1、急性心肌梗死指南解读急性心肌梗死指南解读北京大学第三医院郭静萱北京朝阳医院会议 急 诊 治 疗心电图心电图 胸部不适或提示的其他症状，到达急诊室后分钟内行导检查 最初不能诊断，仍有症状，每隔分钟连续进行检查或连续导段监测，以检出可能发生的段抬高 下壁的病人中，采用右侧导联来筛查提示右室心肌梗死的段抬高实验室检查实验室检查 实验室检查应该作为病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施 肌钙蛋白是最佳生物学标志物 对于导有段抬高并且有症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果成像检查在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明诊断并进行危险分层，尤其
2、是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁伴胸前导联段压低而影响诊断时治疗硝酸甘油治疗硝酸甘油治疗指征：收缩压低于或较基线下降、严重心动过缓（次分）、心动过速（次分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯治疗镇痛剂治疗镇痛剂 硫酸吗啡（静脉注射，每分钟递增）是治疗相关疼痛的首选药物治疗阿司匹林治疗阿司匹林 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为至治疗治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接，都要立即给予口服受体阻滞剂治疗 没有禁忌证的病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射受体阻滞剂治疗治疗再灌注治疗治疗再灌注治疗 所有病人都要
3、迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施之 在病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素 到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗（）的间隔时间必须在分钟内 时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间原则原则 如果开始治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟分钟以上，那么治疗可能并不能降低死亡率 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要 纤溶治疗的适应证纤溶治疗的适应证无禁忌证，症状小时并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过的病人，给予纤溶治疗 无禁忌证，症状小时并且新出现或推测新出现
4、左束支传导阻滞的病人，给予纤溶治疗无禁忌证，症状小时并且结果符合真后壁心肌梗死的病人，给予纤溶治疗 无禁忌证，持续缺血性症状在小时内，并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过的病人，给予纤溶治疗纤溶治疗还是有创性治疗？纤溶治疗还是有创性治疗？ 如果在发病后小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可首选纤溶治疗首选纤溶治疗 早期就诊（出现症状小时） 不能选择有创性治疗导管室被占没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗 转运时间长 病人到医院至球囊开始扩张的时间）分钟 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间分钟 首选有
5、创性治疗首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间分钟 从病人到医院至球囊开始扩张的时间）分钟 所致高危因素 心原性休克 分类 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚,出现症状时间超过小时 的诊断可疑 住 院 治 疗 受体阻滞剂 在最初小时内接受受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在恢复期早期继续接受该类药物治疗 在后最初小时内没有接受受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在恢复期早期开始使用该类药物治疗 在后最初小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用受体阻滞剂治疗硝酸甘油硝酸甘油
6、可以在后最初小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍受体阻滞剂或抑制剂的治疗，则在后最初小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处抑制肾素血管紧张素醛固酮系统抑制肾素血管紧张素醛固酮系统 能耐受抑制剂的病人必须在恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用 不能耐受抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于的病人，必须使用 已经接受治疗剂量抑制剂治疗，左室射血分数，有心力衰竭症状或糖尿病的后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须（男性）或 （女)或高血钾（钾必须），则接受长期醛固酮阻断剂治疗抗
7、血小板治疗抗血小板治疗 在第一天必须给予阿司匹林，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为 由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷） 计划行并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少天，最好为天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险 接受了诊断性心脏导管和计划行的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗莫司支架者个月，置入紫杉醇支架者个月），出血危险不高的病人应继续服药个月抗凝治疗抗凝治疗 全身血栓栓塞危险高的后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往
8、栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必须静脉滴注肝素（静脉推注，最大；首剂静脉滴注小时，最大小时）或低分子量肝素治疗低低 血血 压压 没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常其他干预措施疗效不好的病人须行主动脉内气囊反搏，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证）补充血容量后低血压不缓解的病人须给予升压支持采用超声心动图检查评估机械性并发症肺充血（）肺充血（） 建议病人吸氧，使建议病人吸氧，使 肺充血病人必须使用硫酸吗啡肺充血病人必须使用硫酸吗啡 除非收缩压低于或低于基线值达以上，肺充血病除非
