1、腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症 （Hypopituitarism） 浙江大学医学院附属第一医院内分泌科沈建国内内 容容n腺垂体功能减退症的病因与发病机制腺垂体功能减退症的病因与发病机制n腺垂体功能减退症的临床表现和诊断腺垂体功能减退症的临床表现和诊断n腺垂体功能减退症的治疗腺垂体功能减退症的治疗 n垂体危象的诊断和治疗垂体危象的诊断和治疗脑垂体脑垂体-中枢性内分泌腺中枢性内分泌腺n脑垂体位于蝶鞍内，中国人垂体高5.97 0.77、宽14.45 2.08、前后9.03 1.01mm，重 0.45 0.12 g。垂体周围有视交叉、海绵窦等重要结构n腺垂体产生和分泌多种激素，神经垂体储存和释放源自
2、下丘脑的抗利尿激素（ADH）和催产素（OXT）n垂体虽小，功能复杂而广泛，生长、发育、生殖、代谢平衡、内环境稳定直到衰老，影响着人的一生 腺垂体功能减退症定义腺垂体功能减退症定义n各种病因损伤下丘脑、下丘脑-垂体通路、垂体，导致一种或多种腺垂体激素分泌不足所致的临床综合征n西蒙病（Simmond disease):成年人腺垂体功能减退症 n希恩（席氏）综合征（Sheehan syndrome）:产后腺垂体缺血性坏死所致者 n儿童期腺垂体功能减退症-垂体性矮小症分分 类类n依据受损部位依据受损部位 - 原发性腺垂体功能减退症：由垂体病变引起 - 继发性腺垂体功能减退症：由下丘脑以上神经病变或垂体
3、门脉系统障碍引起n依据腺垂体激素分泌缺陷的种类依据腺垂体激素分泌缺陷的种类 - 全腺垂体功能减退症：全部腺垂体激素缺乏 - 部分腺垂体功能减退症：多种腺垂体激素缺乏 - 单一（孤立）腺垂体激素缺乏症：指单一腺垂体激素缺乏 腺垂体功能减退症病因腺垂体功能减退症病因( (摘自西氏内科学第23版（Cecil Medicine，23rd Edition，2008）遗传缺陷遗传缺陷下丘脑促激素释放激素基因缺陷下丘脑促激素释放激素基因缺陷 下丘脑促激素释放激素受体基因缺陷下丘脑促激素释放激素受体基因缺陷 生长激素释放激素（GHRH）受体缺陷 促性腺激素释放激素（GnRH）受体缺陷 促甲状腺激素释放激素（T
4、RH）受体缺陷 垂体激素基因缺陷垂体激素基因缺陷 LH和FSH-亚单位基因缺陷 GH基因缺陷 TSH-亚单位基因缺陷 多种激素(GH、PRL、TSH）基因缺陷：Pit-1基因和Prop1基因缺陷 垂体激素受体基因缺陷垂体激素受体基因缺陷 GH受体缺陷: GH不敏感综合征 (Laron侏儒症) ACTH受体缺陷: 先天性ACTH不敏感 LH受体缺陷; FSH受体缺陷; TSH受体缺陷 先天性胚胎发育缺陷先天性胚胎发育缺陷 无脑畸形中线裂缺陷：视-膈发育不良，基底部脑膨出,唇裂 和腭裂垂体发育不全; Kallmann综合征获得性获得性肿瘤肿瘤：垂体肿瘤，颅咽管瘤，脑膜瘤，胶质瘤，转移性肿瘤, Ra
5、thke囊肿放射治疗放射治疗创伤创伤：神经外科手术，头部创伤空泡蝶鞍综合征空泡蝶鞍综合征血管因素血管因素 垂体卒中 Sheehan综合征 脑动脉瘤破裂出血 血管炎 炎症炎症/ /浸润性疾病浸润性疾病 结节病 郎汉氏组织细胞增生症（组织细胞增生症X，嗜酸性肉芽肿) 结核，梅毒 脑膜炎 漏斗垂体炎 淋巴细胞性垂体炎代谢性疾病代谢性疾病 血色病 淀粉样变 危重病 营养不良 神经性厌食症 Psychosocial deprivation特发性特发性 内内 容容n腺垂体功能减退症的病因与发病机制腺垂体功能减退症的病因与发病机制n腺垂体功能减退症的临床表现和诊断腺垂体功能减退症的临床表现和诊断n腺垂体功能
