1、 病例分析 胆总管囊肿切除术及胆肠吻合术相关知识 护理问题、护理措施 床，丁玉霜，女， 岁，于天前无明显诱因出现上腹持续性疼痛来我院就诊，门诊查腹部超：胆总管囊肿扩张伴结石，胆囊炎，血常规：*， 。拟“胆总管囊肿扩张症，胆总管结石”于：收住我科。 入院次分，次分， 神清，精神可，睡眠尚可，消瘦，二便正常，体重。 既往病史：剖腹产史。 初中文化，经济条件一般，无宗教信仰，家属态度：关心患者。 血凝：正常。 免疫九项：正常。 心电图：窦性心率。 胸片：正常。 腹部超提示胆总管囊肿扩张伴结石，胆囊炎。 上腹部：胆总管、胆囊管囊肿，胆总管囊肿内伴结石 血常规：门诊： * ， ； :白细胞计数*;血红蛋
2、白测定;中性粒细胞百分率。 生化:门诊：正常； :总胆素;直接胆红 素;谷丙转氨酶; 、 急性胆管炎 、 先天性胆管囊肿扩张症型 、 胆总管结石。 患者既往无明显心肺慢性疾病史，心肺功能尚可，初步评估可耐受手术，入院应完善检查，明确有无手术禁忌。入院时经抗炎、补液、保肝、营养等对症支持治疗后，患者一般情况尚可，复查血生化、常规无明显异常。 术前诊断 : .先天性胆总管扩张 型伴感染 ；.胆总管结石 拟施手术名称和方式 : 胆囊切除胆总管切开取石胆总管囊肿切除胆肠吻合术 拟施麻醉方式 : 全麻 医嘱给予一级护理，禁食，陪客一人，心电监护，吸氧；给予抗炎，补液，输血，护胃，化痰、营养药物治疗。 患
3、者术后管道根：胃肠减压、上下根腹腔引流管接袋、保留导尿和深静脉置管。 术后诊断：先天性胆管扩张症、胆总管结石。 胆总管囊肿是小儿常见的一种先天性胆道疾病，以腹痛、腹部包块、黄疸为主要临床表现。本病一经诊断均需及早手术，以减轻胆道感染、阻塞性黄疸所导致的胆汁性肝硬化。囊肿切除、肝管空肠吻合术是当前治疗胆总管囊肿的标准术式。 胰胆合流异常是目前病因的流行学说，由美国医生于年首次提出，即胆总管与胰管汇合于十二指肠壁外形成过长的胰胆合流共同管，胰液与胆汁可以在共同管内混合。正常情况下，胆总管与胰管汇合于十二指肠壁内，分别开口于十二指肠乳头内，由于氏括约肌的作用，使胆汁和胰液直接流入十二指肠腔内而不会返
4、流到胆管和胰管中。而胰胆合流异常的情况下，胰液和胆汁在共同管内混合，氏括约肌在共同管的远端形成的高压带会导致胰液和胆汁的混合液体向胆总管和胰管内返流，即胰胆双向返流：胰液返流入胆管，其内的胰蛋白酶、弹力纤维酶和胶原酶等会导致胆管管壁损伤，使其薄弱而发生扩张;另一方面胆汁流入胰管会导致胰酶激活，发生胰腺炎。 胆管梗阻 腹痛 黄疸 灰白大便 上腹部包块 胆总管囊肿的临床表现取决于胆总管远端的梗阻程度，梗阻越严重，表现的症状越重，出现症状越早。 早期尽快明确诊断，及时手术治疗是此病预防的关键。应补充各种脂溶性维生素(、 等)，以维持良好的营养状况。 在诊断胆总管囊肿时，明确肝内胆管、肝外胆管、胰管及
5、共同管并存的异常改变对手术术式的选择非常重要。腹部超是筛查胆总管囊肿的最好手段，但是不能清楚显示胆管、胰胆共同管及胰管的微细结构。却能精确的显示胰胆管系统的结构，特别是了解细微的病变，目前尚无其它检查手段能替代，但这是一种有创性的检查手段，不适于重复使用，易并发急性胰腺炎，而且对于婴幼儿此检查方法的成功率低。核磁共振胰胆管成像()能够显示胆总管囊肿患儿的胰胆管系统，能准确的显示由于畸形而致的狭窄、扩张及充盈缺损的程度。而且是一种无损伤的检查手段，能部分的代替。在显示梗阻近端胆道形态方面，也比有优越性。 胆总管囊肿分五型，其中先天性胆管囊肿型，最常见，约占。它发生于胆总管的球形或柱形囊性扩张，一
6、般左、右肝管及肝内胆管正常，胆囊管汇入囊肿。其典型临床表现腹痛、黄疸、腹块。一般而言，对无胆管梗阻或胆管炎的患者，可暂不行手术治疗，应观察随访，一旦出现症状则需考虑外科手术。手术种类有：囊肿外引流术，为适用于急危重病人的急症手术。囊肿内引流术，因难以获得通畅引流，肠液、胰液返流问题不能解决，残留囊壁会发生癌变。适应证仅为新生儿或囊肿合并感染或因合并症不能耐受复杂手术时采用。囊肿切除术加肝管肠道吻合术，适合于型有临床症状的病人作择期手术，是最常用的手术方式。囊肿切除困难可采用囊肿大部切除术。有胆道手术史者，再手术至少三个月后进行囊肿切除肝总管空肠吻合术。 当胆管因结石梗阻、疤痕狭窄、肿瘤等原因引
