1、患者基本情况患者基本情况 患者：张某，男，64岁 主诉：突发胸背部疼痛2天 现病史：患者2天前于活动时突然出现胸部疼痛，呈撕裂样，向后背放散，持续不缓解，伴有胸闷、心悸、头晕，无恶心、呕吐，无晕厥，无呼吸困难，于当地医院就诊，行CT检查示主动脉夹层，予降压、镇痛等治疗后疼痛稍缓解，急诊120转入我院，以“胸痛原因待查，主动脉夹层？”收入我科。 起病以来，精神尚可，睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体力明显受限，体重无明显变化。既往史、个人史 既往史：高血压病史10余年，最高180/110mmHg，自服拜新同等药物，血压控制在150/90mmHg左右，2型糖尿病史15年，口服拜糖平，未监测血糖。否认
2、冠心病，慢性支气管炎、哮喘、青光眼等病史，甲型肝炎病史40年，已治愈，否认结核等传染病史。 个人史：否认药物过敏史，30年前行阑尾炎手术，否认外伤、输血史，吸烟30年,1包/天，已戒10年。 家族史：父因心肌梗死病故。母健在，有高血压史。入院查体：T 36.8，P85bpm，R20bpm，Bp165/75mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，85次/分，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉波动良好。辅助检查：2014.9.14赤壁市人民医院CT示主动脉夹层可能性大。 WBC 14
3、.22*109 N% 84.32% Cr 159umol/L治疗经过患者由急诊转入我科，硝普钠以3ug/kg*min静脉泵如，血压控制在Bp165/75mmHg左右。一般治疗：重症监护、心电、血压、血氧饱和度监测。药物治疗： 1.给予亚宁定25mg 溶于20ml NS中静脉推注（5min） 5min后复测血压，BP150/70mmHg 将亚宁定100mg加入50ml生理盐水，予静脉泵入 动态监测有创血压，血压逐渐下降，收缩压维持在110mmHg左右 2.给予受体阻滞剂控制心率6070次/min； 3.奥美拉唑静滴抑酸、镇静、止疼、通便等治疗。入院后完善胸片、心电图、心脏超声、腹部超声、全主动脉
4、CTA、冠脉CTA检查，完善血尿便常规、生化、血气分析、凝血功能、心梗指标、BNP、血型、传染病筛查等各项实验室。辅助检查 心脏超声示：LV5.1cm，EF54%，升主动脉显著增宽（4.7），其内可见撕裂的内膜片甩动，主动脉内撕裂的内膜延续至主动脉窦部，致主动脉瓣关闭不全 CTA示手术及术后恢复 患者于2014.09.16全麻体外下行Bentall+全主动脉弓置换+硬象鼻支架植入术，手术过程顺利。 术后患者出现低氧血症，床旁胸片可见两肺纹理增强，透亮度减低。 考虑为肺间质水肿，患者存在低氧血症，术前肾功能不全，术中深低温停循环、选择性脑保护。 术后治疗方案：应用亚宁定控制血压，同时给予双峰正压
5、通气，间断肺复张、补充白蛋白、利尿、脱水、醒脑营养神经、抗感染、抑酸等治疗。 术后2天患者清醒，第三天顺利拔出气管插管，其后患者恢复良好，顺利转出ICU。术后复查11 主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。11.1.陈步星陈步星. .主动脉夹层伴高血压的处理原则主动脉夹层伴高血压的处理原则. .中国医刊中国医刊.2005;40(11):4.2005;40(11):42.2.刘国仗刘国仗. .主动脉夹层血肿的诊断与治疗主动脉夹层血肿的诊断与治疗. .中国循环杂志中
6、国循环杂志.1993;8(3):131-2.1993;8(3):131-23.3.苏海苏海. .主动脉夹层与血压的关联主动脉夹层与血压的关联. .中华高血压杂志中华高血压杂志.2007;15(7):609-12.2007;15(7):609-12l 1820年Lannec首先命名为“主动脉夹层动脉瘤”，70年代以来,一些学者认为“主动脉夹层血肿”更能反映本病的实质(简称主动脉夹层)。2l 一般分为两类3：-急性急性ADAD： 发病2周之内者-慢性慢性ADAD： 无急性病史或发病 超过2周以上者(病程在2周-2月以内为亚急性期)腹主动脉主动脉夹层主动脉主动脉壁中血液主动脉中血液胸主动脉12主动脉
7、夹层年发病率约2.6-3.5/10万，2/3为男性1急性AD患者如不能及时进行治疗，最初的24小时内的死亡率为33%，48小时会上升为50%，两周仍没确诊的升主动脉夹层患者死亡率接近75%，病死率以每小时增加1%的速度增长21.1.王吉耀主编王吉耀主编. .内科学（第二版）内科学（第二版）. . 北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社. 2010. 2010，p378p3782.2.Isselbacher EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and relate
8、d syndromes. Isselbacher EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and related syndromes. New York:Springer Science; 2007,p46New York:Springer Science; 2007,p46主动脉夹层 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。 主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0%主动脉
