1、临床路径的理论基础和应用 临床路径 是针对某一病种的检查，治疗、康复和护理，所制定的一个有严格的工作顺序的、有准确的时间要求的照顾计划。满足了医院、患者、保险三方面的需求；缩短平均住院日；合理支付医疗费用为特征；按病种设计最佳的医疗和护理方案；根据病情需要合理安排时间和费用；符合我国医疗卫生改革的总体目标“以比较低廉的费用，提供比较优质的服务，不断满足人民群众基本医疗需求”。临床路径的定义与内容临床路径的名称有多种叫法:临床路径，关键途径，照顾图。 协作照顾。协调照顾。整合照顾。预期康复计划。康复路径 ，等等。但是，近年来最常用的名称是临床路径。临床路径是一种以多学科标准计划为导向的健康服务工
2、具，是临床工作的一个程序。 常用于多发的、费用高的，以及需多专业健康服务人员共同配合的疾病或手术。 -它用简单明了的计划方式，将常规的治疗、检查与护理活动立项、细化。即由各学科的专业人员将该疾病关键性的治疗、检查和护理活动标准化。根据住院天数设计表格，使治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化。大多数的服务对象从入院到出院，都能依此流程接受照顾，以使其获得最佳的照顾，缩短平均住院日，减低医疗成本，减少医疗资源的浪费。临床路径多适用于比较常规的常见病和多发病。罕见的疾病或病情变化复杂的病例，则可能不太适合。对于那些常见病和多发病，也应注意观察、处理和记录疾病过程中的变异和个体差
3、异。临床路径的内容临床路径的内容根据不同的疾病不同的手术不同医院、病房、医生不同的专业人员有不同的服务项目内容。一般应包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。较先进的临床路径里都包括了“预期结果”这项目，预期结果是整个计划的目标，不可忽视。衡量成效纠正偏差结果测量循证实践实施临床路径的原因有以下三个主要原因（1）在效率上，临床路径能配合市场经济的需求，做得好而且快，是有利于健康服务机构面对竞争的策略；（2）在成本核算上，临床路径能够有效降低成本和有效运用资源，符合我国“低成本、广覆盖”的卫生政策。（3
4、）在质量方面，临床路径能维持和增加质量。临床路径提供了标准化的流程管理，有利于服务品质的改进与提高。实施临床路径的长远效果从国外的临床路径的实施效果的研究报告显示，临床路径能达到以下的长远效果：（1） 能增加病人及家人的满意度；（2） 能测量与改善临床结果；（3） 能从病人的角度进行持续的质量改进；（4） 能促进多专业服务记录文件的整合，提高了使用与服务效率；（5） 能有效地管理和控制住院天数；（6） 减少并发症发生率；（7） 能有效地管理财务和社会资源的使用；（8） 能降低住院病人的成本；（9） 提高工作人员的满意度。实施临床路径的优点(16点）（1） 选择最佳的管理式照顾的模式，为病人能提
5、供连续的、各学科协作的全面的服务，提高服务质量；（2） 可以界定某些疾病的标准住院天数和检查项目；（3） 医护、检查科室、社会服务等部门在实施临床路径过程中，能相互沟通协调，提高各个专业间的合作，以达成共识；（4） 减少不必要的浪费，消除过度的、不完整的和重复的服务；（5） 所有工作人员都能知道自己担任的角色，承担不同的工作任务；（6） 有助于早期识别临床变异和病人的特殊需要，在实施临床路径中遇到的变异，经过分析后，可以用于改进工作，有助于重新明确服务措施、及各个专业的工作任务；（7） 促进沟通，通过与病人和家属交流，使他们能够提前知道他们将受到的照顾，能够作好积极的配合和必要的准备；（8）
6、减少病人及家属的焦虑，提高满意度；（9） 对工作人员来说，每个人都参与临床路径，每个人都可以选择或参与研究课题，进行深入研究；（10） 有助于清楚描述不同专业的职责；（11） 通过实施临床路径，能制定出各个学科的协作标准，并能简洁的有效的记录各个学科的工作情况，有利于上级卫生保健组织的评价； （12） 为医护人员提供计算机化的临床资料，有助于系统的科学的掌握临床的数据；（13） 提高物品管理水平和降低物品消耗；（14） 提前为病人提供早期的，更有效地健康教育；（15） 保证病人从急诊转到社区的协作，降低再住院率；（16） 减少家庭访视的次数。 实施临床路径的困难和障碍临床路径实施初期的主要障碍