6、减退症的治疗腺垂体功能减退症的治疗 n垂体危象的诊断和治疗垂体危象的诊断和治疗临床表现临床表现n腺垂体组织破坏50%以上 出现临床症状，75%破坏 症状明显，95%左右破坏 症状严重 n临床表现取决于垂体激素缺乏的种类、程度、和速度及相应靶腺萎缩的程度 n主要表现为靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退 n一般GH和FSH、LH受累最早且较严重，其次为TSH，最后ACTH 临床表现细分临床表现细分临床表现促性腺激素分泌不足性腺功能减退症群促甲状腺素分泌不足甲状腺功能减退症群促肾上腺皮质激素分泌不足肾上腺皮质功能减退症群生长激素分泌不足生长激素不足症群促性腺激素分泌不足促性腺激素分泌不足 -性腺功
7、能减退症群性腺功能减退症群 n女性：女性：产后无乳，闭经，不育，乳房萎缩、性欲减退；阴毛、腋毛脱落；子宫和阴道萎缩 n男性：男性：性欲减退或消失、阳痿、胡须、阴毛和腋毛稀少、睾丸萎缩、肌肉减少、脂肪增加 n男女均易发生骨质疏松 促甲状腺素分泌不足促甲状腺素分泌不足-甲状腺功能减退症群甲状腺功能减退症群 n疲劳、怕冷、食欲不振、便秘、毛发脱落、皮肤苍白、干燥而粗糙、心动过缓n较重患者有表情淡漠、记忆力减退、反应迟缓、精神抑郁n有时精神失常：幻觉、木僵、或躁狂，或精神分裂症n心电图示心动过缓、低电压、心肌损害、T波低平、倒置等表现 促肾上腺皮质激素分泌不足促肾上腺皮质激素分泌不足-肾上腺皮质功能减
8、退症群肾上腺皮质功能减退症群 n患者常表现为疲乏无力、虚弱、食欲不振、恶心、体重减轻、血压偏低、血钠偏低n因ACTH分泌减少（黑色素细胞刺激素减少），故患者皮肤色素减退、面色苍白、乳晕色素减退n急骤起病者（如垂体卒中），可有低血压、休克、低血糖、恶心和呕吐、极度疲乏无力、稀释性低钠血症等-垂体危象 生长激素不足症群生长激素不足症群 nGH分泌减少在腺垂体功能减退症中最易出现，但因症状无特异性，常常被忽视 n成人期表现为肌肉质量减少和力量减弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和记忆力受损、血脂异常、早发动脉粥样硬化和骨质疏松n儿童期表现为生长停滞垂体性侏儒垂体瘤或邻近肿瘤的压迫症群垂体瘤或邻近肿瘤的
9、压迫症群 n头痛、视力减退、视野缺损（偏盲）n视野缺损往往不被病人察觉， 医生检查发现下丘脑下丘脑-垂体垂体-性腺轴功能检查性腺轴功能检查Hypothalamus - pituitary - gonadal Axis n女性：女性：FSH、LH、雌二醇n男性：男性：FSH、LH、睾酮n兴奋试验协助定位兴奋试验协助定位： LHRH兴奋试验 - 正常30-45分钟出现FSH、LH高峰 - 无反应：病变在垂体 - FSH、LH升高反应较弱或延迟：病变在下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴Hypothalamus pituitary-thyroid Axis nTT4、TT3、FT4、 FT
10、3、TSHnTRH兴奋试验（临床意义不大）下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴Hypothalamus pituitary-adrenal Axis n血ACTH、皮质醇测定：数值降低，节律正常n尿17-羟皮质醇、尿游离皮质醇 n胰岛素低血糖试验 （胰岛素耐受试验）nCRH兴奋试验下丘脑下丘脑-垂体垂体-生长激素轴生长激素轴Hypothalamus - pituitary -growth hormone Axis n80-100%的患者GH储备降低，因此该轴测定对轻型、部分性垂体功能减退症患者的诊断意义较大nGH分泌呈脉冲式，一次测定意义不大nGHRH兴奋试验、胰岛素耐受试验、精氨酸试验n
11、IGF、IGFBP 诊诊 断断 n临床表现+实验室检查+影像学n腺垂体功能可通过其调控的靶腺功能来反映（垂体激素+靶腺激素测定）n靶腺激素水平降低伴有垂体促激素不适当的降低（低于正常值或在正常值下限）可以确诊为腺垂体功能减退n必要时兴奋试验鉴别诊断鉴别诊断n原发性靶腺功能减退症：原发性靶腺功能减退症：表现为靶腺激素降低而垂体促激素显著升高n多发性内分泌腺功能（多靶腺）减退症多发性内分泌腺功能（多靶腺）减退症：如Schimidt综合征性腺、肾上腺皮质功能等减退。原发性肾上腺皮质功能减退症患者由于ACTH升高，患者有明显皮肤、粘膜色素沉着n神经性厌食：神经性厌食：症状类似于腺垂体功能减退，但常有主