9、中层病变：Marfan综合征、内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等解剖分类解剖分类 解剖分类为近端夹层和远端夹层。解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包括近端夹层包括DeBakey DeBakey 和和型或型或StanfordStanford型型 远端夹层包括远端夹层包括DeBakey DeBakey 型或型或StanfordStanford型型 Stanford Stanford 细化分型细化分型 Stanford AStanford A型夹层型夹层 根部病变的程度根部病变的程度 A A1 1、A A2 2、A A3 3 弓部病变弓部病变 C C型、型、S
10、S型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如 A A1 1C C Stanford BStanford B型夹层型夹层 降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位 B B1 1、B B2 2、B B3 3 主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累 C C型、型、S S型型 根据实际情况排列组合根据实际情况排列组合 如如B B1 1C C16治疗原则治疗原则1,21,2迅速降低血压、左心室射血速度，阻止主动脉夹层血肿进展防止血管损伤或主动脉破裂，封闭撕裂入口治疗因夹层所造成的致命并发症一般处理一般处理1,21,2迅速送心脏监护病房严密监测生命体征三大治疗手段三大治疗手段1,21,2内科药物治疗外
11、科手术介入治疗1.1.陈步星陈步星. .主动脉夹层伴高血压的处理原则主动脉夹层伴高血压的处理原则. .中国医刊中国医刊.2005;40(11):4-6.2005;40(11):4-62. De Len Ayala IA2. De Len Ayala IA，et al .Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305et al .Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305THANK YOUSUCCESS2022-7-5可编辑18治疗原则治疗原则1降低左室射血速度(dp/dt)和降低收缩压，并预防急性主动脉夹层破裂及其
12、他并发症心率保持6070次/min收缩压维持在 100110 mm Hg止痛药物止痛药物2 2足剂量止痛剂（如吗啡等）缓解疼痛，静脉注射抗焦虑药物解除患者的焦虑情绪降压及降低心肌收缩力药物降压及降低心肌收缩力药物2 2静脉给药，常用-受体阻滞剂1.1.盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组. .中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2013,22(9):960-966.2013,22(9):960-9662.2.De Len Ayala IADe Len Ayala IA，et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299
13、-305et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305一旦高度怀疑AD的诊断就应该考虑控制高血压控制高血压，如能有效控制高血有效控制高血压，则可缓解急性压，则可缓解急性ADAD所致的疼痛和动脉分割的进程所致的疼痛和动脉分割的进程。1191.1.Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-812.2.Hiratzka LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 A
14、pr 6;55(14):e27-e129Hiratzka LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e1293.3.中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志中华医学会外科学分会血管外科学组。中国实用外科杂志20082008；2828（1111）：）：909-912909-912欧洲心脏病学会(ESC)主动脉夹层诊断与治疗指南（2001）1在等待影像诊断的同时，必需控制痛苦和降低收缩压降低收缩压在 100-120mmHg。初始治疗，需监测心率和血压血压，同时给予阻滞剂和降压药物降压药物、镇静和镇痛治疗。主动脉夹层患者需要密切
15、随访，主要任务是控制血压控制血压以减少管壁压力。美国心脏学会等胸主动脉疾病诊断和管理临床实践指南（2010）2胸主动脉夹层初始治疗应通过控制控制心率和血压血压直接降低主动脉壁压力（I级推荐）-在没有禁忌证的情况下，应初始静脉阻滞剂治疗，目标心率60bpm-在适当的心率控制后，如血压仍高于120mm Hg，应静脉血管紧张素转换酶抑制剂和 /或 其他血管扩张药物，进一步降低血压，但能维持充足的终末降低血压，但能维持充足的终末器官灌注器官灌注我国主动脉夹层腔内治疗指南(2008) 3对血流动力学稳定的急性主动脉夹层病人,急诊的初步治疗措施是控制控制疼痛和血压血压20王吉耀主编王吉耀主编. .内科学（
16、第二版）内科学（第二版）. . 北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社. 2010. 2010，p381p381主动脉根部手术Bentall术Wheat术主动脉弓置换术A A型型(型、型、型型) )B B型型(型型) )手术目的：手术目的：预防主动脉破裂、心脏压塞并矫治主动脉瓣关闭不全，以减少患者死亡常用术式常用术式：Bentall术、Wheat术、升主动脉移植术和次全主动脉弓移植术等手术适应证：手术适应证：剧烈疼痛不能缓解、急性胸(腹)主动脉扩张以及胸(腹)主动脉旁或纵隔内血肿形成等常用术式常用术式：胸腹主动脉移植术等需立即手术治疗需立即手术治疗内科治疗为主内科治疗为主21血管内支架植入术
