1、人工血管内瘘应用要点人工血管内瘘应用要点2019/4/23 2019/4/23 宜昌宜昌Page 慢性肾脏病高发病率已是我国民众不得不重点面对的一个问题，据统慢性肾脏病高发病率已是我国民众不得不重点面对的一个问题，据统计，我国的慢性肾脏病发病率高达计，我国的慢性肾脏病发病率高达10.8%10.8%，据此估计，我国成人约有，据此估计，我国成人约有1.21.2亿亿慢性肾脏病患者，由此引起的尿毒症患者也是一个庞大的群体，这其中还慢性肾脏病患者，由此引起的尿毒症患者也是一个庞大的群体，这其中还不包含糖尿病患者。不包含糖尿病患者。透析通路是透析患者的生命线，良好的透析通路状态是透析正常进行的基透析通路是
2、透析患者的生命线，良好的透析通路状态是透析正常进行的基础。础。随着尿毒症患者透析时间延长、老年人群比例增加，以及糖尿病、高血压随着尿毒症患者透析时间延长、老年人群比例增加，以及糖尿病、高血压和周围血管性疾病的人群的不断增加，透析通路功能障碍发生率越来越高，和周围血管性疾病的人群的不断增加，透析通路功能障碍发生率越来越高，其中很大部分是因为对透析通路日常护理及使用不当造成的，因此严重影其中很大部分是因为对透析通路日常护理及使用不当造成的，因此严重影响尿毒症透析患者的治疗效果与生存质量响尿毒症透析患者的治疗效果与生存质量2 前前 言言血管通路-透析患者的生命线Page 分为分为两大类，即临时性血管
3、通路和长期性血管两大类，即临时性血管通路和长期性血管通路通路临时性临时性血管通路血管通路 随着血液净化技术的迅速发展，血液净化模式越随着血液净化技术的迅速发展，血液净化模式越来越多，尤其置管技术的成熟，经皮中心静脉置管来越多，尤其置管技术的成熟，经皮中心静脉置管已成为临时性血管通路的主要方法。经皮中心静脉已成为临时性血管通路的主要方法。经皮中心静脉置管的位置主要在置管的位置主要在颈内静脉颈内静脉和和股静脉股静脉。 血液净化血管通路分类血液净化血管通路分类Page 长期性长期性血管通路血管通路 移植物移植物人工血管人工血管当自体动静脉内瘘无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘当自体动静脉内瘘无法建
4、立的时候，次选应该为移植物内瘘（ arteriovenous graft arteriovenous graft，AVGAVG） 导管导管通过在皮下建立隧道，以导管自身的涤纶套（通过在皮下建立隧道，以导管自身的涤纶套（cuffcuff）做为支架，使皮下组织在涤纶做为支架，使皮下组织在涤纶套粘连，封闭套粘连，封闭了导管处的皮了导管处的皮肤入口，使之更加牢固，不易脱出，减少感染机会，使用肤入口，使之更加牢固，不易脱出，减少感染机会，使用时间大大延长。早期文献报道，其平均使用寿命大约为时间大大延长。早期文献报道，其平均使用寿命大约为18182424个月。个月。 血液净化血管通路分类血液净化血管通路分
5、类Page 动静脉内瘘的评估包括三部分内容：动静脉内瘘的评估包括三部分内容： 新新建立的动静脉内瘘成熟后，首先要进行建立的动静脉内瘘成熟后，首先要进行基线评估基线评估。 在在使用动静脉内瘘的过程中，要进行动静脉内瘘的定期使用动静脉内瘘的过程中，要进行动静脉内瘘的定期动态评估动态评估。 每次每次使用动静脉内瘘的时候要进行使用动静脉内瘘的时候要进行常规评估常规评估，及时发现危险因素，及时发现危险因素， 采取采取适当的应对措施，避免不良事件发生。适当的应对措施，避免不良事件发生。内内瘘评估内容瘘评估内容 血液净化血管通路评估血液净化血管通路评估Page 新的新的动静脉内瘘成熟后，首次动静脉内瘘成熟后
