1、 房颤抗凝治疗药物再认识房颤抗凝治疗药物再认识江门市五邑中医院江门市五邑中医院心内科心内科 杨杨 海海 玉玉 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（）疾病疾病风险率风险率( (与无疾病个体相比与无疾病个体相比) )房颤房颤4.84.8心衰心衰4.34.3高血压高血压3.43.4冠心病冠心病2.42.41/61/6的卒中归因于房颤的卒
2、中归因于房颤1.5%23.5%Framingham 心脏病研究心脏病研究 (N=5,070)房颤并发脑卒中的机制房颤并发脑卒中的机制 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AFAF抗凝治疗抗凝治疗是房颤患者卒中预防的是房颤患者卒中预防的核心策
3、核心策略略抗凝治疗抗凝治疗ESC AF Guidelines EHJ 2010全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布既往有房颤病史，既往有房颤病史，CHADS2 2CHADS2 2分分者给予OAC的比例*P 0.005 vs. 北美*全球不同地区全球不同地区warfarinwarfarin使用达标率使用达标率引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况(%)P 0.005 vs. 北美*20%0% 存在众多食物和药物之间的相互
4、作用存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢起效慢华法林使用局限性华法林使用局限性需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测 INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INR 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录CHADSCHADS2 2
5、评分评分(2012(2012房颤抗凝治疗中国专家共识房颤抗凝治疗中国专家共识) ) 简单实用简单实用 适合发现真正的高危患者适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.CHADSCHADS2 2评分评分分数分数罹患率罹患率 (%)(%)充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 13232高血压高血压1 16565年龄年龄7575岁岁1 12828糖尿病糖尿病1 11818
6、中风或中风或TIATIA2 21010CHADSCHADS2 2评分的优点评分的优点风险风险分数分数罹患率罹患率 (%)(%)中高危险中高危险2250-6050-60低危险低危险0-10-140-5040-50CHADSCHADS2 2评分适合发现真正的高危患者评分适合发现真正的高危患者ESC 2012ESC 2012房颤指南推荐使用房颤指南推荐使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 评分评估卒中风险评分评估卒中风险(b)(b)基于危险因素的基于危险因素的CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc评分评分危险因素危险因素评分评分心力衰竭心力衰竭/ /左心室功能
7、不全左心室功能不全1 1高血压高血压1 1年龄年龄7575岁岁2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/ /一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作/ /血栓栓塞血栓栓塞2 2( ( (MI, PAD, aortic ath) ) )血管疾病血管疾病a a1 1年龄年龄65657474岁岁1 1性别因素性别因素( (如女性如女性) )1 1最多得分最多得分9 9卒中、卒中、TIATIA或系统性栓塞，以及年龄超过或系统性栓塞，以及年龄超过7575岁被认为是岁被认为是主要主要危险因素危险因素，其余则为与临床相关的，其余则为与临床相关的非主要危险因素非主要危险因素Camm AJ et al. Eur Heart J
8、 2012Less than 15% of patients are CHA2DS2VASc 0-1CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统可用于优化评分系统可用于优化CHADSCHADS2 2得分为得分为0 01 1分患者的卒中危险分层分患者的卒中危险分层无卒中无卒中/ /血栓栓塞的患者比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天数自出院起的天数在在CHADSCHADS2 2=0=0的患者中，的患者中，c c统计量为统计量为0.537(0.5390.537(0.5390.608)0.608)；当包含；当包含CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc时，该统计量增加至时，该
9、统计量增加至0.641(0.6100.641(0.6100.671)0.671)。Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统评分系统发现发现卒中风险卒中风险“真正低危真正低危”患者患者“真正低危真正低危” 年龄年龄6565岁的孤立性岁的孤立性AFAF患者患者 CHA CHA2 2DSDS2 2-VACs = 0-VACs = 0分分对象对象 NVAFNVAF患者患者CHADSCHADS2 2 评分评分0 0分分意义意义 “真正卒中低危真正卒中低危”患者不需抗凝治疗患者不需抗凝
10、治疗CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分系统评分系统发现发现卒中风险卒中风险“高危高危”患者患者“高危高危” CHA CHA2 2DSDS2 2-VACs 2-VACs 2分分 对象对象 NVAFNVAF患者患者CHADSCHADS2 2 评分评分0-10-1分分意义意义 NVAF NVAF患者患者CHACHA2 2DSDS2 2-VACs 2-VACs 2分推荐积分推荐积极抗凝治疗极抗凝治疗18 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价
