1、 主要内容主要内容姓名：张某姓名：张某 年龄：年龄：76代主诉：间断胸闷代主诉：间断胸闷.气促气促2年余加重年余加重2天。突发呼吸困难天。突发呼吸困难.意识意识模糊模糊4小时。小时。现病史：近现病史：近2年患者反复出现胸闷，伴心前区不适，活动后年患者反复出现胸闷，伴心前区不适，活动后加重，持续半小时至数小时不等，休息后可缓解。加重，持续半小时至数小时不等，休息后可缓解。2天前天前患者上呼吸道感染后再次出现胸闷患者上呼吸道感染后再次出现胸闷.气促加重，夜间不能气促加重，夜间不能平卧，伴咳嗽平卧，伴咳嗽.咳痰，未正规治疗，咳痰，未正规治疗，4小时前患者突发呼吸小时前患者突发呼吸困难，大汗，端坐呼吸
2、，伴意识迷糊，口唇紫绀。急诊住困难，大汗，端坐呼吸，伴意识迷糊，口唇紫绀。急诊住院，给予强心院，给予强心.利尿利尿.扩关等药物效果差。扩关等药物效果差。既往史：有高血压病十余年，最高既往史：有高血压病十余年，最高180/110mmhg，间断服，间断服用卡托普利用卡托普利.硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片.血压控制可。血压控制可。 体格检查体格检查: T:38.8 P:132次次/分分 R：48次次/分分 BP:158/103mmHg 神志模糊神志模糊.大汗，急性病容，表情忧虑，自主体位，查大汗，急性病容，表情忧虑，自主体位，查体不合作体不合作,双肺可闻及满肺野干湿性啰音及哮鸣音。双肺可闻及满肺野干
3、湿性啰音及哮鸣音。 辅助检查：辅助检查： 入院心电图：窦律，心肌供血不足，左室肥入院心电图：窦律，心肌供血不足，左室肥大伴劳损，血气分析：大伴劳损，血气分析：ph7.360;p02 57.3mmhg;k+ 4.0mmol/L;ca+0.98mmol/L;乳酸乳酸6.6mmol/L N瑞脑钠瑞脑钠肽肽35000.00pg/ml. 初步诊断：初步诊断：1急性左心衰急性左心衰 心功能心功能级级2冠心病冠心病3高血压病高血压病4肺部感染肺部感染5左胸壁恶性肿瘤切除术后左胸壁恶性肿瘤切除术后6高乳酸血症高乳酸血症 定义定义 病因与发病机病因与发病机 临床表现临床表现 实验室检查与其它检查实验室检查与其它
4、检查 治疗要点治疗要点 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施急性左心衰竭急性左心衰竭（actue left heart failure) 心力衰竭：由于急性心脏病变引起的心排血心力衰竭：由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急剧的降低，导致组织器官灌注不量显著、急剧的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征即称为心力衰竭。若足和急性淤血的综合征即称为心力衰竭。若仅是左心室功能障碍，则称为急性左心衰。仅是左心室功能障碍，则称为急性左心衰。 急性左心衰竭：由于左心室压力负荷过大急性左心衰竭：由于左心室压力负荷过大/收收缩力减弱缩力减弱左心室排血量左心室排血量或左心房排血受阻，或左心房排血受阻，导致
5、肺循环压力急剧上升，出现肺水肿。导致肺循环压力急剧上升，出现肺水肿。根据呼吸困难的程度，可将根据呼吸困难的程度，可将 心功能分为四级心功能分为四级 . 级级 患患 者者 仅仅 在剧烈运动在剧烈运动 后出现呼吸后出现呼吸 困难困难.级指患者级指患者 慢走无限制慢走无限制 ，但在以正，但在以正 常人速度上常人速度上 楼或快走后楼或快走后 出现呼吸困出现呼吸困 难难 .级指患者慢走不级指患者慢走不 超过超过12里，常有里，常有 阵发性夜阵发性夜间呼吸困间呼吸困 难发作难发作. 级级 指指 患患 者者 在休息时亦在休息时亦 有呼吸困难有呼吸困难 ，完全丧，完全丧失失 劳动力劳动力病因病因 左室收缩功能
6、急性减弱，心排量急剧左室收缩功能急性减弱，心排量急剧 下降。如下降。如AMI。 左室后负荷急剧增加，如高血压心脏病血左室后负荷急剧增加，如高血压心脏病血 压急剧升高，压急剧升高， 回心血量过大，左室前负荷加重，如输液过回心血量过大，左室前负荷加重，如输液过多过快等多过快等 原有心脏病基础上出现严重心律失常原有心脏病基础上出现严重心律失常 发病机制发病机制 急性肺水肿是左心衰的最主要表现，多因突发急性肺水肿是左心衰的最主要表现，多因突发严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及毛细血管压力急剧升高所致。当毛细血管静脉及毛细血管压力急剧升高所致。当毛