17、1主动脉夹层治疗开创的一条微创而有效的途径介入治疗关键是支架型号的选择，主动脉真假腔的判定，释放支架时准确定位 主动脉分支重建技术方式2外科血管旁路重建相结合的杂交技术2定制的开窗或开槽腔内移植物2胸腹主动脉瘤(TAAA)目前应用：开窗支架（fenestrated stent-graft)/带分支支架(cuff branched stent-graft)3烟囱(chimeny)技术：裸支架或覆膜支架2衍生技术：潜望镜(periscope)和三明治(Sandwich)技术21.1.黄连军，等黄连军，等. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2004;2.2004;2（3232）:141-3:1
18、41-32.2.杨剑杨剑, ,等等. .转化医学杂志转化医学杂志.2013;2(3):178-181.2013;2(3):178-1813.3.Verzini F,et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Feb;55(1):9-19Verzini F,et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Feb;55(1):9-19亚宁定亚宁定 应用于主动脉夹层的优势应用于主动脉夹层的优势23高血压是主动脉夹层的发病基础，而主动脉夹层是高血压的一个重要并高血压是主动脉夹层的发病基础，而主动脉夹层是高血压的一个重要并发症发症国际急
19、性主动脉夹层注册研究(IRAD)的人口统计资料显示：72.1%的AD患者有高血压病史1高血压导致主动脉壁结构的变化是夹层发生的基础21.1.Hagan PG,et al. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-903Hagan PG,et al. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-9032.2.华琦华琦. .高血压与主动脉夹层高血压与主动脉夹层. .岭南心血管病杂志岭南心血管病杂志.2012;18(1):4-5.2012;18(1):4-5主动脉内膜功能障碍主动脉内膜功能障碍主动脉结构和功能毁损主动脉结构和功能毁损中枢神经和肾脏缺血中枢神经和肾脏缺血
20、疼痛疼痛主动脉夹层主动脉夹层形成形成急性期血压急剧增高急性期血压急剧增高常用血管扩张药物-硝普钠 优势：起效快，作用时间短、降压作用明确 硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量 硝普钠因可能引起反射性心动过速，减少心肌氧供并增加心肌氧耗，在CHD患者中，能导致冠状动脉窃流 通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性 氰化物蓄积，对肝肾功能不全者可能引起氰化物中毒 AMI后早期应用病死率增加（13周时，24.2% vs 12.7%） 由于严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层 肺内分流，加重低氧血症。25Buch J. Adv Ther.
21、2010 Jul;27(7):426-43Buch J. Adv Ther. 2010 Jul;27(7):426-43中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流乌拉地尔乌拉地尔5-HT1A受体NANA交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素11111亚宁定亚宁定 特有的作用机制特有的作用机制交感神经节交感神经节261.1. Langtry HD, et. al. Drugs. 1989, 38 (6) : 900-40 Langtry HD, et. al. Drugs. 1989,
22、 38 (6) : 900-402.2. Sheiban I, et al. Eur.Heart J. 1992,13 Suppl A: 37-44 Sheiban I, et al. Eur.Heart J. 1992,13 Suppl A: 37-443.3. Adnot S, et al. Am Rev Respir Dis.1987, 135(2):288-293 Adnot S, et al. Am Rev Respir Dis.1987, 135(2):288-293 中中 枢枢外外 周周n 对于心率无显著影响对于心率无显著影响1n 降低原发性高血压和冠状降低原发性高血压和冠状动脉
23、疾病患者的前动脉疾病患者的前/后负后负荷，从而改善心脏输出荷，从而改善心脏输出1n 有证据显示可降低左室质有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功量指数，并可改善心脏功能能2n 降低总体外周血管阻力降低总体外周血管阻力1n 降低肺动脉血管阻力优于降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力系统血管阻力3n 在中度高血压且肾功能正在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力和降低肾血管阻力1271.亚宁定说明书2013年3月29日版2. Salgado DR, et al. Ann Intensive Care. 2013, 3(1):17降压药起效时间半衰期作用