11、特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录HAS-BLEDHAS-BLED出血评分出血评分 H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分3分时提示患者出血风险增高。ESC AF Guidelines EHJ 2010ESC 2012ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险抗凝治疗的同时应评估患者的出血
12、风险IAHAS-BLED3HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLEDHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素评分有助于用于鉴别可逆的危险因素( (如未控制的高血压，如未控制的高血压，INR INR 不稳定等不稳定等) ) 以及合并以及合并用药用药( (如如NSAIDsNSAIDs, ASA, ASA等等) )IIaBHAS-BLEDHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗抗血小板治疗( (包括阿司匹林单药治疗包括阿司
13、匹林单药治疗) ) 和口服和口服抗凝药的出血风险接近抗凝药的出血风险接近IIaBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录抗凝药物发展简史抗凝药物发展简史VKAs时代NOACs时代单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林VK
14、AVKAs s时代时代相对危险度下降相对危险度下降 95% CI房颤卒中预防房颤卒中预防华法林优于阿司匹林华法林优于阿司匹林ASA+Warfarin 不良事件增加不良事件增加20201212中国心房颤动抗凝治疗共识中国心房颤动抗凝治疗共识 在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林华法林的疗效已经的疗效已经经过多个临床试验证实，经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平CHA2DS2
15、VASc= 0 (CHA2DS2VASc= 0 (年龄年龄65 65 岁和孤立性房颤岁和孤立性房颤) )患者，患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IACHA2DS2VASc= 1CHA2DS2VASc= 1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的量调整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等达比加群、利伐沙班等aACHA2DS2VASc2 CHA2DS2VASc2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的剂量调整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2
16、-3),达比加群、利伐沙班等达比加群、利伐沙班等IA当患者拒绝接受当患者拒绝接受OACOAC治疗时治疗时( (无论是无论是VKAsVKAs还是还是NOACs)NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗可考虑采用抗血小板治疗IIaIIaB BCamm AJ et al. Eur Heart J 2012推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别当患者拒绝接受当患者拒绝接受OACOAC治疗时治疗时( (无论是无论是VKAsVKAs还是还是NOACs)NOACs)，可考，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用7575100 mg100 mg阿司匹阿司匹林和林和75
17、mg75 mg氯吡格雷，或仅服用氯吡格雷，或仅服用7575325 mg325 mg阿司匹林阿司匹林( (疗效疗效略低略低) )。IIaIIaB BAHA/ACAHA/ACC 201C 2014 4房颤指南房颤指南 抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于VKAsVKAs 抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者。别是对老年患者。 目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房
18、颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。可降低全因或心血管死亡率。抗血小板药物在房颤抗凝意见抗血小板药物在房颤抗凝意见Camm AJ et al. Eur Heart J 2012NOAC时代(DRAW) 达比加群（达比加群（D Dabigatranabigatran）利伐沙班（利伐沙班（R Rivaroxabanivaroxaban）阿哌沙班（阿哌沙班（A Apixaban pixaban ）华华 法法 林林 ( (w warfarin)arfarin) Nutescu EA, Shapiro NL, Chevalier A, et al. A pharmacologic overview of
19、 current and emerging anticoagulants. Cleve Clin J Med. 2005;72 Suppl 1:S2-S6.NOAC作用凝血瀑布靶点达比加群酯（达比加群酯（DabigatranDabigatran）商品名: 泰毕全(Pradaxa)机 制: 强效、可逆性、直接抗凝血酶抑制剂(DTI)前体药物需在体内转化为活性达比加群起效快(3小时内达峰),半衰期为12-17小时生物利用率低(6%)，经肾脏排泄率为80%用 法: 110/150mg 口服每日两次固定剂量,无需调整无需常规凝血功能监测INR利伐沙班（利伐沙班（RivaroxabanRivaroxab
20、an）商品名：拜瑞妥（Xarelto) 机 制: 直接抑制Xa因子快速起效（2-4h达峰值）；半衰期 7-11小时生物利用度高 (60-80%)双通道排泄（1/3肾脏排泄；2/3 肝脏代谢)用 法: 10/20mg 餐后口服每日一次 ;不受食物影响,无需凝血功能监测INRRoehrig S et al. J Med Chem 2005;48:59008; Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:51421.Kubitza et al. Eur J Clin Pharmacol 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood
