1、几个概念抗生素Antibiotic抗菌药物Antibacterial agents抗生素合成抗菌药抗微生物药物Antimicrobial agents抗菌药抗病毒药抗感染药物Anti-infectives抗微生物药抗寄生虫药化疗药物Chemotherapeutic agents抗微生物药肿瘤化疗药常见致病菌分类ESBLs 超广谱酶Ampc 头孢菌素酶CRE 耐碳青霉烯类CHINETCHINET中国细菌耐药性监测网历年来监测的菌株数中国细菌耐药性监测网历年来监测的菌株数（革兰阴性菌和阳性菌）（革兰阴性菌和阳性菌） 年份医院数株数革兰阴性菌革兰阳性菌2005年8227741524475302006
2、年123381123062107492007年123600123637123642008年123621625184110322009年144367031002126682010年14 4785034282135682011年 155928742415168722012年157239752043203542013年168457261709228632014年177895557320216352015年208877862297264812016年30726795108321596G-G+历年来监测的革兰阴性杆菌历年来监测的革兰阴性杆菌(CHINET 2005-2016)(CHINET 2005-2
3、016)（主要细菌分离率）（主要细菌分离率）大肠埃希菌（大肠埃希菌（3949）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（2016）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（2646）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（641）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（1088）抗菌药物分类糖肽类环脂肽类噁唑烷酮类多肽类磺胺类呋喃类其他内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类四环素类甘酰胺环素类喹诺酮类硝基咪唑磷霉素抗菌药物作用机制分类分类抗菌药物抗菌药物治疗目标治疗目标PK/PK参数参数浓度依赖性浓度依赖性氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类甲硝唑甲硝唑两性霉素两性霉素B B浓度最大浓度最大AUC24/MI
4、CAUC24/MICCmaxCmax/MIC/MIC时间依赖性时间依赖性( (短短PAE)PAE)青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类氨曲南氨曲南碳青霉烯类碳青霉烯类克林霉素克林霉素大环内酯类大环内酯类暴露时间最长暴露时间最长TMICTMIC时间依赖性时间依赖性( (长长PAE)PAE)万古霉素万古霉素替考拉林替考拉林阿奇霉素阿奇霉素氟康唑氟康唑四环素四环素药量最高药量最高AUC24/MICAUC24/MIC抗菌药物PK/PD分类药效学指标02part青霉素类分类分类药品药品适应症适应症不耐酶青霉素青霉素、青霉素V普鲁卡因青霉素、苄星青霉素首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑
5、膜炎螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染MSSA感染疗效优于万古霉素广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等抗假单胞菌青霉素哌拉西林、替卡西林多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染各代头孢菌素特点G+菌菌 G-菌菌铜绿铜绿 肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定一代+二代+三代+四代+第一代头孢菌素特点p对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-菌作用较差，少数大肠、肺克等有活性p对-内酰胺酶不稳定p血半衰期大多较短，不易进CSFp
6、对肾脏有一定毒性品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶 头孢硫咪第二代头孢菌素特点特点p对革兰阳性菌、革兰阳性菌均具较好抗菌活性 对-内酰胺酶较稳定p脑脊液中达一定浓度p肾毒性低适应证p敏感菌所致的各类感染p外科手术的预防用药品种 静脉：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安口服：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯常见二代抗菌谱特点药物药物头孢克洛头孢克洛头孢呋辛酯头孢呋辛酯头孢丙烯头孢丙烯吸收吸收93%空腹空腹37%餐后餐后52%，水，水解为头孢呋辛进入血解为头孢呋辛进入血液液95%分布分布耳脓液、唾液、泪液高，耳脓液、唾液、泪液高，痰液低痰液低全身细胞外液，胸腔全身细胞外液，胸腔液、关节液、痰液、液
7、、关节液、痰液、放水放水全身组织及体液，扁桃体全身组织及体液，扁桃体及腺状组织好及腺状组织好半衰期半衰期0.60.9 h1.21.6 h1.31.8 h特点特点肺炎链球菌抗菌活性肺炎链球菌抗菌活性差，治疗下呼吸道感染差，治疗下呼吸道感染时，不做首选时，不做首选适合治疗耳科、口腔适合治疗耳科、口腔科、眼科感染科、眼科感染因为其口感较好，比因为其口感较好，比较适合儿科患者。较适合儿科患者。可以进行序贯治疗可以进行序贯治疗头孢呋辛酯对头孢呋辛酯对 - 内内酰胺酶高度稳定，适酰胺酶高度稳定，适合治疗产酶的细菌感合治疗产酶的细菌感染染胃肠道吸收障碍者胃肠道吸收障碍者禁用禁用对肺炎链球菌效果良好，对肺炎链