7、：-认为临床路径仅考虑了有限的个体，制定的是僵化的计划。-必需考虑到临床路径内容的个体化需要。-标准计划不应该看成固定不变的版本，不能忽视病人的个体情况。-重视临床变异的情况。另一个困难和障碍-实施临床路径需要一定的时间和费用。对很多医院来说，刚开始实施临床路径是花费比较多的。制定实施临床路径的发展计划，制定政策、程序和形式，指导研究，培训研究委员会成员和各专业小组以及其他有关人员需要一定的时间。-选择病种不合适临床路径中病种和手术的选择也会是一种困难。例如一个医院不太做移植，那么发展移植的临床路径就意义不大。-消极态度工作人员对临床路径的消极态度也是一个主要障碍。如果医护人员把临床路径看成例
8、行的工作以外的项目工作；以为又增加了大量的记录单，没有认识到开展这个新项目的意义和自己在项目中的责任，实施起来就非常困难。临床路径的实施步骤（一）准备阶段1|、院长召集各科室主任、护士长会议讨论推展的可行性，以便于大家对临床路径有充分的认识，从而能够更好的明白各科室的责任，并能了解各科室的实际困难与需要。2、选择临床路径的病种临床路径的病种选择，需要考虑到以下几点：（1） 医院的特长；（2） 医生的兴趣；（3） 已经开展临床路径的医院的结果与经验；（4） 付费者的承受能力；（5） 病例分布和住院量、平均住院天数、各个病种的专业治疗量、各常规检查和功能检查等检查的工作量等；（6） 整体护理的开展
9、情况，系统化贯彻护理程序的情况，护理人员实施护理程序的能力以及对预期结果的理解等；（7） 参与人的素质，即专业水平和沟通协调能力等。临床路径的人员组成及其职责领导小组医院工作有太多的工作重点，为了保证临床路径的顺利进行，必须使所有参与人员在统一的领导下紧密协作。一般来说，领导小组包括：院长、医疗质量管理小组、医务处、护理部和各科主任。实践小组临床路径涉及多个学科，需要一个跨学科的团队，每个科室应有多专业的实践小组，这个小组包括；各有关科室的临床医生、护士、物价组、药剂科、总务处和其他临床辅助科室的人员。这些成员需要对临床路径的内容进行反复的讨论和信息的交流；小组长大多由医生担任。小组成员可以持
10、有不同意见，这样可以收集到不同角度的信息。领导小组职责（8）（1） 决定本院实施哪个病种或手术的临产床路径；（2） 确定临床路径表的框架与格式；（3） 确定各有关部门的角色；（4） 确定各部门间的沟通与协调方式与政策；（5） 参与实施临床路径效益的评估与评价；（6） 组织人员培训；（7） 提供推展与实施临床路径需要的帮助；（8） 定期召开讨论会，解决实施过程中遇到的困难。临床医生的职责（6）（1） 临床路径的计划阶段，负责相关资料的收集；（2） 制定临床路径中与医疗相关的措施；（3） 决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明；（4） 临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；（5） 进行病
11、人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度；（6） 定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。护士的职责（12）（1） 在临床路径的计划阶段，负责相关资料的收集；（2） 依据护理程序，讨论与确定临床路径中与护理服务有关的部分；（3） 准备好临床路径表、送发检验单等；（4） 检测临床路径表上应执行的项目；（5） 负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；（6） 协助和协调病人按时完成项目；（7） 记录和评价是否达到预期结果；（8） 负责提供病人与其家属的健康教育；（9） 协助和执行出院计划；（10） 有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理；（11） 小组长或个案管理者负责查核
12、项目执行情况和临床路径的进度并与医生保持联系；（12） 定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。物价组的职责（1） 在临床路径的计划阶段，负责相应计划的制定与资料的收集；（2） 按照有关规定，制定合理的价格；（3） 监督医疗资源的合理应用；（4） 负责成本核算；（5） 协助处理与物价组有关的变异。药剂科的职责（1） 在临床路径的计划阶段，负责相应计划的制定与资料的收集；（2） 监测合理用药；（3） 在保证质量的基础上，降低用药成本；（4） 协助处理与药物有关的变异。后勤保障的职责（1）在临床路径的计划阶段，负责相应计划的制定与资料的收集；（2）负责医疗、护理、检查等物资的及