21、 2006; Weinz et al. ISSX 2004阿哌沙班（阿哌沙班（ApixabanApixaban）商品名：艾乐通（ Eliquis ） 机 制: 直接抑制Xa因子快速起效（3h达峰值）；半衰期 9-14小时生物利用度高 (50%)双通道排泄（25%肾脏排泄；75%肠道排泄)用 法: 2.5/5mg 口服每日两次;不受食物影响,无需凝血功能监测INRRoehrig S et al. J Med Chem 2005;48:59008; Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:51421.Kubitza et al. Eur J Clin P
22、harmacol 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood 2006; Weinz et al. ISSX 2004NOACsNOACs临床使用优点临床使用优点PPI降低肠道吸收空腹药物活性下降NOACsNOACs临床使用注意点临床使用注意点新型口服抗凝药新型口服抗凝药 研究名称研究名称直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群 RE-LY1-3直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班 ROCKET-AF4阿哌沙班阿哌沙班 ARISTOTLE5依度沙班依度沙班 ENGAGE AF TIMI 486NOAC vs warfarin 三大研究 40R
23、E-LYRE-LY: : 非劣效性研究非劣效性研究Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951主要目的主要目的: 证实证实达比加群非劣效于达比加群非劣效于华华法林法林 随随访访期至少期至少为为1年，最年，最长为长为3年，中位随年，中位随访访期期为为2年年AF同时同时伴有伴有 1 项项高危因素高危因素无禁忌症无禁忌症*R达比加群达比加群110 mg BIDn=6000华华法林法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000达比加
24、群达比加群150 mg BIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率主要疗效终点主要疗效终点: :中风或全身栓塞中风或全身栓塞Dabigatran 110 vs. 华法林Dabigatran 150 vs. 华法林0.0010.0010.340.001Margin = 1.46warfarin betterDabigatran better达比加群达比加群150mg150mg显著降低血管性死亡风险显著降低血管性死亡风险血管性死亡血管
25、性死亡(100患者患者-年年)n:289/6015274/6076317/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林华法林00.51.01.52.02.43%2.28%2.69%RR 0.90 (95% CI: 0.771.06)P=0.21 (Sup)RR 0.85 (95% CI: 0.720.99)P=0.04 (Sup)15%2.53.0Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.43主要
26、安全终点：总体出血事件主要安全终点：总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华华法林法林01025总总体出血事件体出血事件 (%/年年)20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P0.001 (Sup)RR 0.91 (95% CI: 0.850.96)P=0.002 (Sup)RRR22%RRR9%Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID = 每日两次; RR = 相对危险度;
27、 RRR = 相对危险降幅; Sup = 优效性150mg BIDMODERN ERA: RE-LYStuart Connolly MD, Michael D. Ezekowitz MD, Salim YusufMD,. Wallentin . Dabigatran versus Wafarin in Patients withAtrial Fibrillation. NEJM 2009, 361.c & NEJM 2010, 363利伐沙班组（利伐沙班组（%）华法林组（华法林组（%）HR (95% CI)P-值值总出血事件总出血事件14.9114.521.03 (0.96, 1.11)0.4
28、42大出血事件大出血事件 3.603.451.04 (0.90, 1.20)0.576非大出血事件非大出血事件11.8011.371.04 (0.96, 1.13)0.345颅颅内出血内出血0.50.70.67（0.47-0.93）0.02主要安全终点：总体出血事件主要安全终点：总体出血事件ARISTOTLE研究设计 ARISTOTLE研究结果 21% RRR31% RRRMODERN ERA: ARISTOTLEGranger, Alexander, MacMurray . Wallentin .,NEJM 2011阿哌沙班较华法林预防中风或非中枢性栓塞的效果更好出血并发症发生率更低，死亡率
29、降低NOACsNOACs研究特征比较研究特征比较NOACsNOACs研究结果对比研究结果对比NOACsNOACs研究结果对比研究结果对比ESC 2012 AF GuidelineESC 2012 AF Guideline推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别CHACHA2 2DSDS2 2VASc 2:VKAVASc 2:VKA或或NOACsNOACsI IA ACHACHA2 2DSDS2 2VASc=1:VKAVASc=1:VKA或或NOACs(NOACs(除根据性别计算评分为除根据性别计算评分为1 1分分的女性的女性) )IIaIIaA A在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用
