自身抗体谱自身抗体谱 抗线粒体抗体谱抗线粒体抗体谱 抗血小板抗体抗血小板抗体 ANCAANCA谱谱 抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱 抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMASMA） 红细胞抗体红细胞抗体自身抗体在风湿病学中的意义自身抗体在风湿病学中的意义 是自身免疫病的标记是自身免疫病的标记 有助于弥漫性结缔组织病（有助于弥漫性结缔组织病（CTDCTD）的）的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 判断疾病的活动性判断疾病的活动性 预测疾病的预后预测疾病的预后ANA
32、概念概念 自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体 ANAANA：指抗细胞核成分（：指抗细胞核成分（DNADNA，RNARNA，蛋白质和酶）的抗体。，蛋白质和酶）的抗体。ANAANA存在一个谱存在一个谱 ANAANA新概念新概念：抗核酸（：抗核酸（Nucleic acidNucleic acid）和核蛋白）和核蛋白（NucleoproteinNucleoprotein）抗体的总称）抗体的总称 某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富抗核抗体（抗核抗体（Autoantibodies to Nucl
33、ear antigen）为弥漫性）为弥漫性结缔组织病（结缔组织病（CTD）诊断提供了重要血清学依据）诊断提供了重要血清学依据特异性较强的自身抗体有助于特异性较强的自身抗体有助于CTDCTD的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断 抗抗Scl-70Scl-70 系统性硬化症系统性硬化症 抗抗SSA/SSBSSA/SSB干燥综合征干燥综合征 抗抗CCPCCP类风湿关节炎类风湿关节炎 抗抗SmSm 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮抗体滴度的高低有判断疾病活抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用动性的作用 cANCAcANCAWegenerWegener肉芽肿肉芽肿 aCLaCLSLESLE、磷脂抗体综合征、磷脂抗
34、体综合征 RFRF CCP CCP类风湿关节炎类风湿关节炎预测疾病的预后及临床亚型预测疾病的预后及临床亚型 抗抗Jo-1Jo-1皮肌炎合并肺间质病变皮肌炎合并肺间质病变 抗抗DS-DNADS-DNASLESLE 抗抗rRNPrRNP狼疮脑病狼疮脑病血清抗体荧光素标记的抗免疫球蛋白细胞核细胞浆载片间接免疫荧光检测的原理抗核抗体：弥散型抗核抗体：周边型抗核抗体：斑点型抗核抗体：核仁型免疫双扩散风湿病治疗风湿病治疗强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。展，保持关节功能、改善生活质量。一、一般治疗一、一般治疗 患者教育患者教育 饮食治疗
35、饮食治疗 功能锻炼功能锻炼二、药物治疗：、药物治疗： 1非甾体类抗炎药（对症治疗）非甾体类抗炎药（对症治疗） 2慢作用药（改善病情药）慢作用药（改善病情药） 3免疫抑制剂免疫抑制剂 4 糖皮质激素糖皮质激素 5生物制剂生物制剂风湿病的治疗（风湿病的治疗（2 2）1非甾体类抗炎药（对症治疗）非甾体类抗炎药（对症治疗）（Non-Steroid Anti-Inflammtory Drugs. NSAIDS) 治疗急、慢性风湿性疾病的常用药。作用快，称一线药。仅次于抗菌素、维生素的第三大类药。NSAIDS的作用除抑制前列腺素合成具有止痛、抗炎作用外，还可抑制炎症过程中的缓激肽（致痛、抗炎作用）释放。高
36、浓度能抑制DNA合成和淋巴细胞增殖，减少粒细胞和单核细胞的迁移和吞噬。剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物。中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用。选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加。NSAID不能根治炎症，也不能防止骨破坏。花生四烯酸代谢感染或理化因素细胞膜花生四烯酸趋化性脂磷脂酶活化皮质激素O2紫外线, H2O2等)(O2环氧化酶 NSAIDS内过氧化物(PGG2 PGH2)血栓素A2前列腺素前列环素(PGI2)(PGE1, PGE2)(TXA2)脂氧化酶脂氧化物血小板白细胞白三烯羟基二十碳烯酸自由基分
