1、一例冠心病一例冠心病 不稳定心绞痛不稳定心绞痛的病例分析的病例分析1病情简介病情简介v基本信息：基本信息：女性患者，女性患者，70岁，体重岁，体重60kgv主诉：主诉：阵发性心前区疼痛阵发性心前区疼痛2个月，加重个月，加重2天天 v现病史：现病史：患者患者2个月前因天气变冷出现心前区疼痛，为压榨个月前因天气变冷出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，伴压迫紧缩感，持续时间约性疼痛，伴压迫紧缩感，持续时间约2-3分钟，每天发作分钟，每天发作2-3次，口服消心痛后可缓解，无恶心呕吐，无肩背部放散痛，次，口服消心痛后可缓解，无恶心呕吐，无肩背部放散痛，无大汗，无反酸烧心。无大汗，无反酸烧心。 患者患者2天前，
2、无明显诱因心前区疼痛天前，无明显诱因心前区疼痛症状发作较前频繁，性质同前。为求系统诊治，就诊于我院，症状发作较前频繁，性质同前。为求系统诊治，就诊于我院，门诊门诊“冠心病不稳定型心绞痛冠心病不稳定型心绞痛”为诊断收入院。为诊断收入院。 现患者偶现患者偶有心慌，心前区疼痛未发作，乏力。病来无发热，无咳嗽咯有心慌，心前区疼痛未发作，乏力。病来无发热，无咳嗽咯痰，饮食可，睡眠差，二便正常。痰，饮食可，睡眠差，二便正常。 2v既往史既往史: : 糖尿病病史糖尿病病史4 4年年v个人史：个人史：否认吸烟饮酒史否认吸烟饮酒史v家族史：家族史：否认家族遗传性疾病史否认家族遗传性疾病史v过敏史：过敏史：青霉素
3、过敏青霉素过敏3v查体：查体：T36.5，BP140/80mmHg，P66次次/分，分， R18次次/分。分。v辅助检查：辅助检查： ECG（12-14）：窦性心律，）：窦性心律，P 66次次/分分 冠脉冠脉CT（2009-7-20）：）：LAD钙化斑块伴狭窄钙化斑块伴狭窄v住院时间：住院时间：12月月14日日-12月月22日日 4入院诊断：入院诊断：1、冠心病、冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 2、2型糖尿病型糖尿病 出院诊断：出院诊断：1、冠心病、冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 2、2型糖尿病型糖尿病 3、亚临床甲减、亚临床甲减5主要治疗药物主要治疗药物v1、营养心肌，改善心肌能
4、量代谢：二丁酰环磷腺苷钙注射液、盐酸曲、营养心肌，改善心肌能量代谢：二丁酰环磷腺苷钙注射液、盐酸曲 美他嗪（万爽力片）；美他嗪（万爽力片）；v2、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、硫酸、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、硫酸 氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠（克赛注射液）；氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠（克赛注射液）；v3、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）；、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）；v4、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山梨酯（依姆多缓释、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山梨
5、酯（依姆多缓释 片）、尼可地尔（喜格迈片）；片）、尼可地尔（喜格迈片）；v5、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、依、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、依 折麦布（益适纯片）；折麦布（益适纯片）；v6、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）；、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）；v7、改善脑代谢：奥拉西坦（欧来宁胶囊）、长春西汀氯化钠（杰力纾、改善脑代谢：奥拉西坦（欧来宁胶囊）、长春西汀氯化钠（杰力纾 注射液）；注射液）；v8、控制血糖：阿卡波糖（拜唐苹片）；、控制血糖：阿卡波糖（拜唐苹片）；v9、其他：左甲状腺素钠（优甲乐片）、和血明目片。、其他