6、，首次穿刺前穿刺前，需要通路小组需要通路小组 完成完成基线基线评估评估 采用采用物理评估和辅助检查手段如色彩多普勒物理评估和辅助检查手段如色彩多普勒等等 了解了解血管通路外观、血流速度、血管通路的内部结构血管通路外观、血流速度、血管通路的内部结构等等 内瘘内瘘使用使用早期需由经过早期需由经过专科专科培训的培训的、有丰富内瘘穿刺、有丰富内瘘穿刺经经 验的专科验的专科护士实施穿刺，确保穿刺成功率。护士实施穿刺，确保穿刺成功率。基线基线评估评估 血液净化血管通路评估血液净化血管通路评估Page 通路通路维护小组成员每维护小组成员每3-63-6个月评估个月评估1 1次次。 在在基线评估的基础上，采用物
7、理评估和辅助检查基线评估的基础上，采用物理评估和辅助检查手段手段 动态监测动静脉内瘘动态监测动静脉内瘘的的变化了解变化了解并发症的发生原因、时间并发症的发生原因、时间、 发展发展程度、干预的时机、效果评价等程度、干预的时机、效果评价等； 如果如果出现血管狭窄、栓塞、瘤样扩张等问题时，可采用核磁三维成像、血出现血管狭窄、栓塞、瘤样扩张等问题时，可采用核磁三维成像、血管造影等检查手段，明确并发症的严重程度管造影等检查手段，明确并发症的严重程度。 评估评估内容记录在病人的档案中，以及病人的个人护理计划中，建立血管示内容记录在病人的档案中，以及病人的个人护理计划中，建立血管示意图或影像资料，与基线资料
8、对照，动态监测血管变化。意图或影像资料，与基线资料对照，动态监测血管变化。动态动态评估评估 血液净化血管通路评估血液净化血管通路评估Page 每次每次透析穿刺前，护士需要采用物理评估手段检查透析穿刺前，护士需要采用物理评估手段检查动静脉内瘘动静脉内瘘 动静脉内瘘动静脉内瘘口口、内瘘血管走行，内瘘血管弹性、杂音与、内瘘血管走行，内瘘血管弹性、杂音与基线基线评估评估 内容对比并记录内容对比并记录 自自体体动静脉内瘘肢体的皮肤状况等动静脉内瘘肢体的皮肤状况等，发现异常及时通知主管医生。，发现异常及时通知主管医生。常规常规评估评估 血液净化血管通路评估血液净化血管通路评估Page 9Page 10Pa
9、ge 11Page 12Page 13 什么是移植物内瘘？包括哪些种类？什么是移植物内瘘？包括哪些种类？ 尿毒症患者由于种种原因不能制作自体血管内瘘，可以行其它血管尿毒症患者由于种种原因不能制作自体血管内瘘，可以行其它血管 替代物代替自身血管建立动静脉内瘘，由其它替代物建立的动静脉替代物代替自身血管建立动静脉内瘘，由其它替代物建立的动静脉 内瘘，即称为内瘘，即称为移植物内瘘移植物内瘘。移植物内瘘移植物内瘘移移植植物物内内瘘瘘种种类类自体血管移植内瘘自体血管移植内瘘同种异体血管移植内瘘同种异体血管移植内瘘人工血管移植内瘘人工血管移植内瘘牛颈动脉血管移植内瘘牛颈动脉血管移植内瘘Page 14 人工
10、血管是由什么材料制成的？人工血管是由什么材料制成的？2020世纪初就有科学家进行了人工血管的研制世纪初就有科学家进行了人工血管的研制目前使用最多的是合成纤维材料：目前使用最多的是合成纤维材料：如：尼龙、涤纶、聚氨酯纤维及聚四氟乙烯等。如：尼龙、涤纶、聚氨酯纤维及聚四氟乙烯等。 临床用于动静脉内瘘的人工血管材质多为聚四氟乙烯，临床用于动静脉内瘘的人工血管材质多为聚四氟乙烯， 其属于耐高低温工程塑料，具有生理惰性，生物相容性好其属于耐高低温工程塑料，具有生理惰性，生物相容性好 作为人工血管长期植入体内未见明显不良反应作为人工血管长期植入体内未见明显不良反应新型的人工血管材质也在不断地改进，新型的人