7、细血管压升高超过血浆胶体渗透压时，液体即从毛细血压升高超过血浆胶体渗透压时，液体即从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿管漏到肺间质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿。临床表现临床表现 （一）症状：典型表现为：突发严重呼吸困难（一）症状：典型表现为：突发严重呼吸困难（每分钟呼吸可达（每分钟呼吸可达 30-40 次），端坐呼吸，次），端坐呼吸，频繁咳嗽，常咯出泡沫样痰，严重者可从口频繁咳嗽，常咯出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫液。腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫液。 临床表现 （二）体征：（二）体征： 1.面色苍白或发绀；面色苍白或发绀； 2.恐惧及极度烦躁不安；恐惧及极度烦
8、躁不安； 3.四肢及颜面水肿；四肢及颜面水肿； 4.皮肤湿冷、大汗；皮肤湿冷、大汗； 5.血压在起始时可升高，血压在起始时可升高， 以后降致正常或低于正常；以后降致正常或低于正常； 6.心率、脉搏增快；心率、脉搏增快； 7.心间部可听到奔马律心间部可听到奔马律 8.两肺底湿啰音两肺底湿啰音实验室及其它检查 1.心电图：急性心肌缺血和损失表现；各种心心电图：急性心肌缺血和损失表现；各种心律失常；律失常； 2.心室心室B型脑钠肽（型脑钠肽（BNP）；）； 3.X线检查：肺水肿，肺门阴影呈蝴蝶状；线检查：肺水肿，肺门阴影呈蝴蝶状； 4.超声心动图：心脏结构、瓣膜状况、心功能超声心动图：心脏结构、瓣膜
9、状况、心功能状况状况 治疗治疗 治疗要点治疗要点 吸氧吸氧高流量吸氧、面罩吸氧酒精湿化SPO2达95%一般治疗体位 病人取坐位或半坐卧位，病人取坐位或半坐卧位， 两腿下垂两腿下垂 减少回心血量减少回心血量吸氧 立即高流量给氧，面罩吸氧，立即高流量给氧，面罩吸氧，56L/min 氧气通过氧气通过50%的乙醇湿化的氧气，以降低肺泡内的表面张力，使泡沫破裂，利于改善肺泡通气药物治疗药物治疗肾上腺肾上腺皮质激皮质激素素吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡难的病人，早期应用吗啡 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并吗啡可以引起静脉扩张
10、和微弱的动脉扩张并减慢心率，同时有镇静作用减慢心率，同时有镇静作用 35mg iv 15min可重复可重复 510mg 皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用疾病，支气管哮喘禁用利尿剂 呋塞米呋塞米 通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。 2040mg iv 30min未起效加大剂量重复未起效加大剂量重复1次次 25min起效起效 0.51.5h达峰达峰 注意观察有无电解质紊乱注意观察有无电解质紊乱
11、血管扩张剂血管扩张剂酚妥拉明硝普钠乌拉地尔硝酸甘油硝普钠 直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉静脉 作用强，起效快，持续时间短作用强，起效快，持续时间短 初始量初始量0.5g/Kgmin，以后据血压及症状，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量调整剂量，最大剂量10g/Kgmin 现用现配，避光现用现配，避光 连续应用不超过连续应用不超过72h 避免氰化物中毒避免氰化物中毒酚妥拉明 受体阻滞剂，主要扩张小动脉，适用于肺水受体阻滞剂，主要扩张小动脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人肿伴外周阻力高的病人 初始量初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量，后根
12、据反应调整剂量 也可先也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再静滴后再静滴 注意监测心率、血压变化注意监测心率、血压变化乌拉地尔 外周及中枢双重作用外周及中枢双重作用 用于高血压，急性心梗所致心力衰竭用于高血压，急性心梗所致心力衰竭 不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿 初始量初始量12.525mg稀释后稀释后iv，继以，继以100400g/min静滴静滴 监测血压变化监测血压变化去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷 作用：作用：正性肌力作用正性肌力作用，抑制心脏传导系统，兴奋迷走，抑制心脏传导系统，兴奋迷走神经神经 适应症：中重度收缩性心衰，特别适用于心衰伴快速适