13、时供应；（3）保证质量的基础上，降低用物成本；（5） 协助处理与后勤有关的变异。其他临床辅助科室的职责检验、检查、营养等科室（1） 在临床路径的计划阶段，负责相应计划的制定与资料的收集；（2） 执行临床路径表上本科室应执行的项目；（3） 协助处理与本科室有关的变异。（二） 建立步骤1、取得参与人员的同意与支持，选择开展路径的团队人员；（1） 科室建立临床路径的实践小组，人员包括科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管医师和护理小组长或个案管理者。（2） 人员分工：制定出每个人的具体任务，如：主治医师负责收集和统计病人住院期间治疗情况、住院天数等；护士运用护理程序收集和统计通过护理手段促进或延缓
14、病人康复的因素等。2、计划收集资料的过程和方法（1） 在科主任的领导下医护人员共同商讨。（2） -对本科疾病要建立的临床路径。（3） -设计如何去收集资料、如何分析和运用收集的研究资料，然后选择路径的结构。收集资料需要多专业合作（1） 病案室人员提供相关病历资料；（2） 计算机管理人员提供如何处理、分析和报告资料；（3） 图书馆工作人员协助查找资料；（4） 辅助科室，如放射科、化验室、同位素室、等科室协助需要收集的相关资料；（5） 各专业人员负责与其专业相关的服务项目资料的收集。收集资料的范围（6）（1） 收集自己机构或病房内，近几年内，有关此病种的平均住院日；（2） 收集此病种的一般用药、检
15、验、治疗等常规；（3） 收集此病种每日护理的实施情况、预期结果和病发症的情况；（4） 分析对此病种每日照顾的过程、护理计划和记录，以及以外情况；（5） 查找国内外有关此病种的最新资料，收集相关的研究结果，提供制定临床路径内容的参考；（6） 各专业人员整理所收集的相关资料，并分析、总结和参与制作小组的决策。(三)实施过程（8）临床路径的推展与实施过程包括以下几个方面：1、路径内容及表格制定在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性评估。怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计2、制定标准
16、化医嘱所谓标准化医嘱-是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。3、设定电脑套装检验单检验单套装化-在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中，即套装化。避免漏检或多检-方便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。4、各部门的教育宣传-临床路径是多种专业人员合作的工作模式。-在实施临床路径之前应举办协调会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达
17、成共识。-向社会、病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。5、试行临床路径-对临床路径进行检测，找出存在的问题-修改-逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。6、实施结果的评估与评价（8条）（1） 住院天数；（2） 医疗费用，病人的住院成本；（3） 照顾品质/临床结果；（4） 病人/家属的满意度；（5） 工作人员的满意度；（6） 资源的使用；（7） 病人的并发症发生率；（8） 病人再住院率。7、修正与改良临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。8、追踪与评价除了对临床路径的预期结果需要不断检测