11、工血管材质也在不断地改进，如：碳涂层、蛋白涂层人工血管已经面世，可以更好如：碳涂层、蛋白涂层人工血管已经面世，可以更好 的减少人工血管血栓的形成，增加生物相容性。的减少人工血管血栓的形成，增加生物相容性。Page 15 人工血管内瘘的适应证是什么？人工血管内瘘的适应证是什么？ 无法建立自体动静脉内瘘无法建立自体动静脉内瘘 多次自体内瘘术后自身血管无法再利用多次自体内瘘术后自身血管无法再利用 自身血管条件差自身血管条件差 前臂血管纤细不能制作自体内瘘前臂血管纤细不能制作自体内瘘 糖尿病、周围血管病、系统红斑狼疮的自身血管病变严重糖尿病、周围血管病、系统红斑狼疮的自身血管病变严重 原有自体内瘘血管
12、局部有动脉瘤形成、局部狭窄，原有自体内瘘血管局部有动脉瘤形成、局部狭窄， 需要血管旁路移植需要血管旁路移植Page 16 人工血管内瘘可以建立在什么部位？人工血管内瘘可以建立在什么部位？肱动脉肱动脉肘正中静脉肘正中静脉多以前臂建立多以前臂建立人工血管内瘘人工血管内瘘头静脉头静脉人工血管的建立也要遵循先远端后近端的原则人工血管的建立也要遵循先远端后近端的原则Page 17 人工血管内瘘大概能用多长间？人工血管内瘘大概能用多长间？人工血管内瘘的平均使用寿命约人工血管内瘘的平均使用寿命约2 2年年患者的自身病情，如基础疾病、血红蛋白水平、血脂水平等患者的自身病情，如基础疾病、血红蛋白水平、血脂水平等
13、对人工血管的血栓形成有一定影响对人工血管的血栓形成有一定影响透析穿刺的方法及透析后的压迫力度、压迫时间等透析穿刺的方法及透析后的压迫力度、压迫时间等对人工血管内瘘的使用寿命也有影响对人工血管内瘘的使用寿命也有影响透析过程中低血压的发生易引起人工血管的血栓形成透析过程中低血压的发生易引起人工血管的血栓形成人工血管的使用时间与个体差异及人工血管的维护有关人工血管的使用时间与个体差异及人工血管的维护有关Page 18 人工血管内瘘在体内的走形有多长？人工血管内瘘在体内的走形有多长？U U型的襻状人工血管内瘘型的襻状人工血管内瘘建立内瘘时要保证适宜的穿刺长度：建立内瘘时要保证适宜的穿刺长度：过短：穿刺
14、部位有限，易增加再循环，过短：穿刺部位有限，易增加再循环， 影响透析充分性，反复穿刺损坏人工血管影响透析充分性，反复穿刺损坏人工血管过长：血管内阻力增大，影响血液流速，过长：血管内阻力增大，影响血液流速， 血栓形成的风险增加血栓形成的风险增加20-25cm20-25cm为宜为宜J J型的直行人工血管内瘘型的直行人工血管内瘘约约15cm15cm为宜为宜Page 19 人工血管内瘘术后肢体肿胀多长时间消退？人工血管内瘘术后肢体肿胀多长时间消退？人工血管内瘘术后往往会出现肢体肿胀人工血管内瘘术后往往会出现肢体肿胀人工血管存在许多肉眼看不见的缝隙，成纤维细胞可以在这些缝隙中生长，人工血管存在许多肉眼看