8、球菌效果良好，适合治疗产酶的细菌感染适合治疗产酶的细菌感染适应证中无治疗泌尿生适应证中无治疗泌尿生殖系统感染殖系统感染第三代头孢菌素特点p对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假胞菌作用良好对-内酰胺酶稳定p脑脊液中达一定浓度p基本无肾毒品种静脉：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、 头孢匹胺口服：头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟、头孢妥仑匹酯适应证敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染常见三代的抗菌谱特点药品药品特点特点头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对对大肠杆菌等肠杆
9、菌科细菌有强大抗菌作用，对G+G+菌亦菌亦有良好有良好约约40%40%的药物自肝胆系统排泄的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期头孢曲松半衰期8h8h，每日用药，每日用药1-21-2次次国内近年国内近年G-G-菌菌ESBLESBL上升较快，耐药多上升较快，耐药多头孢他啶头孢他啶对对G+G+菌的抗菌作用差菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌对铜绿假单胞菌具抗菌最强最强头孢哌酮头孢哌酮对对G+G+菌的抗菌作用差菌的抗菌作用差对对-内酰胺酶稳定性较差内酰胺酶稳定性较差约约75%75%自胆汁排出，胆汁中浓度高自胆汁排出，胆汁中浓度高可致出血等不良反应可致出血等不良反应（凝血酶原、血小板）（凝血酶原、血小板）
10、李颖. 头孢哌酮舒巴坦引起血小板减少症的循证分析J. 中国药学杂志，2009,44（23）:1938-1940体内消耗维生素K，干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制而导致比较明显的出血倾向。另一方面主要经胆汁排泄的头孢哌酮可以使的正常菌群收到抑制，使肠内菌群紊乱，影响维生素K的吸收，使得凝血因子合成受阻，从而导致维生素K反应性低凝血酶原血症，出现明显的出血倾向。推荐所有危重病人预防性使用维生素K李颖. 头孢哌酮舒巴坦引起血小板减少症的循证分析J. 中国药学杂志，2009,44（23）:1938-1940含酒精药物 注意双硫仑反应第四代头孢菌素特点p与三代头孢相比抗菌谱更广 对G
11、G菌作用强，对肠杆菌属等G G- -菌产生的AmpCAmpC酶稳定 对铜绿假单胞菌有活性 对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSAMSSA作用强p 对细胞膜的通透性强p几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量适应证 多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺链炎球菌感染品种 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定第五代头孢菌素头孢洛林头孢洛林 头孢托罗头孢托罗 头孢吡普头孢吡普抗菌谱可覆盖抗菌谱可覆盖MRSAMRSA内酰胺酶抑制剂合剂比较内酰胺酶抑制剂合剂比较-内酰胺类抗生素-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识碳青霉烯类抗菌谱极广抗菌谱极广p需氧需氧G+G+菌：链球菌属、菌：链球菌属、MSS
12、AMSSA等等p肠杆菌科，对肠杆菌科，对ESBLESBL稳定性高稳定性高p铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（近年耐药性上升快）铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（近年耐药性上升快）p厌氧菌厌氧菌耐药：耐药：嗜麦芽、非典型、伯克霍尔菌嗜麦芽、非典型、伯克霍尔菌品种亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南G+G-+铜绿/不动+厌氧+脑脊液浓度低高中枢系统不良反应高低相互作用降低丙戊酸钠浓度实用抗感染治疗学第二版 旺复主编亚胺培南VS美罗培南喹诺酮类左氧氟沙星左氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星莫西沙星莫西沙星区别抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其对铜绿具有强大抗菌活性对G+作用增强，特别是对肺炎链球菌等链球菌
13、属具良好抗菌活性对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体作用增强增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性共同特点体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗代谢肾脏主要肝脏不良反应胃肠道反应：最常见中枢神经系统反应肌肉骨骼系统QT延长适应症敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染伤寒的成人首选药物耐药结核的二线用药氨基糖苷类特点：p主要作用于G-菌对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强，对厌氧菌无作用p胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障p具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用品种：庆大霉