18、和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。建立手术或疾病的临床路径 在确定临床路径的预期结果，设计服务项目内容，计划推行与管理临床路径的过程时应做到：（1） 向领导小组报告选择临床路径的决定；（2） 与科主任商讨每种疾病的临床路径；（3） 制定实施临床路径的相关表格，表格种类和格式，每个医院和病房可能都不一样，一般在表格的制作上，主要有临床路径、标准化医嘱和变异记录单等。有的医院制定相关的检验单。 （4） 定期讨论对建立临床路径所面临的问题与解决策略。变异处理（一） 变异定义变异是指在按照临床路径的标准计划实施病人照顾活动中，事先
19、没有想到的新的情况。由于新的情况的出现，有可能改变了病人的住院天数，有可能改变了预测的病人的费用，或有可能改变预期的结果。简而言之，假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。变异分为正性变异和负性变异 -正性变异：表明病人在预计的最后期限之前达到了目标。-负性变异：表明病人未达到预期的结果或治疗未完成。在医疗机构里，对变异应有正确的认识，变异代表了个体的变异，而不是医护人员的不良行为，不要答对它有负面的观念和看法。需要有对任何变异都是有价值的，都有利于工作质量改进的新的观念。变异原因的分类 -操作因素；-健康服务提供者因素；-病人因素；-不可预料的临床因素
20、等四种。操作因素：包括医疗器械出现故障，病人的床不合适，或一些治疗时间不佳等：健康服务提供者因素；包括任何与工作人员的服务有关的问题，如组织结构、知识、诊断、治疗、药物与有关计划、以及与其他医务人员的协作等。病人因素：包括病人生理状况的改变或病人延迟治疗等。不可预料的临床因素包括病人因未进行一些临床化验检查耽误手术等。变异原因根据其来源分为病人/家属、护理人员/医疗人员、医院/系统、社区等四种。制定变异原因的分类标准是非常重要的，临床工作人员也可以根据医院与病种实际情况制定一些变异原因分类标准。这样的好处是临床工作人员能得到更多的有针对性的研究资料和分析结果。若只按照简单的变异分类标准来分析变
21、异，可能导致分析的简单化或者忽略了特殊性样本的独立性。变异的记录与分析 变异分析过程是为标准临床路径提供信息反馈的过程。在临床一旦发现变异，应详细记录在变异记录单和交班报告本上。注意：与系统或服务人员有关的变异不能记录在病历上；与病人相关的变异需要记录在病人的病历上。-变异记录在临床路径中是一个很重要的部分，它有助于研究并改善对病人的服务质量。-出现变异必须记录产生的原因和结果，一般由个案管理者收集和分析变异的数据以便明确病人的病情变化和相应的结果。-美国很多医院对每种变异都制定编码，用微机输入变异编码与相关情况，用微机自动统计变异的情况。-有的医院，在临床路径的表格上不用“变异”这个词，而用
22、“触发因素”的字来表达可能引起变异的因素。变异趋势-超着正性方向发展，这意味着临床路径最后期限需要重新考虑，可以缩短。-负性变异被划为系统或操作、健康照顾者或病人相关的变异。与系统或操作相关的变异 表现在服务的系统或组织上，阻碍病人预期目标的实现。例如：实验结果被推迟、床位缺乏、服务时间延期、设备和物资的长期缺乏等等。 与健康照顾者相关的变异例如：医护人员生病、技术不良、工作人员由于化验或知识的缺乏不能实施正确的程序、护理人员缺乏使得护士评估病人病史的时间增加等等。与工作人员相关的变异出现时不可记录在病历上，要避免在医疗记录上责备其他人员。与病人相关的变异常见的有病人拒绝治疗、病情复杂化、体温
23、升高、伤口感染、病人延迟急诊手术治疗、病人疼痛影响活动和康复等等。评估变异时的注意点-避免责备病人；病人是害怕治疗还是担心其副反应？病人缺乏对医疗措施目的的理解？病人是否无钱支付医疗费用？匆忙作出决定是无益的，会限制了对变异原因的正确理解。分析变异要认真 有客观依据当增加或删除临床路径内的标准服务项目时，必须有统计分析结果的依据。护士与病人接触最多，发现变异的机会也最多，护士发现有变异时应立即与医生讨论并加以处理。处理变异要有整体观要与变异出现的原因、发展过程和结果紧密联系，向专家咨询、分析讨论并找出系统性的解决方法，改进整体的工作质量。实施临床路径对医院来说是一项全新的工作。目前，在国内开展临床路径相关的资料也较少，可借鉴的经验也不多，医护人员对临床路径相关知识较缺乏。开展临床路径工作尚处在摸索和探讨之中，还存在很多不足之处。临床路径的开展正以其高效优质的服务，以其低费用提高医院的社会效益和经济效益。在市场经济的竞争中以大大减少医疗资源的浪费而备受欢迎。 谢谢 谢谢 ！