15、不见的缝隙，成纤维细胞可以在这些缝隙中生长，水可以自由通过这些缝隙水可以自由通过这些缝隙人工血管在动静脉之间旁路移植，建立动脉人工血管在动静脉之间旁路移植，建立动脉-静脉短路，动脉血未经过毛细血管网静脉短路，动脉血未经过毛细血管网直接回流至吻合口的静脉，人工血管内存在较大的压力，因此。人工血管内流动的直接回流至吻合口的静脉，人工血管内存在较大的压力，因此。人工血管内流动的血液会有部分水分通过人工血管壁渗透到人工血管外，而引发肢体肿胀。血液会有部分水分通过人工血管壁渗透到人工血管外，而引发肢体肿胀。人工血管内瘘术后加强肢体活动，抬高手术侧肢体，可以加快肿胀的肢体消退人工血管内瘘术后加强肢体活动，
16、抬高手术侧肢体，可以加快肿胀的肢体消退人工血管皮下隧道的建立皮下组织的损伤也是引发肢体肿胀原因之一人工血管皮下隧道的建立皮下组织的损伤也是引发肢体肿胀原因之一人工血管内瘘术后的肢体肿胀一般会在人工血管内瘘术后的肢体肿胀一般会在3-123-12周缓慢消退周缓慢消退Page 20 怎么判断人工血管内瘘的动静脉端？怎么判断人工血管内瘘的动静脉端？有搏动为有搏动为A无搏动为无搏动为VPage AVGAVG启用启用1.1. 通常在人工血管内通常在人工血管内瘘术后瘘术后2-32-3周即可使用，推荐至周即可使用，推荐至6-86-8周后开始周后开始穿刺穿刺 则则更理想。更理想。2.2. 伤口愈合伤口愈合完好，
17、上肢局部肿胀完全消退、可清晰触及血管走行，完好，上肢局部肿胀完全消退、可清晰触及血管走行，听听 诊诊杂音清晰、触诊有明显震颤，才能进行穿刺。杂音清晰、触诊有明显震颤，才能进行穿刺。3.3. 首次首次评估要由手术医生和穿刺护士共同完成，确定血管走行，评估要由手术医生和穿刺护士共同完成，确定血管走行，选择选择 穿刺穿刺部位。部位。 人工血管内瘘术后多长时间可以穿刺使用？人工血管内瘘术后多长时间可以穿刺使用？Page 1.1.一般人工血管内一般人工血管内瘘穿刺瘘穿刺， 前前4 4周需要固定人员，做好标记，给予内瘘使用宣教周需要固定人员，做好标记，给予内瘘使用宣教。2 2. .如果血管条件允许如果血管
18、条件允许， 早期早期推荐首先推荐首先在人工血管内在人工血管内瘘上穿刺一针，另一针取自体静脉瘘上穿刺一针，另一针取自体静脉血管血管 做做静脉回路。静脉回路。 人工血管内瘘术后多长时间可以穿刺使用？人工血管内瘘术后多长时间可以穿刺使用？ AVGAVG穿刺方法穿刺方法3.3.严格无菌操作原则，判断好血流方向严格无菌操作原则，判断好血流方向。 正常正常情况下触诊时可以感觉到血流方向应该是由动脉端到静脉端情况下触诊时可以感觉到血流方向应该是由动脉端到静脉端逐渐逐渐 减弱减弱。通过轻轻按压血管的顶端，感觉到最强烈搏动的一端可确定。通过轻轻按压血管的顶端，感觉到最强烈搏动的一端可确定为为 动动脉端。脉端。P
19、age 23 人工血管内瘘术后穿刺原则？人工血管内瘘术后穿刺原则？交叉穿刺，不可在同一水平交叉穿刺，不可在同一水平Page AVGAVG穿刺执行单穿刺执行单日期日期穿刺计划穿刺计划执行者执行者A2区1位点-V1区1位点A2区2位点-V1区2位点A2区3位点-V1区3位点A1区1位点-V2区1位点A1区2位点-V2区2位点A1区3位点-V2区3位点A2区1位点-V1区1位点A2区2位点-V1区2位点A2区3位点-V1区3位点A1区1位点-V2区1位点A1区2位点-V2区2位点A1区3位点-V1区3位点姓名：姓名： AVG启用时间：启用时间： 年年 月月 日日Page 25 人工血管内瘘术后能曲肘