12、动节食减肥的过程，出性腺功能减退外，其他内分泌腺功能正常 内内 容容n腺垂体功能减退症的病因与发病机制腺垂体功能减退症的病因与发病机制n腺垂体功能减退症的临床表现和诊断腺垂体功能减退症的临床表现和诊断n腺垂体功能减退症的治疗腺垂体功能减退症的治疗 n垂体危象的诊断和治疗垂体危象的诊断和治疗治治 疗疗n激素替代治疗激素替代治疗（hormone replacement therapy）n病因治疗病因治疗 由垂体或邻近部位肿瘤所致者，经成功的手术、放疗等方式使垂体压迫解除，激素分泌功能可能部分或全部恢复 激素替代治疗原则激素替代治疗原则n根据患者腺垂体/靶腺激素缺乏的种类和程度予以替代治疗n一般予靶
13、腺激素替代治疗n以生理性分泌量为度，并尽量模拟生理节律给药 激素替代治疗分类激素替代治疗分类激素替代治疗糖皮质激素替代治疗甲状腺激素替代治疗性激素替代治疗生长激素替代治疗糖皮质激素替代治疗糖皮质激素替代治疗n最为重要，且应先于甲状腺素的补充应先于甲状腺素的补充，以免诱发肾上腺危象n首选氢化可的松，最大剂量为30mg/dn剂量个体化，模仿生理分泌，8am服2/3，下午2时服1/3n随病情调节剂量，如有感染或应激，应加大剂量甲状腺激素替代治疗甲状腺激素替代治疗n从小剂量开始，逐渐加量n左旋甲状腺素（L-T4)25ug/d开始，每2周增加25ug，根据FT4/TT4确定最终替代剂量（约每日75-10
14、0ug/d）n年老、心脏功能欠佳者，剂量过大可诱发心绞痛n注意合并存在的肾上腺皮质功能不全，需先补充肾上腺皮质激素性激素替代治疗性激素替代治疗n女性女性 - 育龄期：人工月经周期治疗，维持第二性征和性功能 - 拟生育者：HMG/ HCG治疗；下丘脑病变者可予LHRH(输液泵脉冲式给药）和氯米芬以促进排卵n男性：男性：多种睾酮制剂肌注、口服或皮肤贴剂，维持第二性征，改善性欲，增强体力；欲生育者，联合用HMG+HCG或LHRH 内内 容容n腺垂体功能减退症的病因与发病机制腺垂体功能减退症的病因与发病机制n腺垂体功能减退症的临床表现和诊断腺垂体功能减退症的临床表现和诊断n腺垂体功能减退症的治疗腺垂体
15、功能减退症的治疗 n垂体危象的诊断和治疗垂体危象的诊断和治疗垂体危象垂体危象（Pituitary Crisis） n诱因诱因: :感染、外伤、手术、麻醉和镇静药应用、精神刺激、寒冷、饥饿、急性胃肠功能紊乱等诱因或垂体卒中，未正规激素补充治疗或中断治疗 n临床表现类型：临床表现类型：高热型（体温40C）、低温型（T30C）、低血糖型、低血压循环衰竭型、水中毒型和混合型等n相应临床症状：相应临床症状：高热或低体温、恶心、呕吐、低血糖、低氧血症、低钠血症、水中毒、低血压或休克、神志模糊、谵妄、抽搐、昏迷等n注意：注意：一旦怀疑有垂体危象，需要立即进行治疗，并在治疗前留血待测相关激素 垂体危象治疗垂体
16、危象治疗纠正低血糖大剂量肾上腺皮质激素应用纠正水和电解质紊乱纠正休克垂体危象治垂体危象治疗疗垂体危象治疗垂体危象治疗n纠正低血糖纠正低血糖n大剂量肾上腺皮质激素应用：大剂量肾上腺皮质激素应用：补液中加入氢化可的松，200-300mg/天，分次应用n纠正水和电解质紊乱纠正水和电解质紊乱：注意水平衡，纠正低钠（可能需要高浓度的氯化钠溶液），注意血钾 垂体危象治疗（续）垂体危象治疗（续）n纠正休克：纠正休克：补充肾上腺皮质激素缺乏、纠正失水、血容量不足和低血糖；经上述治疗后血压恢复不满意者，仍需要使用升压药和综合抗休克治疗n其他：其他：去除诱因（感染最常见），抗生素抗感染治疗；低体温者需要用热水袋、电热毯等将患者体温回升至35C以上，并在用肾上腺皮质激素下开始用小剂量甲状腺素治疗；高热者需要物理和化学降温；慎用镇静药