37、类英 文商 品 名半 衰 期（h）总 剂 量(mg/d)用 法(次 /日)水 杨 酸类乙 酰水 杨 酸Acetysalicylate AcidAspirin2-3小 剂 量2500500/3乙 酰水 杨 酸Acetysalicylate AcidAspirin20大 剂 量3000-60001000-2000/3丙 酸 类布 洛 芬IbuprofenMortrin,Brufen21200-3200600/4奈 普 生NaproxenNaprosyn14250-1500375-500/2酮 布 洛芬KetoprofenAlrheumaOrudis2200200/4芬 布 芬FenbufenLed
38、erfen12600600/2常用非甾体类抗炎药（NSAIDS）分类英文商品名半衰期（h）总剂量(mg/d)用法(次/日)苯乙酸类 双氯芬酸DiclofenacVoltaren215050/3吲哚乙酸类 消炎痛Idomathacin3-1115050/3 舒林酸SulindacClinoril18400200/2息康类 炎痛喜康PiroxicamFeldene24-362020/1吡唑酮类 保太松Phenylbutazone72400100/3常用非甾体类抗风湿药（NSAIDS）211NSAIDS副作用 胃肠道和肾副作用常见。 肝毒性：转氨酶升高（可逆性）； 过敏反应，皮疹，哮喘，耳鸣，听力丧
39、失，头痛，无菌性脑膜炎，粒细胞减少，恶性贫血。选择性环氧化酶COX-2抑制剂（Celebrex,Vioxx) COX-1体质酶；维持胃肠道，肾，血小板，巨噬细胞分化等正常生理功能 COX-2诱导酶；在调节失衡（活性增强）时，局部PG升高而导致急、慢性炎症 选择性COX-2抑制剂抗炎最强，但胃肠道和肾脏不良反应小。2 糖皮质激素糖皮质激素 甾体类抗炎药甾体类抗炎药盐皮质激素盐皮质激素 ( (醛固酮醛固酮, ,脱氧皮质酮脱氧皮质酮) )主要作用于水盐代谢主要作用于水盐代谢 糖皮质激素糖皮质激素 ( (氢化考的松，强的松，地塞米松等氢化考的松，强的松，地塞米松等) )主要影响主要影响糖和蛋白代谢。具
40、有较强的抗炎作用和弱的免糖和蛋白代谢。具有较强的抗炎作用和弱的免疫抑制作用疫抑制作用药物药物 抗炎效力抗炎效力 等效剂量等效剂量(mg) 水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(H)短效短效:氢化考的松氢化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone)中效：中效：强的松强的松 4 5 + 12-36（Prednisolone）甲基强的松龙甲基强的松龙 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龙曲安西龙 5 4 0 12-36(Triamcinalone)长效：长效：倍他米松倍他米松 20-3
41、0 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)常用糖皮质激素的比较常用糖皮质激素的比较糖皮质激素用法糖皮质激素用法 小量小量 40mg/日日 强的松强的松 疾病活动期疾病活动期 冲击量冲击量 1000mg/日日 甲基强的松龙甲基强的松龙 病情危重病情危重糖皮质激素用法糖皮质激素用法 晨一次服；晨一次服； 隔日给；隔日给； 每周每周3-53-5日间歇给；日间歇给； 必要时每日分次给必要时每日分次给注意事项：注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害正确使用可发挥疗效，滥用带来危害糖皮质激素用法糖皮质激素用
42、法用法用法 疗效疗效 副作用副作用 小剂量小剂量 每日一次每日一次 + + +中剂量中剂量 隔日隔日 + + + + 中或大剂量中或大剂量（每日一次）（每日一次） + + + + 分次给分次给/ /日日 + + +静脉冲击静脉冲击 + + + 常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用 并发或加重感染并发或加重感染. . 内分泌系内分泌系- -皮质激素亢进综合症皮质激素亢进综合症: :多毛多毛, ,满月脸满月脸, ,水牛背水牛背, ,向心性肥胖向心性肥胖, ,糖尿病糖尿病. . 骨骼肌肉骨骼肌肉; ;骨质疏松骨质疏松, ,无菌性骨坏死无菌性骨坏死, ,自发性骨自发性骨折折, ,抑制儿童生长发
43、育抑制儿童生长发育, ,肌无力肌无力, ,骨病骨病. . 消化系消化系: :诱发溃疡诱发溃疡, ,出血穿孔出血穿孔, ,胰腺炎胰腺炎. .常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用 心血管系心血管系: :高脂血症高脂血症, ,动脉粥样硬化动脉粥样硬化, ,高血压高血压. . 泌尿系泌尿系: :水钠潴留水钠潴留, ,低钾低钾. . 神经系神经系: :焦虑焦虑, ,欣快欣快, ,激动激动, ,失眠失眠, ,精神分裂精神分裂, ,大剂量惊大剂量惊厥（儿童）厥（儿童）. . 血液系血液系: :外周血中性粒细胞外周血中性粒细胞, ,红细胞和血小板红细胞和血小板, ,凝凝血时间缩短血时间缩短. . 其他
