1、误吸与吸入性肺炎误吸与吸入性肺炎（aspiration and aspiration pneumoniaaspiration and aspiration pneumonia）因为孝顺还是。因为孝顺还是。急性心肌梗死，女性，急性心肌梗死，女性， 76 76岁，原有脑梗病史，留置胃肠岁，原有脑梗病史，留置胃肠行肠内营养。某日家属自带神药行肠内营养。某日家属自带神药, ,潜入潜入CCUCCU，喂其进食，呛，喂其进食，呛咳，进食过程中出现咳，进食过程中出现SPO2SPO2下降，从气道吸出类似药液下降，从气道吸出类似药液。流行病学及背景流行病学及背景正常人睡眠中可能正常人睡眠中可能45%发生误吸，有意
2、识障碍高达发生误吸，有意识障碍高达70%大多数吸入性肺炎由误吸造成。大多数吸入性肺炎由误吸造成。吸入性肺炎与吞咽障碍密切相关吸入性肺炎与吞咽障碍密切相关急性脑卒中患者中急性脑卒中患者中52%有吞咽困难，有吞咽困难，50%脑卒中患脑卒中患者的误吸为隐性误吸者的误吸为隐性误吸AP死亡率高死亡率高20%-65%吸入性肺炎占老年肺炎死亡病例的吸入性肺炎占老年肺炎死亡病例的1/4，（）：，：，（）：食物食物口腔分口腔分泌物泌物胃食管胃食管反流物反流物误吸是指误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中数量不一的食物、口进食（或非进食）时，在吞咽过程中数量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等进入到声门以下的
3、气道。腔分泌物或胃食管反流物等进入到声门以下的气道。概概 述述定义定义 误吸发生后即刻出现刺激性呛咳、气急、误吸发生后即刻出现刺激性呛咳、气急、发绀、窒息，发生吸入性肺炎等发绀、窒息，发生吸入性肺炎等 误误 吸吸 分分 类类显性显性 隐性隐性没有出现症状，长期可致慢性咳嗽、慢性没有出现症状，长期可致慢性咳嗽、慢性支气管炎、肺间质纤维化的等支气管炎、肺间质纤维化的等 误误 吸吸 的的 危危 险险 因因 素素气管切开气管切开长期呼吸机辅助通气长期呼吸机辅助通气持续输注与间断管饲持续输注与间断管饲意识障碍意识障碍神经性疾病神经性疾病药物使用不当药物使用不当胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱腹、胸部手术腹、胸部
4、手术糖尿病糖尿病口咽菌群失调口咽菌群失调气管切开气管切开长期呼吸机辅助通气长期呼吸机辅助通气持续输注与间断管饲持续输注与间断管饲危险因素危险因素年龄年龄1吸入性肺炎分类吸入性肺炎分类化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤细菌性：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染细菌性：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染 (最常见最常见)呼吸道阻塞性肺炎：流质、固体颗粒呼吸道阻塞性肺炎：流质、固体颗粒(常见常见1-3岁小儿）岁小儿）根据误吸物性质的不同根据误吸物性质的不同化学性肺炎化学性肺炎1946年年Mendelison1小时后小时后心脏瓣膜置换术后第一天，心
5、脏瓣膜置换术后第一天， 68岁，气管插管拔出后岁，气管插管拔出后1小时，小时，SPO2下降，进行中下降，进行中呼吸困难呼吸困难胃酸胃酸细菌性肺炎细菌性肺炎女性，女性，7777岁，心功能岁，心功能不全患者，反复发热，不全患者，反复发热，有进食呛咳，口腔内有进食呛咳，口腔内大量痰痂，大量痰痂，痰培养：痰培养：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2002-2012美国吸入性肺炎发生率美国吸入性肺炎发生率2003-2013西班牙一项统计西班牙一项统计吸入性肺炎发生率吸入性肺炎发生率吸入与非吸入肺炎吸入与非吸入肺炎吸入与非吸入肺炎复发率吸入与非吸入肺炎复发率Aspiration PneumoniaN0n aspir