20、吗？人工血管内瘘术后能曲肘吗？ 在人工血管植入在人工血管植入1 1个月内，人工血管与自体血管的结合尚不紧密，个月内，人工血管与自体血管的结合尚不紧密， 在吻合口部位自体组织迁延仍在进行。在吻合口部位自体组织迁延仍在进行。 如果人工血管未跨越肘关节，则肘部活动不会对内瘘带来任何影响，如果人工血管未跨越肘关节，则肘部活动不会对内瘘带来任何影响， 如人工血管跨越肘关节，肘部屈曲不要呈直角或锐角，如人工血管跨越肘关节，肘部屈曲不要呈直角或锐角， 人工血管弹性不如自体血管，且应尽量减少肘部屈曲的时间。人工血管弹性不如自体血管，且应尽量减少肘部屈曲的时间。但是术后早期适当的运动有助于减轻但是术后早期适当的
21、运动有助于减轻 肢体的水肿，有助于缓解血管痉挛肢体的水肿，有助于缓解血管痉挛Page 26 人工血管与自体血管内瘘穿刺有什么区别？人工血管与自体血管内瘘穿刺有什么区别？由于材质不同穿刺有较大的不同由于材质不同穿刺有较大的不同 人工血管内径相对较大，血管壁较硬，与自体血管内瘘触摸起来明显不同人工血管内径相对较大，血管壁较硬，与自体血管内瘘触摸起来明显不同 进针时应用左手食指和拇指绷紧穿刺部位皮肤，进针角度应适当增大（进针时应用左手食指和拇指绷紧穿刺部位皮肤，进针角度应适当增大（30-4530-45度）度） 穿刺针体进入穿刺针体进入0.5-1cm0.5-1cm后刺入人工血管腔内，当刺入血管后有空洞
22、感，见回血后刺入人工血管腔内，当刺入血管后有空洞感，见回血 放低针尾，沿血管走行将针体送入放低针尾，沿血管走行将针体送入0.5-1cm0.5-1cm。 穿刺时穿刺针斜面朝上，进入血管后将斜面旋转穿刺时穿刺针斜面朝上，进入血管后将斜面旋转180180度，朝向管腔内，也可以度，朝向管腔内，也可以 不旋转针体，仍保持针尖斜面朝上。不旋转针体，仍保持针尖斜面朝上。 穿刺时动脉端和静脉端穿刺针针尖均为向心方向。人工血管内瘘绝对禁止定点穿刺时动脉端和静脉端穿刺针针尖均为向心方向。人工血管内瘘绝对禁止定点 穿刺，定点穿刺不利于伤口的愈合，人工血管容易因此损坏。穿刺，定点穿刺不利于伤口的愈合，人工血管容易因此
23、损坏。Page 27 人工血管内瘘术后穿刺原则？人工血管内瘘术后穿刺原则？Page 28 人工血管内瘘拔针后应压迫多长时间？人工血管内瘘拔针后应压迫多长时间？ 人工血管缺乏像自体血管样的弹性，血管进针点和皮肤出口相距人工血管缺乏像自体血管样的弹性，血管进针点和皮肤出口相距 最大可达最大可达1.5cm1.5cm 当拔出穿刺针后压迫止血时间相对于自体内瘘略长当拔出穿刺针后压迫止血时间相对于自体内瘘略长 但止血时间因人而异，以不出血为宜，一半时间在但止血时间因人而异，以不出血为宜，一半时间在3030分钟左右。分钟左右。人工血管内瘘人工血管内瘘U U型居多，型居多，不要用一根止血带同时压迫不要用一根止
24、血带同时压迫2 2个穿刺点，以免穿刺点出血难以处理个穿刺点，以免穿刺点出血难以处理Page 29 人工血管内瘘失功的因素？人工血管内瘘失功的因素？Page 30Page 31 建立建立血管通路管理的团队血管通路管理的团队血液透析中心应建立血管通路维护小组，成员包括血液透析中心应建立血管通路维护小组，成员包括肾科医生、透析护士、手术医生、介入医生、肾科医生、透析护士、手术医生、介入医生、技师、病人技师、病人等，以等，以透析护士为核心透析护士为核心，共同完成对病人血管通路的长期监测与维护，保证，共同完成对病人血管通路的长期监测与维护，保证“病人病人生命线生命线”的畅通。的畅通。Page 32Page 谢谢 谢谢！共享我们的经验共享我们的经验