13、应症：中重度收缩性心衰，特别适用于心衰伴快速心房颤动者心房颤动者 禁忌症：高度房室传导阻滞，急性心肌梗死，肥厚性禁忌症：高度房室传导阻滞，急性心肌梗死，肥厚性心肌病心肌病 洋地黄中毒影响因素：老年人，心肌缺血缺氧，洋地黄中毒影响因素：老年人，心肌缺血缺氧，低血低血钾钾，肾功能不全以及与其他药物的相互作用等，肾功能不全以及与其他药物的相互作用等 毒性表现（毒性表现（1）心脏毒性反应：各类心律失常，最常）心脏毒性反应：各类心律失常，最常见为室性期前收缩，多表现为二联率（见为室性期前收缩，多表现为二联率（2）神经系统）神经系统反应：头晕、头痛、视力模糊、黄绿视；（反应：头晕、头痛、视力模糊、黄绿视；
14、（3）胃肠）胃肠道反应：恶心、纳差、呕吐腹泻。道反应：恶心、纳差、呕吐腹泻。 处理：立即停药，处理：立即停药，补钾补钾，纠正心律失常，一般禁用电，纠正心律失常，一般禁用电复律复律氨茶碱 明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。 在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用 安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用在急性心梗及心肌缺血时不宜使用肾上腺皮质激素 解除支气管痉挛，降低肺毛细
15、血管楔压和毛解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用和线粒体，促进利尿等作用 地塞米松地塞米松510mg 琥珀酸氢考琥珀酸氢考100mg 甲基强的松龙甲基强的松龙80160mg ivd机械辅助治疗 主动脉内气囊反搏（主动脉内气囊反搏（IABP） 呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气急性左心衰竭的处理原则急性左心衰竭的处理原则 病人取坐位或半坐卧位，两腿下垂病人取坐位或半坐卧位，两腿下垂 立即高流量给氧，氧气通过立即高流量给氧，氧气通过50%的乙醇湿化的氧气，以降低肺泡内的表面张力，使泡沫破裂，利于改善肺泡
16、通气 镇静，皮下注射吗啡或缓慢静推稀释的吗啡，解除支气管痉挛如氨茶碱 迅速注射强心、利尿药 应用扩血管的药物，减轻心脏后负荷 四肢轮扎，以减少回心血量，减少心脏前负荷 除去诱因，根据病情，采取相应的治疗措施，必要时机械辅助治疗如主动脉球囊反搏（IABP)和临时心肺辅助系统护理诊断心排出量减少心排出量减少 与心脏前后负荷增加及心肌收缩力降低有关与心脏前后负荷增加及心肌收缩力降低有关气体交换受损气体交换受损 与左心衰导致肺循环淤血有关与左心衰导致肺循环淤血有关活动无耐力活动无耐力 与心排出量下降有关与心排出量下降有关有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 与强迫体位有关与强迫体位有关焦虑焦虑 与窒息感有
17、关与窒息感有关 潜在并发症潜在并发症 与电解质紊乱，洋地黄中毒有关与电解质紊乱，洋地黄中毒有关护理措施护理措施 心理护理心理护理 一般护理：一般护理：a.体位体位 b.休息：绝对卧床休息：绝对卧床 c.饮食：流质饮食，少食多餐饮食：流质饮食，少食多餐 吸氧吸氧 药物治疗药物治疗护理措施护理措施 记录记录24h出入量出入量 加强皮肤及口腔护理加强皮肤及口腔护理 保持大便通畅保持大便通畅 控制静脉补液速度控制静脉补液速度 密切观察病情变化：密切观察病情变化：-血压、呼吸、血氧饱和度、血压、呼吸、血氧饱和度、BNP、出入量、出入量 心率、心电图，血电解质、血气分析心率、心电图，血电解质、血气分析 呼
18、吸频率、深度，意识，精神状态呼吸频率、深度，意识，精神状态 皮肤颜色、温度及出汗情况皮肤颜色、温度及出汗情况 肺部啰音或哮鸣音的变化肺部啰音或哮鸣音的变化一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学
19、查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选
20、择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职
21、责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查
22、房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际
23、情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评
24、价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，
25、进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