6、ation PneumoniaAspiration PneumoniaN0n aspiration Pneumonia吸入性肺炎对死亡率的影响吸入性肺炎对死亡率的影响Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127误吸的症状、体征和预后取决于吸入物的种类和容量，误吸的症状、体征和预后取决于吸入物的种类和容量
7、，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达40406060 临临 床床 表表 现现 剧烈咳嗽、哮喘剧烈咳嗽、哮喘 呼吸困难呼吸困难 发绀、低氧血症发绀、低氧血症 反复发热反复发热 咳浆液性泡沫痰咳浆液性泡沫痰 双肺可闻及湿罗音、哮鸣音双肺可闻及湿罗音、哮鸣音 目击有误吸目击有误吸 气管气管-支气管树可见食物残渣或咽内支气管树可见食物残渣或咽内容物容物 可进展为可进展为ARDS心衰心衰吸入性肺炎的诊断吸入性肺炎的诊断 根据病史及临床表现根据病史及临床表现通常表现为急性肺炎过程通常表现为急性肺炎过程类似于典型的社区获得性肺炎类似于典型的社区获得性肺炎通常吸入
8、性肺炎发生比较隐匿通常吸入性肺炎发生比较隐匿 诊断诊断患者存在误吸风险患者存在误吸风险特征性肺段出现放射学改变特征性肺段出现放射学改变有较明确的误吸病史（非必有较明确的误吸病史（非必要条件）要条件）痰中常有胃内容物痰中常有胃内容物呼吸困难呼吸困难反复肺部感染反复肺部感染肺泡灌洗液有异物肺泡灌洗液有异物抗感染效果欠佳，肺灌洗治抗感染效果欠佳，肺灌洗治疗效果好疗效果好胸部胸部CTCT影像学表现影像学表现吸入性肺炎的放射学表现吸入性肺炎的放射学表现 卧位患者发生的卧位患者发生的APAP，最常见的病变部位是，最常见的病变部位是上叶的后段上叶的后段下叶的背段下叶的背段 半卧位或坐位患者的半卧位或坐位患者
9、的APAP，最常见的病变部位是，最常见的病变部位是下叶的基底段下叶的基底段 这些病变如果不治疗，这些病变如果不治疗， 可能在肺内形成腔洞或脓肿可能在肺内形成腔洞或脓肿吸入性肺炎与心力衰竭鉴别吸入性肺炎与心力衰竭鉴别 心力衰竭心力衰竭 吸入性肺炎吸入性肺炎误吸病史误吸病史无无有有/ /无无基础心脏病基础心脏病有有有有/ /无无发热发热无无常有常有WBC/PCTWBC/PCT不高不高升高升高X-Ray/CTX-Ray/CT肺门渗出为主肺门渗出为主双下肺渗出为主双下肺渗出为主尤其右下肺尤其右下肺BNPBNP高高不高不高漂浮导管漂浮导管COCO下降下降 PAWPPAWP升高升高COCO正常正常/ /升
10、高升高 PAWPPAWP不高不高吸入性肺炎与社区获得性肺炎鉴别吸入性肺炎与社区获得性肺炎鉴别 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎误吸病史误吸病史无无有有/ /无无胸痛表现胸痛表现常有常有无无肺外症状肺外症状常有常有无无WBC/PCTWBC/PCT升高升高升高升高X-Ray/CTX-Ray/CT肺叶或段性实变或呈片状肺叶或段性实变或呈片状或斑片状浸润影或斑片状浸润影边缘模糊不清，没有空腔边缘模糊不清，没有空腔双下肺渗出为主双下肺渗出为主尤其右下肺，可有空腔，尤其右下肺，可有空腔，脓肿脓肿吸入性肺炎与吸入性肺炎与ARDS鉴别鉴别 ARDS 吸入性肺炎吸入性肺炎诱因：诱因：严重感染严