6、：左甲状腺素钠（优甲乐片）、和血明目片。6治疗过程治疗过程v入院第一日（入院第一日（2011-12-14）：）：1、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）100mg qd po+硫酸氢氯吡格雷（波立维片）硫酸氢氯吡格雷（波立维片）75mg qd po+低分子肝素钠（克低分子肝素钠（克赛注射液）赛注射液）0.4ml q12h iH 药学监护点：药学监护点： 阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）拜阿司匹灵肠溶片在饭阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）拜阿司匹灵肠溶片在饭 前用适量水整片送服，注意胃肠道反应前用适量水整片送服，注
7、意胃肠道反应 低分子肝素钠（克赛注射液）注射部位瘀点、瘀斑，一低分子肝素钠（克赛注射液）注射部位瘀点、瘀斑，一 般几天后会缓解不需停止治疗，除非注射部位引起坏疽。般几天后会缓解不需停止治疗，除非注射部位引起坏疽。 双联抗血小板双联抗血小板+抗凝治疗，注意出血倾向抗凝治疗，注意出血倾向 72、扩张冠状动脉及外周血管，改善微循环：尼可地、扩张冠状动脉及外周血管，改善微循环：尼可地 尔片（喜格迈）尔片（喜格迈）5mg tid po 药学监护点：药学监护点：扩血管作用可能产生头痛，可耐受情况下应扩血管作用可能产生头痛，可耐受情况下应 继续使用，一般可逐渐缓解。继续使用，一般可逐渐缓解。83、控制心率，
8、降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔（倍、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔（倍 他乐克缓释片）他乐克缓释片）23.75mg qd po 药学监护点：药学监护点：注意心率变化，避免静息时心率小于注意心率变化，避免静息时心率小于60次次/分分4、强化降脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、强化降脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）10mg qn po+依折麦布（益适纯片）依折麦布（益适纯片）10mg qd po 药学监护点：药学监护点：使用时注意患者肝功能，升高超过正常值使用时注意患者肝功能，升高超过正常值3倍倍 时注意减量或停用；注意是否发生肌痛、抽时注意减量或停用；注意是否发生肌痛、抽 筋等
9、肌肉症状，当筋等肌肉症状，当CK升高超过正常上限升高超过正常上限5倍倍 时应停药，以免进展为严重的横纹肌溶解症。时应停药，以免进展为严重的横纹肌溶解症。95、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）5mg qd po 药学监护点：药学监护点：注意咳嗽的注意咳嗽的ADR，特点为持续性和停药后消，特点为持续性和停药后消 失，若不耐受，更换为失，若不耐受，更换为ARB类；若出现面类；若出现面 部、唇部、舌头、声门和喉头的水肿，立即部、唇部、舌头、声门和喉头的水肿，立即 停药；注意血钾及血肌酐水平。停药；注意血钾及血肌酐水平。6、改善脑代谢：长春西汀氯化钠（杰力纾
10、注射液）、改善脑代谢：长春西汀氯化钠（杰力纾注射液）200ml qd ivgtt+奥拉西坦（欧来宁）奥拉西坦（欧来宁）0.8g bid po7、营养心肌，改善心肌能量代谢：盐酸曲美他嗪（万爽力片）、营养心肌，改善心肌能量代谢：盐酸曲美他嗪（万爽力片）20mg tid po+二丁酰环磷腺苷钙注射液二丁酰环磷腺苷钙注射液40mg qd ivgtt10v入院第二日（入院第二日（2011-12-15）：）：化验结果回报：化验结果回报：HbA1c 7.3%，Glu0 6.84 mmol/L， TSH 7.976uIU/mL。冠脉冠脉CT结果回报：结果回报：LAD肌桥肌桥 糖化血红蛋白及空腹血糖偏高，继续