30、药INRINR不稳定或相关不良反应，或不稳定或相关不良反应，或不能接受不能接受INRINR监测时推荐应用监测时推荐应用NOACsNOACsI IB B根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择择NOACNOAC而非华法林而非华法林IIaIIaA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择房颤指南：抗凝药物的选择 65 65岁和孤立性房颤患者，包括女性岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估卒中风险评估(
31、(CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 评分评分) )0 01 122评估出血风险评估出血风险(HAS-BLED(HAS-BLED评分评分); ); 考虑患者评价考虑患者评价/ /偏好偏好新型抗凝药新型抗凝药; ; 利伐沙班利伐沙班, , 达比加群达比加群阿哌沙班阿哌沙班维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂不进行抗栓治疗不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤2012 2012 ESCESC房颤指南：房颤指南：新型抗凝药并无优劣之分新型抗凝药并无优劣之分需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药
32、；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。的证据表明一种药物显著优于另一种。ESC 2012 AF GuidelineESC 2012 AF Guideline推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别CHACHA2 2DSDS2 2VASc 2:VKAVASc 2:VKA或或NOACsNOACsI IA ACHACHA2 2DSDS2 2VASc=1:VKAVASc=1:VKA或或NOACs(NOACs(除根据性别计算评分为除根据性别计算评分为1 1分分的女性的女性)
33、 )IIaIIaA A在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药INRINR不稳定或相关不良反应，或不稳定或相关不良反应，或不能接受不能接受INRINR监测时推荐应用监测时推荐应用NOACsNOACsI IB B根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择择NOACNOAC而非华法林而非华法林IIaIIaA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ACC 2014 AF GuidelineACC 2014 AF Guideline推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别既往中风既往中风, TIA,or CHA, T
34、IA,or CHA2 2DSDS 2 2-VASc score 2, -VASc score 2, 口服抗口服抗凝药物选择凝药物选择: : Warfarin WarfarinI IA ANOACs(Dabigatran, Rivaroxaban, or Apixaban )NOACs(Dabigatran, Rivaroxaban, or Apixaban )I IB B不能维持治疗范围不能维持治疗范围INRINR情况下情况下, ,推荐应用推荐应用NOACsNOACsI IC C2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline. Circulatio
35、n. 2014;129:000000华法林优点华法林优点临床试验中临床试验中TTRTTR的情况的情况Time in Therapeutic Range (TTR)C. Michael Gibson, M.S., M.D.Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151; Granger C et al, N Eng J Med; 2011Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2
36、011New antithrombotic therapies compared to warfarinGastrointestinal bleedingDabigatran 150 mg b.i.d.Dabigatran 110 mg b.i.d.Rivaroxaban 20 mg o.d.Abixaban 5 mg b.i.d.0.512 房颤与卒中的关系及发生机制房颤与卒中的关系及发生机制 抗凝治疗现状分析抗凝治疗现状分析 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗栓药物选择与评价抗栓药物选择与评价 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目目 录录1.房颤房颤+CKD患者抗凝药
37、物选择患者抗凝药物选择 ESC 2012 AF GuidelineESC 2012 AF Guideline推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据水平证据水平利伐沙班优先选择利伐沙班优先选择 20 mg od 20 mg od利伐沙班利伐沙班15 mg od15 mg od用于用于:lHAS-BLED 3HAS-BLED 3l中度肾功能不全中度肾功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAC达比加群优先选择达比加群优先选择150 mg bid 150 mg bid 达比加群达比加群110mg bid 110mg bid 用于用于: :l 80 8