11、重感染 创伤创伤 休克休克误吸误吸 吞咽障碍吞咽障碍 胃食管胃食管反流反流误吸病史：误吸病史：无无有有/ /无无起病方式起病方式急性急性急性急性/ /慢性慢性临床表现临床表现呼吸频快呼吸频快 呼吸窘迫呼吸窘迫 进行性低氧进行性低氧咳嗽呛咳咳嗽呛咳 严重时出现呼严重时出现呼吸窘迫吸窘迫 低氧血症低氧血症X-Ray/CTX-Ray/CT双肺弥漫性浸润影双肺弥漫性浸润影双下肺渗出为主双下肺渗出为主尤其右下肺，可有空腔，尤其右下肺，可有空腔，脓肿脓肿治疗治疗单纯氧疗无法纠正单纯氧疗无法纠正常需机械通气常需机械通气解决误吸的原因解决误吸的原因 轻症误轻症误吸可很快好转，重症误吸可很快好转，重症误吸可进展
12、为吸可进展为ARDSARDS认识：风险认识：风险重视：细节重视：细节管理：制度管理：制度添加标题添加标题预防措施预防措施吞咽障碍机制吞咽障碍机制吞咽吞咽连续的反射动作连续的反射动作提示有吞咽障碍的症状与体征提示有吞咽障碍的症状与体征吞咽困难吞咽困难吞咽时咳嗽或呛咳吞咽时咳嗽或呛咳口腔隐藏食物口腔隐藏食物流口水流口水声音变化声音变化食物或液体从鼻中泄漏食物或液体从鼻中泄漏饮食习惯改变饮食习惯改变吃饭时间显著延长吃饭时间显著延长复发性肺炎复发性肺炎吞咽障碍评估吞咽障碍评估 观察内容：观察内容： 1.从口腔含水之从口腔含水之咽下结束的时间咽下结束的时间，以喉头运动为标准，以喉头运动为标准 2.呛咳呛
13、咳情况情况饮水试验（洼天俊夫，饮水试验（洼天俊夫，19821982年）年）目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准方法：让病人按自己习惯喝下温水方法：让病人按自己习惯喝下温水30ml30ml 饮水试验（洼天俊夫，饮水试验（洼天俊夫，1982年）年）I级级 能不呛地一次咽下能不呛地一次咽下II级级 分两次以上，能不呛地咽下分两次以上，能不呛地咽下III级级 能一次咽下，但有呛咳能一次咽下，但有呛咳IV级级 分成两次以上咽下也有呛咳分成两次以上咽下也有呛咳V级级 屡屡呛咳，全量咽下困难屡屡呛咳，全量咽下困难结果判断：结果判断：I级，级，5秒内秒内
14、 正常正常I级，级，5秒以上，秒以上，II级级 可疑可疑III、IV、V级级 异常异常食管下括约肌压力下降是其主要原因2.胃食管反流胃食管反流胃食管反流实验室检查胃食管反流实验室检查24小时食管小时食管PH检测：检测：目前诊断是否胃食管反目前诊断是否胃食管反流最好的定性与定量的流最好的定性与定量的检查方法。检查方法。PH4为确定反流存在为确定反流存在的界限点。的界限点。食管吞钡食管吞钡食管测压食管测压内镜内镜核素检查核素检查滴酸试验滴酸试验误吸的判断误吸的判断食用色素法食用色素法-美兰美兰纤支镜检查纤支镜检查肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BAL)胃蛋白酶检测法胃蛋白酶检测法BAL淀粉酶测定淀粉酶测定
15、同位素显像检查同位素显像检查BAL吞噬脂肪的巨噬细胞计数法吞噬脂肪的巨噬细胞计数法BAL可溶性髓样细胞触发受体可溶性髓样细胞触发受体-1呼出气冷凝液中白细胞三烯呼出气冷凝液中白细胞三烯临床处理临床处理-安全进食安全进食适合饮食适合饮食进食状况进食状况喂饭技巧喂饭技巧特殊处理特殊处理抬高体位抬高体位床头抬高多高才是好？床头抬高多高才是好？二、二、容易忽视容易忽视的危险因素的危险因素 口咽定植菌口咽定植菌唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要抗胆碱能药物（利尿剂、安定剂、止吐剂等抗胆碱能药物（利尿剂、安定剂、止吐剂等 ）胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌
16、的重要来源胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重要来源口腔或牙齿疾病口腔或牙齿疾病管饲、营养不良、日常生活活动下降影响口咽细管饲、营养不良、日常生活活动下降影响口咽细菌的定植（菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等）杆菌、金葡菌、酵母菌等）口腔清洁口腔清洁脓痰脓痰日本日本1111家养老院随机选取了家养老院随机选取了184184例接受口腔护理的病人，例接受口腔护理的病人，182182例不进行口腔护理的病人作为对照例不进行口腔护理的病人作为对照Hidetada Sasaki 美国老年病学协会杂志(P0.05）(P0.01）护理人员每天给接受口腔护理的病人进行餐后刷牙或清洗假牙。如有必要还给病人口腔进行
17、聚维酮碘拭子局部消毒。口腔专科医生也定期每周给病人清除牙齿菌斑及结石。三三.改变进食方案改变进食方案短期：胃管短期：胃管 鼻肠管鼻肠管长期：胃长期：胃-十二指肠造瘘十二指肠造瘘1 1.经胃的途径是进行肠内营养比较推荐的途径。经胃的途径是进行肠内营养比较推荐的途径。 因为：其方法最为符合生理学、最容易实现，最便宜，因为：其方法最为符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力。最省力。2.N-ICU2.N-ICU从从20072007年年20102010年年3 3月份共监测月份共监测8888位重症急性卒中患位重症急性卒中患者，不论是对照组还是实验组患者均给予了鼻胃管喂养，者，不论是对照组还是实验组患者均给
18、予了鼻胃管喂养，喂养深度为喂养深度为5565cm5565cm之间，未见一例显性误吸发生。之间，未见一例显性误吸发生。 推推 荐荐三种三种ENEN的特点的特点 方式方式 优点优点 缺点缺点鼻胃管鼻胃管4 4周周 创简便经济创简便经济 刺激鼻咽部形成溃疡刺激鼻咽部形成溃疡 出血出血 易脱出易脱出 堵塞反流堵塞反流鼻肠管鼻肠管4 4周周 减少呕吐减少呕吐 误吸误吸 半卧位或坐位胃动力半卧位或坐位胃动力 置管困难差置管困难差胃造瘘胃造瘘 4 4周周 减少对鼻咽喉的刺激减少对鼻咽喉的刺激 价格贵患者不易接受价格贵患者不易接受 减少返流与误吸减少返流与误吸 幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门
19、后置管喂养的方式可幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎发生。以减少肺炎发生。短期肠内营养误吸高风险者应选择鼻肠管喂养（短期肠内营养误吸高风险者应选择鼻肠管喂养（ 级推荐）级推荐）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（版）中华神经科杂志，（）：管道管道适应证适应证禁忌证禁忌证鼻胃管鼻胃管（4 4周）周）短期昏迷短期昏迷胃肠道功能基本正常胃肠道功能基本正常频繁呕吐频繁呕吐胃反流胃反流鼻肠管鼻肠管(4(4周周) )短期昏迷短期昏迷鼻胃管喂养有吸入危险鼻胃管喂养有吸入危险胃功能异常而肠功能基本正常胃功能异常而肠功能
20、基本正常小肠运动障碍小肠运动障碍小肠吸收不良小肠吸收不良胃造口胃造口（4 4周）周）长期昏迷长期昏迷植物状态或痴呆植物状态或痴呆神经性球麻痹神经性球麻痹机械通气依赖机械通气依赖胃肠道机械梗阻胃肠道机械梗阻腹水腹水不可纠正的凝血障碍不可纠正的凝血障碍近期生命垂危近期生命垂危三种三种ENEN适应症与禁忌症适应症与禁忌症管饲的风险评估管饲的风险评估中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（版）中华神经科杂志，（）：版）中华神经科杂志，（）：国外文献报道：国外文献报道： 用