24、机制临床常见副作用乌拉地尔1,23-5分钟2-4.8小时受体阻滞剂（外周+中枢）头痛，头晕等硝普钠21-2分10分钟血管扩张剂低血压，心动过速，头痛，氰化物和硫氰酸盐中毒， 恶心，潮红，呕吐，肌肉痉挛，肺分流硝酸甘油22-5分1-3分血管扩张剂低血压，头痛，头晕，呕吐，快速耐受，高铁血红蛋白血症尼卡地平25-10分钟2-4小时钙离子拮抗剂心动过速，头痛，潮红，外周性水肿，心绞痛，恶心， 房室传导阻滞，头晕艾司洛尔21-2分9分受体阻滞剂动脉低血压，支气管痉挛，心脏传导阻滞，心脏衰竭地尔硫卓22-7分3.4小时钙离子拮抗剂心动过缓，房室传导阻滞，低血压， 心力衰竭，外周水肿，头痛，便秘，肝 毒性
25、281.1.亚宁定说明书亚宁定说明书20132013年年3 3月月2929日版日版2. Salgado DR, et al. Ann Intensive Care. 2013, 3(1):172. Salgado DR, et al. Ann Intensive Care. 2013, 3(1):173.3.佩尔说明书佩尔说明书20122012年年2 2月月2121日版日版降压药推注静滴禁忌症药物相互作用乌拉地尔1,21.禁用于对本品中成份过敏的患者。2.主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用（肾透析时的分流除外）。3.哺乳期妇女禁用。若同时使用其他降压药，增强本品的降压作用。使用西咪替丁可使血
26、压浓度上升，最高达15%。和ACE抑制剂合用没有足够信息尼卡地平2,31. 重度主动脉瓣狭窄2. 重度二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、低血压（收缩压低于90 mmHg）、心源性休克的患者（有使心输出量和血压进一步降低的可能性）合并急性心功能不全后的患者。3. 重度急性心肌梗死且状态尚不稳定的急性心功能不全的患者（对于有大范围的、3支动脉血管病变引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者，有时会突发血液动力学变化，有使病情进一步恶化的可能性）。4. 5.已知对本品或任一成份过敏的患者。1. 降压药、-阻滞剂2. 芬太尼3. 西米地丁、HIV蛋白酶抑制剂、吡咯类抗真菌药4. 地高辛（会使地高辛的血药浓度升
27、高）5. 苯妥英（会使苯妥英的血药浓度上升）6. 利福平7. 环胞素、他克莫司等免疫制剂8. 泮库溴铵、维库溴铵9. 葡萄柚汁常用静脉降压药物比较30n许多血管扩张药物，包括硝普钠许多血管扩张药物，包括硝普钠(SNP(SNP）抑制低氧性肺血管收缩，增加心输出量）抑制低氧性肺血管收缩，增加心输出量Qs/QtQs/Qt且且降低动脉氧分压降低动脉氧分压(PaO(PaO2 2) )。然而，同上研究结果中显示，亚宁定。然而，同上研究结果中显示，亚宁定 不增加不增加Qs/QtQs/Qt、不降低、不降低PaOPaO2 2，不抑制低氧性肺血管收缩。，不抑制低氧性肺血管收缩。* 组内与基线比较P0.05 组间亚
28、宁定与硝普钠比较P0.05van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-5131独特的靶器官保护作用脑 无反射性心动过速3 改善心搏量、心脏指数及心输出量4 改善缺血心肌能量代谢4，减少乳酸堆积5,6 增加肾血流量7 降低肾血管阻力7 降低肺动脉压、肺血管阻力6 增加心搏量指数*6 升高混合静脉血氧饱和度6心肾 不升高颅内压1 具有神经保护作用 缩小梗死面积*2肺* *动物研究；动物研究；* * *心搏量指
29、数心搏量指数= =心脏指数心脏指数/ /心率心率1.Anger C, et al.J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-S64. 2. Prehn JH et al.Eur J 1.Anger C, et al.J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-S64. 2. Prehn JH et al.Eur J Pharmacol.1991,203(2):213-222. Pharmacol.1991,203(2):213-222. 3.Mollhoff T, et al. Br J Anaesth.1990,64(4): 493-497. 4.v
30、an der Stroom, JG et al. Br J 3.Mollhoff T, et al. Br J Anaesth.1990,64(4): 493-497. 4.van der Stroom, JG et al. Br J Anaesth.1996,76(5): 645-651.Anaesth.1996,76(5): 645-651.5.5.李立环李立环, , 等等. .中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志.1999,19(9):517-520. 6.Adnot S, et al.Am Rev Respir .1999,19(9):517-520. 6.Adnot S, et al.Am Rev Respir Dis .1988,137(5): 1068-1074. Dis .1988,137(5): 1068-1074. 7.Kobrin I, et al.Am J Cardiol.1985,55(6):722-725.7.Kobrin I, et al.Am J Cardiol.1985,55(6):722-725.亚宁定在主动脉夹层患者中应用 亚宁定安全、有效、给药方式简捷，起效快。 亚宁定因其具有独特的靶器官保护作用，在主动脉夹层合并低氧血症、肝肾功能不全、神经系统并发生的患者中具有显著地优势 谢谢 谢！谢！THANK YOUSUCCESS2022-7-5可编辑