7、起阻塞时，外科医生常常将阻塞部位近侧的胆管和肠子直接接起来，使胆汁能经过这个接口直接流到肠内，就好像马路的一头阻塞不通后，在马路的当中另开一条便道一样，这种手术就称为胆肠吻合术。它的具体做法有许多种，平时最常做的是胆总管空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术和奥狄氏括约肌切开术三种。 这种方法就是将胆总管和空肠(小肠的上段)作“”形吻合，手术操作比较复杂、费时。但这种手术使胆总管的下面存较长的一段空肠专门用来输送胆汁，食糜逆流到胆总管内需经过较长的距离，故引起胆道感染的机会较小，这是本手术的最大优点。胆总管空肠吻合术主要适用于胆总管有狭窄(外伤性或炎症性)的病人和肝内胆管结石的病人。胆总管下端癌肿不
8、能作手术切除的病人，有时也可做这种手术。 这种手术是将胆总管和十二指肠第一段直接接起来，手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入十二指肠。胆总管和十二指肠靠得很近，故这个手术的操作较为简单。胆总管十二指肠吻合术后，因无括约肌的作用，食物经过十二指肠时，可通过吻合口而进入胆总管内，有引起“上升性”胆总管感染的可能，但实际上只要吻合口做得足够大，食物进去容易，出来也容易，引起胆道感染的机会就较小，手术后也会取得较好的效果。手术的适应症基本与胆总管空肠吻合术相同。 这种手术方法是将十二指肠切开，找到胆总管的开口处乳头，将奥狄氏括约肌切断。括约肌是环形肌肉，切断后就不能再关闭，胆总管和十二指肠之间的交通就通
9、畅。这个手术主要适用于伴有奥狄氏括约肌狭窄的慢性胰腺炎病人，有时结石堵在胆总管下端也可以作这一手术取出结石。奥狄氏括约肌部位的解剖结构非常精细，同时还有胰管的开口，故这种手术的操作比较复杂，有时手术后会伴有一定的并发症，实际应用不如上面两种手术普遍 胆管空肠吻合口上方应无胆管梗阻，否则效果不佳。若吻合口上方仍有梗阻，应将胆肠吻合口近侧空肠袢留置较长并置于皮下，胆管空肠吻合术只能作为一通道，以便接近阻塞部位（如肝内胆管结石的术后胆道镜处理）。胆肠吻合适应证包括：肝内外胆管结石、胆管狭窄畸形，如胆管狭窄、闭锁和先天性胆囊性扩张切除术后的重建、肿瘤切除后肝外胆道重建、不能切除的胆管下端肿瘤的胆汁内引
10、流术、医源性胆管损伤、肝移植术的胆管重建等。 胆总管与空肠的吻合方式主要有种，端端、端侧和侧侧吻合。由于端端吻合时胆、肠断端口径不容易匹配且术后易导致狭窄，故较少使用。目前临床上常用的主要是端侧和侧侧吻合。端侧和侧侧这两种吻合方式其合理性，具体还需根据患者的具体情况和术者的经验习惯决定。在肝外胆管损伤或手术需将胆总管连续性打断时，端侧吻合较合理。 胆肠吻合口狭窄 常见的后期并发症，可见于任何的吻合方式，但多见于端侧吻合。常见原因有吻合口血运差、术中吻合口制作太小、黏膜内翻过多、吻合口张力过大、内病灶未解除、在逆行性感染等。 反流性胆管炎 胆瘘及胆肠吻合口瘘 较为常见及严重的并发症，多由于解剖变
11、异、局部炎症水肿及手术操作不当等引起。 消化性溃疡出血 小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触。十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发溃疡。 结石复发 后期主要并发症之一。胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄、胆汁引流不畅、胆汁淤积等是胆道感染和产生结石的诱因。 胆肠吻合术也有肠瘘、腹腔感染、肠梗阻等并发症的可能。此外膈下感染、肿瘤复发与转移、新发生的肝内胆管癌等也可能发生。 疼痛 焦虑 知识缺乏 疼痛：与患者胆囊结石刺激胆总管有关 护理措施 （）禁饮食，取舒适体位，以减轻腹壁张力，腹痛缓解。 （）与病人亲切交谈，提供安静舒适的环境，避免刺激