11、监测血糖；糖化血红蛋白及空腹血糖偏高，继续监测血糖；TSH高，请内分泌科会诊，根据会诊意见用药高，请内分泌科会诊，根据会诊意见用药偶有视物模糊，请眼科会诊。偶有视物模糊，请眼科会诊。11v入院第三日（入院第三日（2011-12-16）：）：心脏彩超结果回报：心内结构大致正常，静息状态下整体收缩心脏彩超结果回报：心内结构大致正常，静息状态下整体收缩 功能正常，功能正常，EF54%。颈动脉超声结果回报：左椎动脉大致正常，右椎动脉中远段血颈动脉超声结果回报：左椎动脉大致正常，右椎动脉中远段血 流速度减低；右颈动脉轻度硬化样改流速度减低；右颈动脉轻度硬化样改 变，左颈动脉轻度硬化样改变变，左颈动脉轻度
12、硬化样改变下肢动脉超声结果回报：双下肢动脉内膜欠光滑下肢动脉超声结果回报：双下肢动脉内膜欠光滑121、偶有心前区不适，给予单硝酸异山梨酯（依姆多缓释片）、偶有心前区不适，给予单硝酸异山梨酯（依姆多缓释片） 30mg qd po扩张血管，改善心绞痛症状。扩张血管，改善心绞痛症状。 药学监护点：药学监护点：清晨服药，服用时不能咀嚼或碾碎；扩张血管清晨服药，服用时不能咀嚼或碾碎；扩张血管 可能产生头痛，继续使用一般可逐渐消失。可能产生头痛，继续使用一般可逐渐消失。2、餐后血糖控制不佳，加用给予阿卡波糖（拜唐苹片）、餐后血糖控制不佳，加用给予阿卡波糖（拜唐苹片）50mg tid po。 药学监护点：药
13、学监护点：餐前或餐中服用，可能产生胃肠胀气和肠鸣餐前或餐中服用，可能产生胃肠胀气和肠鸣 音，可耐受情况下坚持使用。音，可耐受情况下坚持使用。133、眼科会诊意见：复方血栓通胶囊、眼科会诊意见：复方血栓通胶囊1.5g tid po+ 和血明目片和血明目片1.5g tid po，考虑复方血栓通胶囊，考虑复方血栓通胶囊 药理作用主要为扩张血管，改善微循环，与药理作用主要为扩张血管，改善微循环，与 使用的药物药理作用相近，暂不给予，仅给使用的药物药理作用相近，暂不给予，仅给 予和血明目片。予和血明目片。14v入院第四日（入院第四日（2011-12-17）：）：1、内分泌科会诊意见：亚临床甲减，左甲状腺
14、素钠、内分泌科会诊意见：亚临床甲减，左甲状腺素钠（优甲乐片）（优甲乐片）25g qd po。 药学监护点：药学监护点：早餐前半小时服用早餐前半小时服用 ，可能降低降糖，可能降低降糖 药物的降糖效应，注意监测血糖药物的降糖效应，注意监测血糖2、P64次次/分，琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）加分，琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）加 至至35.625mg qd po 药学监护点：药学监护点：注意心率，可能影响血糖代谢，注注意心率，可能影响血糖代谢，注 意监测血糖。意监测血糖。15v入院第六日（入院第六日（2011-12-19）：）： 低分子肝素钠（克赛注射液）已使用低分子肝素钠（克赛注射液）已使用
15、6天，天， 暂停使用。暂停使用。v入院第八日（入院第八日（2011-12-21）：）： 心前区疼痛发作次数明显减少，乏力缓解，心前区疼痛发作次数明显减少，乏力缓解，症状明显改善，可预约明日出院。症状明显改善，可预约明日出院。16出院用药教育：出院用药教育：v1、低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖；、低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖；v2、出院继续口服药物阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、出院继续口服药物阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）100mg日一次、硫日一次、硫 酸氯吡格雷（波立维片）酸氯吡格雷（波立维片）75mg日一日一 次；阿卡波糖（拜唐苹片）次；阿卡波糖（拜唐苹片）50mg 日三次餐前口服；瑞舒伐他汀钙
16、（可定片）日三次餐前口服；瑞舒伐他汀钙（可定片）10mg睡前口服、依折麦睡前口服、依折麦 布（益适纯）布（益适纯）100mg日一次；琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）日一次；琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片） 35.625mg日一次；盐酸曲美他嗪（万爽力）日一次；盐酸曲美他嗪（万爽力）20mg日三次；尼可地尔日三次；尼可地尔 （喜格迈）（喜格迈）5mg日三次；盐酸贝那普利（洛丁新）日三次；盐酸贝那普利（洛丁新）5mg日一次；左甲日一次；左甲 状腺素钠（优甲乐片）状腺素钠（优甲乐片）25g日一次；和血明目片日一次；和血明目片1.5g日三次；单硝日三次；单硝 酸异山梨酯（依姆多缓释片）酸异山梨酯（依姆