14、素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星庆大霉素与青霉素G联合对肠球菌协同作用用于G-杆菌、铜绿假单胞菌感染与哌拉西林联合对铜绿假单胞菌有协同作用异帕米星 对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌与庆大霉素相似，耐药率低于庆大霉素对葡萄球菌有良好作用特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定耳毒性低，但肾毒性则无显著差别四环素特点：特点：p抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌p细菌对其耐药性高细菌对其耐药性高p对支原体属、衣原体属、溶脲脲原体属、立克次体属等对支原体属、衣原体属、溶脲脲原体属、立克次体属等非典非典型型病原体
15、具良好抗微生物活性病原体具良好抗微生物活性品种品种四环素四环素 金霉素、土霉素、地美霉素金霉素、土霉素、地美霉素半合成：多西环素半合成：多西环素 米诺环素米诺环素四环素类的适应证p临床常见病原菌对四环素类的耐药现象严重，仅在病原菌对临床常见病原菌对四环素类的耐药现象严重，仅在病原菌对此类药物敏感时选用此类药物敏感时选用p米诺环素被推荐作为米诺环素被推荐作为MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗药物鲍曼不动杆菌感染的治疗药物p立克次体病：斑疹伤寒、立克次体病：斑疹伤寒、恙虫病恙虫病、肺炎、肺炎、Q热热p支原体感染：肺炎、溶脲脲原体尿道炎支原体感染：肺炎、溶脲脲原体尿道炎p衣原体感染：肺炎、鹦鹉热、尿道炎衣
16、原体感染：肺炎、鹦鹉热、尿道炎p螺旋体感染：回归热螺旋体感染：回归热p布鲁菌病：需与氨基糖苷类合用布鲁菌病：需与氨基糖苷类合用p霍乱霍乱p土拉热杆菌所致的兔热病土拉热杆菌所致的兔热病p鼠疫鼠疫磺胺类复方磺胺甲噁唑特点特点：p抗菌谱广，部分MRSA对其敏感，嗜麦芽窄食单胞菌、 耶氏肺孢子菌、奴卡菌敏感p口服吸收好，组织浓度高，主要通过肾脏排泄不良反应不良反应 主要不良反应为胃肠道反应、皮疹（剥脱性皮炎）适应症适应症 敏感菌所致尿路、呼吸道及皮肤软组织感染耶氏肺孢子菌肺炎、奴卡菌感染过敏避免使用 磺酰尿类：格列格列XXXX 磺酰氨基 利尿剂:呋塞米 氢氯噻嗪 解热镇痛药：塞来昔布 尼美舒利 青光眼
17、药物：乙酰唑胺 醋甲唑胺万古霉素VS利奈唑胺抗菌谱抗菌谱分布分布代谢代谢适应症适应症不良反应不良反应万古霉素万古霉素G+除脑脊除脑脊液外液外 均均广泛分广泛分布布肾代谢肾代谢败血症，感染性心内膜败血症，感染性心内膜炎、骨髓炎炎、骨髓炎 泌尿感染、泌尿感染、腹腔感染腹腔感染红人综合征红人综合征肾损害肾损害利奈唑胺利奈唑胺（有口服（有口服制剂）制剂）G+皮肤、皮肤、软组织、软组织、肺、肝、肺、肝、肠、骨肠、骨骼骼肝肝(65%)肾肾(35%)耐万古霉素屎肠球菌感耐万古霉素屎肠球菌感染染肺炎肺炎 皮肤软组织感染皮肤软组织感染骨髓抑制骨髓抑制抗抗G+（MRSA、肠球菌）菌药物：（去甲）万古霉素、肠球菌）
18、菌药物：（去甲）万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 达托霉素达托霉素 替考替考拉宁拉宁 替加环素替加环素03part肺炎链球菌、肺炎支原体是CAP主要致病菌常见：嗜血杆菌、衣原体、肺炎克雷伯、金黄葡萄球菌少见：铜绿假单胞菌和鲍曼不动病毒检出率为15%34.9%,流感病毒占首位特殊人群如高龄或基础疾病的患者（心力衰竭、心脑血管疾病、糖尿病等），肺炎克雷伯及大肠埃希菌等革兰阴性菌常见。成人CAP病原学特点抗菌药物儿童株（1263株）成人株（417株）耐药敏感耐药敏感青霉素1.196.80.494.7万古霉素0.0100.00100利奈唑胺01000100红霉素97.51.593.25.5克林霉素96.03
19、.590.16.2复方磺胺甲噁唑78.015.463.923.1左氧氟沙星0.499.44.594.8莫西沙星0.399.41.298.5氯霉素8.791.314.285.82016年上半年CHINET中国细菌耐药性监测报告抗菌药物百分比%克拉霉素88.2%阿奇霉素88.1%91.3%口服青霉素24.5%36.5%二代头孢菌素39.9%50.7%注射用青霉素1.9%三代头孢菌13.4%肺炎链球菌耐药率支原体耐药率抗菌药物百分比%红霉素58.9%71.7%阿奇霉素54.9%60.4%多西环素/米诺环素、喹诺酮类药物敏感王辉,刘亚丽,陈民钧,等,2009-2010年中国六城市成人社区获得性呼吸道感
20、染病原菌耐药性监测J.中华结核和呼吸杂志,2012.35（2）:113-119.治疗场所选择：CURB-65评分系统符合以下任一因素符合以下任一因素: :C C- -意识障碍意识障碍* *U-U-尿素氮尿素氮 7 mmol/l7 mmol/lR-R-呼吸频速呼吸频速 30/min30/minB-B-血压血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄年龄 65 year65 year0 0 或 1 1组 1 1死亡率低(1.5%)(1.5%)(n=324, (n=324, 死亡=5)=5)2 2组2 2死亡率居中(9
21、.2%)(9.2%)(n=184, (n=184, 死亡=17)=17)3+3+组 3 3死亡率高(22%)(22%)(n=210, (n=210, 死亡=47)=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 CURB-65 评分 = =4 4 或5 5时应考虑入住ICUICU患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%) 作为重症CAP患者接 治疗选择受入院治疗* *对人、地点、时间的认知障碍. .Lim WS et al. Lim WS et al. Thorax. Thorax. 2003;58:377-82.2003;58:377-82.中华呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和指南2016版.中华结合和呼吸杂志J.2016.39(4):1-27问题 临床常见的致病菌有哪些？ 抗MRSA菌的药物有哪些？ 头孢三代4种药品之间的区别？ 左氧氟沙星与莫西区别？ CAP常见致病菌及住院患者治疗方案有哪些？