38、0岁的老年患者岁的老年患者l联合应用相互作用的药物如维拉帕米联合应用相互作用的药物如维拉帕米lHAS-BLED3HAS-BLED3l中度肾功能不全中度肾功能不全: CrCl 30-49 mL/min: CrCl 30-49 mL/minIIIaAB 所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl30 (CrCl30 mL/min)mL/min)IIIA所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能 (CrCl); (CrCl); 中中度肾功能不全的患者应更为频繁度肾功能不全的患者应更为频繁IIBA
39、CC 2014 AF GuidelineACC 2014 AF Guideline推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据水平证据水平CHACHA2 2DSDS 2 2-VASc score 2 and -VASc score 2 and 终末期肾病终末期肾病(CrCl 15 (CrCl 15 mL/min)ormL/min)or透析患者透析患者, , 推荐口服推荐口服WarfarinWarfarinIIaBCHACHA2 2DSDS 2 2-VASc score 2 and -VASc score 2 and 中重度肾功不全患者中重度肾功不全患者, , 减少减少NOACsNOACs剂量剂量IIb
40、C 所有新型抗凝药均不推荐用于终末期肾病的患者所有新型抗凝药均不推荐用于终末期肾病的患者(CrCl15mL/min)(CrCl15mL/min)IIIC所有服用新型抗凝药的患者服药前评价肾功能，之后至少每年评所有服用新型抗凝药的患者服药前评价肾功能，之后至少每年评估其肾功能估其肾功能 (CrCl (CrClIB2.房颤房颤+PCI患者抗栓药物选择患者抗栓药物选择 根据卒中风险选择根据卒中风险选择抗栓药物抗栓药物根据风险和获益权根据风险和获益权衡选择抗栓药物衡选择抗栓药物根据风险和获益权根据风险和获益权衡选择抗栓药物衡选择抗栓药物稳定型冠心病稳定型冠心病PCIPCI最近最近ACSACSCHADS
41、CHADS2 2=0=0CHADSCHADS2 211CHADSCHADS2 222CHADSCHADS2 211CHADSCHADS2 222CHADSCHADS2 211阿司匹林阿司匹林口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷+ +口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷+ +口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷加拿大加拿大2012房颤指南：房颤合并冠心病房颤指南：房颤合并冠心病CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012: Prevention of Stro
42、ke and Systemic Thromboembolism in Atrial Fibrillation and Flutter3.ESC 2012房颤指南关于心脏电复律的推荐意见房颤指南关于心脏电复律的推荐意见推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据水平证据水平对于发病持续对于发病持续4848小时、或持续时间不明确的房颤患者而，小时、或持续时间不明确的房颤患者而，无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少3 3周和复周和复律后律后4 4周进行周进行OACOAC治疗治疗IB对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复对于具有卒中或房颤复发危险
43、因素的患者而言，即使电复律后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生律后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生OACOAC治疗，可治疗，可采取调整剂量采取调整剂量VKA(INR 2-3)VKA(INR 2-3)或或NOACNOACIB对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左心耳封堵，但这并不是心耳封堵，但这并不是OACOAC和抗血小板治疗的替代手段和抗血小板治疗的替代手段IIbBCamm AJ et al. Eur Heart J 20124.2012 HRS/EHRA/ECAS房颤导管与外科消融共识房颤导管与外科消融共识2007200
44、7年共识年共识20122012年共识年共识术后服用华法林至少术后服用华法林至少2 2月月术后服用华法林、直接凝血酶抑制术后服用华法林、直接凝血酶抑制剂或剂或aa因子抑制剂至少因子抑制剂至少2 2月月根据根据CHADSCHADS2 2评分决定术后是评分决定术后是否长期抗凝否长期抗凝根据根据CHADS2CHADS2或或CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc评分决定评分决定术后是否长期抗凝术后是否长期抗凝不建议不建议CHADSCHADS2 2评分评分22者术者术后停用后停用OACOACCHADSCHADS2 2或或CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc评分评分22者术者术后不建议
45、停用后不建议停用OACOAC小小 结结l 抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一l NVAFNVAF卒中风险推荐应用卒中风险推荐应用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分进行评估评分进行评估, ,指导抗凝指导抗凝药物选择。药物选择。20122012中国指南推荐使用中国指南推荐使用CHADSCHADS2 2评分鉴别高危患者。评分鉴别高危患者。l 推荐使用推荐使用HAS-BLEDHAS-BLED评分评估出血风险评分评估出血风险, ,指导抗凝药物选择。指导抗凝药物选择。l 抗血小板治疗在房颤抗凝策略中的重要性降低抗血小板治疗在房颤抗凝策略中的重要性降低（CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 1 1分或冠心病）。分或冠心病）。l 华法林仍然为瓣膜性房颤的首选药物华法林仍然为瓣膜性房颤的首选药物l NOACsNOACs是非瓣膜性房颤卒中预防的重要药物组成部分，临床应是非瓣膜性房颤卒中预防的重要药物组成部分，临床应用需个体化选择用需个体化选择( (年龄年龄, ,肾功能肾功能,INR,INR,饮食饮食, ,药物中断等药物中断等) )。谢 谢!