21、用PHPH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%90%。 准备：预先润滑好的准备：预先润滑好的8Fr8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g7g的重力头），的重力头）， 病人仰卧位，床头抬高病人仰卧位，床头抬高3030, ,检查鼻孔，选择不堵塞或堵塞少的鼻孔检查鼻孔，选择不堵塞或堵塞少的鼻孔, ,测量测量距离，并用记号笔标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将距离，并用记号笔标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml10ml气体分气体分别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管，直到液体出现。用别打入胃
22、并抽吸胃内容物，周期性排空导管，直到液体出现。用PHPH试纸测试纸测定抽吸物的定抽吸物的PHPH值，并记录。降低病人床头至值，并记录。降低病人床头至0 0（水平位置），翻转病人（水平位置），翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。直至其完全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。 Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Articl
23、e in Spanish)确定位置确定位置喂养过程中的监测喂养过程中的监测机械通气并发症机械通气并发症1 1、紧张焦虑、紧张焦虑2 2、面罩漏气、面罩漏气3 3、胃肠胀气、胃肠胀气4 4、面部皮肤压红破损、面部皮肤压红破损5 5、误吸误吸6 6、口鼻腔干燥口鼻腔干燥无创呼吸机常见并发症的护理对策临床 医药实践 2012年 7月第 21卷第 7期544 545初始抗生素治疗不恰当增加死亡率初始抗生素治疗不恰当增加死亡率患者患者严重严重sepsissepsis/ /感染性休克感染性休克SepsisSepsis感染性休克感染性休克导管相关性导管相关性血行感染血行感染SepsisSepsis例数例数9
24、04904270270787833933926342634% %恰当恰当23 %23 %17 %17 %11 %11 %14 %14 %9 %9 %医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染Antimicrob Agents Chemother. 2004 Mar;48(3):1012-6.抗生素对抗生素对550株临床厌氧菌体外敏感性株临床厌氧菌体外敏感性%Antimicrob Agents Chemother. 2004 Mar;48(3):1012-6.抗生素对抗生素对
25、350株临床兼性厌氧菌的株临床兼性厌氧菌的体外敏感性体外敏感性% 严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案 PGPG和克林霉素耐厌氧比例增加和克林霉素耐厌氧比例增加 莫西沙星、哌拉西林敏感性较高莫西沙星、哌拉西林敏感性较高 可考虑使用可考虑使用吸入性感染性肺炎吸入性感染性肺炎 抗生素治疗抗生素治疗几几 个个 误误 区区不知道吸入性肺炎很常见不知道吸入性肺炎很常见无呛咳无呛咳 无误吸（无误吸（2%-25%患者存在沉默误吸）患者存在沉默误吸）有呛咳有呛咳 吸入性肺炎吸入性肺炎误吸误吸 气道内吸出胃内容物气道内吸出胃内容物误解必须目睹误吸才能确立诊断误解必须目睹误吸才能确立诊断总结：预防误吸我们能做？总结：预防误吸我们能做？评估评估口腔清洁，口腔清洁，进食护理进食护理体位保持：保持床头抬高体位保持：保持床头抬高30-45度度机械通气注意事项机械通气注意事项选择合适的管饲：胃管？、鼻肠管？、胃选择合适的管饲：胃管？、鼻肠管？、胃十二指肠十二指肠造瘘？造瘘？促进胃肠蠕动：胃动力促进胃肠蠕动：胃动力吞咽训练吞咽训练麻醉，镇静药物麻醉，镇静药物误吸护理标准化体系误吸护理标准化体系