9、收缩压低于或低于基线值达以上，肺充血病人都要使用抑制剂治疗，以小剂量开始，逐渐增人都要使用抑制剂治疗，以小剂量开始，逐渐增加剂量。肺充血并且血压低或临界的病人经常需加剂量。肺充血并且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药物或升压药物和或主动脉内气要使用正性肌力药物或升压药物和或主动脉内气囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充足灌囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充足灌注注 除非收缩压低于或低于基线值达以上，肺充血病除非收缩压低于或低于基线值达以上，肺充血病人使用硝酸酯治疗人使用硝酸酯治疗 如果有容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗如果有容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗肺充血（）肺充血（） 对于
10、住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小剂量剂量受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量 对于已经接受治疗剂量抑制剂治疗，左室射血分对于已经接受治疗剂量抑制剂治疗，左室射血分数数，有心力衰竭症状或糖尿病的后病人，如果没，有心力衰竭症状或糖尿病的后病人，如果没有明显肾功能不全有明显肾功能不全肌酐必须肌酐必须(男性）或男性）或(女性）女性）或高血钾（钾必须或高血钾（钾必须），则应给予长期醛固酮阻断），则应给予长期醛固酮阻断治疗治疗 紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心室功能并排除
11、机械性并发症室功能并排除机械性并发症心原性休克心原性休克 病人在药物治疗不能迅速逆转心原性休克时，建议行主动脉内气囊反搏 年龄岁，有段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后小时内行血运重建，则行或的早期血运重建 发生了心原性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的病人，应该行纤溶治疗 采用超声心动图检查来评估机械性并发症心心 包包 炎炎 建议采用阿司匹林治疗后的心包炎，可能需要的治疗为剂量，口服，每小时次 如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须立即停止抗凝治疗 对于后发生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述种或多种治疗： .秋
12、水仙碱，每小时口服次 .对乙酰氨基酚，每小时口服次复发性缺血梗死复发性缺血梗死 再灌注治疗后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸酯和受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗 复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外，还必须紧急转诊行心脏导管检查，如果需要应行血运重建 适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造影，根据冠状动脉解剖情况行或 复发段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或不能迅速对其行冠脉造影和（理想情况下，从复发不适症状开始在分钟以内）的病人，可以（再次）给
13、予纤溶治疗 二二 级级 预预 防防急性期后生存的病人必须制定二级预防治疗急性期后生存的病人必须制定二级预防治疗计划计划 降降 脂脂 治治 疗疗 低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗（饱和脂肪占总热量的以下和胆固醇低于天） 入院小时内最好在病人空腹后检测所有病人的血脂，后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低于 低密度脂蛋白胆固醇的病人必须在出院时给予处方用药，首选他汀类药物 低密度脂蛋白胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物治疗 非高密度脂蛋白胆固醇水平低于而高密度脂蛋白胆固醇水平低于的病人，必须强调非药物治疗（例如运动、减轻体重和戒烟），以增加高密度脂蛋白胆固醇抗血
14、小板治疗抗血小板治疗 康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗，每天剂量 存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷（口服天）或次选噻氯匹定（口服，次天） 如果病人年龄岁，出血危险低，能充分监测并调整剂量使维持在目标范围内，确实存在阿司匹林过敏，则目标为的华法林治疗是除氯吡格雷外可选择的治疗抑制肾素血管紧张素醛固酮系统抑制肾素血管紧张素醛固酮系统 所有后病人，如果没有使用抑制剂的禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物 已经接受治疗剂量抑制剂治疗，左室射血分数，有心力衰竭症状或糖尿病的后病人，如果无明显肾功能不全肌酐必须(男)或(女)或高血钾（钾必须），则应给予长期醛固酮阻断治疗 不能耐受抑制剂并且有心力衰竭的
15、临床症状或放射学表现或左室射血分数的病人，必须在出院时处方使用受体阻滞剂受体阻滞剂 除了低危病人（心室功能正常或接近正常，再灌除了低危病人（心室功能正常或接近正常，再灌注成功，无明显室性心律失常）和有禁忌证的病注成功，无明显室性心律失常）和有禁忌证的病人之外，所有病人都要接受人之外，所有病人都要接受受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。如果在事件发生后没有立即开始治疗，则必须在如果在事件发生后没有立即开始治疗，则必须在几天内开始治疗，并且给予无限期持续治疗几天内开始治疗，并且给予无限期持续治疗 有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量逐渐增加的逐渐增加的受
16、体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗体体 育育 活活 动动 根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结果来指导处方），要鼓励所有恢复中病人最好每果来指导处方），要鼓励所有恢复中病人最好每天次，至少每周次或次运动多分钟（步行，慢跑，天次，至少每周次或次运动多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动的踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和家务）增加（如工作间歇步行，园艺和家务） 如果可行，建议给病人，特别是有多种可调节危如果可行，建议给病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和或有中度至高度危险的病人，提险因素的病人和或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复二级预防计划，这些病人应在监督下供心脏康复二级预防计划，这些病人应在监督下运动训练运动训练