12、 （）家属多陪伴在病人边，与其交谈，给予支持和理解 （）保证充足的睡眠 （）必要时遵医嘱给予止痛药物，如和杜冷丁等。 焦虑：与环境陌生，担心疾病、手术愈后有关 护理措施 、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生. 、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠. 、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。 、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识或请已经进行同类手术的病人现身说法。 知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关 护理措施 、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗
13、的目的、意义和重要性. 、讲解术前准备(如禁食、 禁饮、 皮试 、胃肠减压等)及术后注意事项。 、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。 、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 诉腹部疼痛，未通气排便，导尿约，胃管引出约淡绿色液体。切口无渗血，引流管在位通畅，共引出约暗黄色液体。 血常规(五分类) :血红蛋白测定;中性粒细胞百分率;血小板计数*;白细胞计数*;红细胞计数*;红细胞比容;生化全套组(住院全套) :总胆红素;钙;白蛋白;谷丙转氨酶;血淀粉酶;钾;谷草转氨酶;葡萄糖; 疼痛 低效性呼吸型态 舒适的改变 营养失调 排尿形态改变留置导尿管 口腔粘膜的改变 潜在并发症 创口感染 疼痛：
14、与手术切口及术后带根管道有关。 护理措施： （）术后去枕平卧小时，生命体征平稳后取低半卧位。术后三天内翻身时及起卧时需患者家属及医护人员协助，翻身时让躯干整体翻动，这样可使切口疼痛减轻。 （）术后患者带自控式镇痛泵一个，教会患者及家属正确使用及如咳嗽时正确保护手术切口以减轻切口疼痛。（）妥善安置管道，告知患者及家属管道注意事项，切勿拔出管道。给予管道周围皮肤护理，减少疼痛。保持病房安静，尽量减少探视，光线柔和，并集中进行护理操作创造一个良好睡眠环境。给予患者倾听柔和的音乐，转移患者注意力。 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻有关。 护理措施： 、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气
15、吸入，去枕平卧小时。 、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。 、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。 、评估疼痛的程度,遵医嘱用药。 舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关 护理措施： 、术后小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，必要时按医嘱使用止吐药。 、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 营养失调（低于机体需要量） 与疾病消耗、禁食、胃肠减压、腹腔引流等有关。
16、护理措施： 、准确记录小时出入液量，防止水、电解质失衡。 、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。 、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液通畅。 、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。 排尿形态改变留置导尿管 与手术、麻醉有关。 护理措施： 、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。 、每周更换抗返流引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录小时尿量。 、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。 、恢复进食后鼓励患者多饮水。 、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。 口腔粘膜的改变 与禁食、胃