17、多缓释片）30mg日一次日一次v3、半个月后复查甲功系列，内分泌门诊调整优甲乐用量。一个月后心、半个月后复查甲功系列，内分泌门诊调整优甲乐用量。一个月后心 内门诊随诊。内门诊随诊。 17药物治疗总结药物治疗总结 v针对针对UA的治疗：的治疗： UA治疗指南：治疗指南：1、抗血小板治疗；、抗血小板治疗； 2、抗凝治疗；、抗凝治疗； 3、硝酸酯类药物；、硝酸酯类药物； 4、受体阻滞剂；受体阻滞剂； 5、钙拮抗剂；、钙拮抗剂； 6、溶血栓治疗（现已不主张采用）、溶血栓治疗（现已不主张采用） 181、抗血小板、抗凝：、抗血小板、抗凝： 双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗 低分子肝素取代肝素，无需监测凝血
18、指标，治疗低分子肝素取代肝素，无需监测凝血指标，治疗UA中中 疗程一般为疗程一般为2-8天，使用天，使用6天时停药。天时停药。 2、硝酸酯类药物控制心绞痛发作：、硝酸酯类药物控制心绞痛发作：单硝酸异山梨酯缓释胶囊单硝酸异山梨酯缓释胶囊可缓慢释放，减少心绞痛发作次数，缓解症状；尼可地尔预可缓慢释放，减少心绞痛发作次数，缓解症状；尼可地尔预防心绞痛发作同时，改善微循环。防心绞痛发作同时，改善微循环。193、受体阻滞剂：受体阻滞剂：对无禁忌症对无禁忌症UA患者控制症状及改患者控制症状及改善远近期预后均有好处，给予选择性善远近期预后均有好处，给予选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔，心率稳定时增
19、加剂量，控制心率琥珀酸美托洛尔，心率稳定时增加剂量，控制心率静息时不小于静息时不小于60次次/min。4、CCB：未用，对缓解冠脉痉挛效果较好，为变异未用，对缓解冠脉痉挛效果较好，为变异性心绞痛首选，患者血压不高，暂不予使用，避免性心绞痛首选，患者血压不高，暂不予使用，避免出现血压过度下降。出现血压过度下降。205、溶栓治疗：、溶栓治疗：未用，采用未用，采用AMI的溶栓方法治疗的溶栓方法治疗UA有有增加增加AMI发生率的倾向，现不主张使用。发生率的倾向，现不主张使用。6、冠心病二级预防：、冠心病二级预防：除上述药物外给予除上述药物外给予ACEI类盐酸类盐酸贝那普利改善心室重构，他汀类瑞舒伐他汀
20、钙及胆贝那普利改善心室重构，他汀类瑞舒伐他汀钙及胆固醇吸收抑制剂依折麦布抗动脉硬化，调节血脂，固醇吸收抑制剂依折麦布抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块。稳定斑块。21v针对糖尿病的治疗：针对糖尿病的治疗：糖尿病是冠心病的高危因素，糖尿病是冠心病的高危因素，控制治疗糖尿病可以降低冠心病发生率，使用阿卡控制治疗糖尿病可以降低冠心病发生率，使用阿卡波糖联合胰岛素控制血糖，注意监测血糖。波糖联合胰岛素控制血糖，注意监测血糖。v针对亚临床甲减的治疗针对亚临床甲减的治疗 ：可降低心血管事件发生可降低心血管事件发生几率，给予左甲状腺素，定期监测甲状腺素水平。几率，给予左甲状腺素，定期监测甲状腺素水平。v针对其他
21、症状的治疗：针对其他症状的治疗：和血明目片、长春西汀氯化和血明目片、长春西汀氯化钠和奥拉西坦钠和奥拉西坦22v患者入院后针对冠心病患者入院后针对冠心病 不稳定心绞痛、糖尿病、亚临床甲减不稳定心绞痛、糖尿病、亚临床甲减给予系统的药物治疗，同时进行冠心病二级预防用药，改善给予系统的药物治疗，同时进行冠心病二级预防用药，改善长期预后，延缓冠心病进展，药物的种类及剂量选择上基本长期预后，延缓冠心病进展，药物的种类及剂量选择上基本合理，住院期间症状明显改善。但在降脂药物上应存在可改合理，住院期间症状明显改善。但在降脂药物上应存在可改进之处，患者血脂水平正常，作为冠心病的二级预防，他汀进之处，患者血脂水平正常，作为冠心病的二级预防，他汀类的长期使用可以获益，减少类的长期使用可以获益，减少AMI发生几率，但患者发生几率，但患者TC、TG等各项血脂指标均正常，可不给予依折麦布联合降脂。等各项血脂指标均正常，可不给予依折麦布联合降脂。23 谢谢指导！谢谢指导！24