44、其他: :白内障白内障, ,青光眼青光眼, ,脂膜炎脂膜炎, ,伤口难愈伤口难愈, ,继发闭经继发闭经. .3 慢作用抗风湿药(slow acting anti-rheumatic drug,SAARD)或 改变病情药物(Disease modifying anti-Rheuumatic Drug,DMARD)(Disease modifying anti-Rheuumatic Drug,DMARD)甲氨蝶呤、抗疟药、青霉胺、金制剂、柳抗疟药、青霉胺、金制剂、柳氮磺胺吡啶氮磺胺吡啶尽早使用，以防关节破坏尽早使用，以防关节破坏甲氨蝶呤（methotrexate,MTX ） 抗叶酸抗叶酸 抑制二氢
45、叶酸还原酶,使叶酸不能变为四氢叶酸,进而使嘌呤和嘧啶核酸的生物合成障碍导致DNA缺乏,抑制超敏反应和抗体产生. 用于RA,牛皮癣关节炎,皮肌炎等CTD. 5-20mg/周,口服60%吸收,半衰期2小时. 骨髓抑制、厌食、恶心、呕吐、腹泻、皮炎、口炎、脱发、腹痛、畸胎、SGPT、肺、肝纤维化等. 为提高溶解度，促进排出，用前补充水，服碱性药，给叶酸防骨髓抑制. .甲氨蝶呤副作用羟化氯喹羟化氯喹 200mg 1-2200mg 1-2次次/ /日日; ;氯喹氯喹250mg 1/250mg 1/日日; ;服服3-43-4个月无效停用个月无效停用. .副作用副作用: :视网膜病变视网膜病变青霉胺青霉胺
46、125mg 2125mg 2次次/ /日日, ,一个月后每月递增一个月后每月递增125mg125mg至至250mg 3/250mg 3/日日,3,3个月后症状改善个月后症状改善, ,减减药维持药维持. .副作用与金制剂相似副作用与金制剂相似. .金制剂金制剂（Auranofin,Auranofin,瑞得）商品名为金诺芬，瑞得）商品名为金诺芬，3mg 3mg 2/2/日或日或3mg 3/3mg 3/日日, ,较肌注安全较肌注安全, ,偶有皮疹偶有皮疹. .针剂副作用针剂副作用: :皮疹皮疹, ,口炎口炎, ,蛋白尿蛋白尿, ,血尿血尿, ,白细白细胞及血小板降低胞及血小板降低. .柳氮磺胺吡啶柳
47、氮磺胺吡啶（Sulfasalazine,SASPSulfasalazine,SASP）5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸和磺胺吡啶和磺胺吡啶, ,用于抗风湿作用不甚清楚用于抗风湿作用不甚清楚, ,可可能能: : 对肠道菌群作用对肠道菌群作用; ;抑制前列腺素抑制前列腺素合成合成; ;抑制脂氧酶代谢抑制脂氧酶代谢; ;抑制白细胞功抑制白细胞功能能;0.25/;0.25/片片, 0.5 2/, 0.5 2/日日0.5 4/0.5 4/日日3.0/3.0/日日副作用副作用: :恶心、厌食、腹痛恶心、厌食、腹痛, ,肝毒性肝毒性, ,再障再障, ,头晕头晕, ,头痛头痛, ,男性不育等男性不育等. .烷化剂
48、烷化剂 环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX,Endoxan）作用于细胞各周期.对B淋巴细胞作用比T敏感.能抑制抗体形成.与皮质激素合用可减少激素用量.经肝代谢,由肾排出.半衰期5小时,氯喹、别嘌呤醇可延长其半衰期.口服50mg-150mg/每日.静脉0.5-1.0g/m2体表面积每3-4周一次. 恶心、呕吐,多在注射3-4小时后,可持续12小时.脱发、骨髓抑制,WBC在一周内最低.导致感染.如带状疱疹.肺炎.伪膜肠炎.出血性膀胱炎.闭经、不育、畸胎.黄疸、凝血酶元、粘膜溃疡、肾小管坏死、淋巴瘤、白血病、膀胱肿瘤、肺纤维化、心肌毒性等.副作用与总剂量和疗程有关.环磷酰胺副作用硫唑
49、嘌呤硫唑嘌呤 Azathiopurine(Imuran)Azathiopurine(Imuran) 抗嘌呤抗嘌呤 干扰嘌呤代谢干扰嘌呤代谢, ,导致导致DNA合成障合成障碍碍.1.0-3mg/kg/d,.1.0-3mg/kg/d,口服口服50%50%吸收吸收, ,用于用于SLESLE、RARA等等CTD.CTD. 副作用：恶心副作用：恶心, ,呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,疸疸,SGPT,SGPT,皮疹皮疹, ,骨髓抑制骨髓抑制, ,感染感染. .肾功不全慎用肾功不全慎用. .环孢霉素环孢霉素A A（Cyclosporin A） 从霉菌中提取的多肽,分子量子202,由11个氨基酸组成.口服能抵抗
50、胃酸及水解酶,半衰期6-20小时. 主要抑制T细胞的活化,阻止其基因转录,阻断IL-1（单核细胞）和IL-2（辅助T细胞）的合成和释放;抑制B细胞增殖反应;抑制依赖T细胞的r干扰素产生,从而抑制NK细胞活性. 用于GVH,肾移植,RA、SLE等,3-5mg/kg/d.肾间质纤维化,小管萎缩,高血压,肝毒性,感染,齿龈增生,脱发,多毛,厌食,嗜睡,恶心，腹泻,震颤,淋巴瘤.大剂量（5mg/kg/d）对肾毒性作用不可逆.对骨髓无抑制作用.环孢霉素环孢霉素A A的副作用的副作用麦考酚酸吗啉乙酯麦考酚酸吗啉乙酯（Mycophenolate mofetil ,骁悉）选择性抑制次黄嘌呤单磷酸脱氢酶,阻断鸟