17、肠减压有关 护理措施： 禁食期间加强口腔护理，温水每日次擦拭口腔。 密切观察口腔粘膜，。 有出血的风险 有感染的风险 有导管滑脱的风险 有跌倒坠床的风险 有出血的风险 护理措施： 医嘱给予止血药物对症治疗； 密切观察病情记录生命体征； 注意观察根管道引流的颜色、性质、量；观察切口外敷料是否干燥； 有感染的风险（白细胞计数： 中性粒细胞百分率： ） 护理措施： 遵医嘱使用抗生素，预防感染； 保持切口外敷料干燥，及时换药； 遵医嘱使用清热化痰药，协助翻身拍背，鼓励自主咳痰； 做好口腔、会阴护理，保持会阴部清洁干燥； 有导管滑脱的风险:评分分 护理措施： 做好患者及家属的解释工作，取得配合：患者术后
18、回病房后先检查引流管的数量及位置，负压引流球保持压瘪状态，保持引流管通畅，维持有效的引流，妥善固定引流管，防止其脱落，防止引流管受压、扭曲、堵塞（术后小时挤捏一次引流管，及时更换引流管周围敷料）；保持引流管局部皮肤干燥，防止破溃；定时更换引流袋，注意无菌操作；经常检查引流管各连接处，确定其连接紧密，要防止漏气或脱落造成逆行感染，引流液超过及时倾倒。 至根管道全拔管未出现滑脱现象。评分分 有跌倒坠床的风险 护理措施： 术后体质虚弱、镇静状态、带镇痛泵一个，跌倒坠床评分分：给予一侧床栏保护，床头给予警示告知； 加强巡视，嘱家属小时陪护； 第一次下床需有医护人员协助，家属搀扶； 保持病房照明明亮，穿
19、防滑鞋，地面干燥，无障碍物； 评估未发生跌倒坠床。评分分 营养失调：低于机体需要量（白蛋白：）与术后初期不能进食有关 护理措施： 、遵医嘱给卡文营养大袋对症治疗。 、指导患者进食清淡易消化由流质、半流质过渡到软食并少量多餐式进食 （豆浆、牛奶、鱼汤、瘦肉汤、藕粉、稀饭、面条、蛋类、豆腐、乳类及其制品、成熟的水果、鲜嫩的蔬菜等。吃东西时要耐心咬碎嚼烂，多用舌头辅以唾液搅拌，以口腔替代胃里的部分消化功能; 、指导患者家属增加食物种类; 、嘱保持心情愉悦，睡眠充足; 、要留意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要清洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃进蛔虫卵及残留农药。养成不吃生水喝开水的良好习惯。 .要多
20、吃些维生素的食品，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。 .要用植物油炒菜，所吃的菜以炖、烩、蒸为主。 .要多吃些能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌、有利胆作用的食品，如山楂、乌梅、玉米须(泡茶慢慢饮)。 .要常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等。 .按时就餐，不可让空腹的时间太长。 、忌吃含胆固醇较高的食品，如动物心、脑、肝、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子及巧克力等。 、忌吃高脂肪食品，如肥肉、猪油、煎炸的食品，油多的糕点尽量少吃，由于过多的脂肪会引起胆囊收缩，导致疼痛。 、忌食辛辣刺激性的调味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒粉、麻辣豆腐等。 、忌烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品能使胃酸过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛、胆汁排出困难而诱发胆绞痛。饮食应避免过油及刺激性的食品，留意适当休息。 、 忌借节日呀亲友聚会时大吃大喝。由于暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。 在胆囊结石患者护理中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食，不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。
