1、肺结核肺结核1概述 General introductionGeneral introductionpulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis是结核分枝杆菌感染是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。以肺部受累形成肺结核最为常见。2 流行病学全球疫情：全世界全球疫情：全世界 1/3 1/3 人感染结核菌（人感染结核菌（ 20 20 亿）、结亿）、结核病人核病人 2000 2000 万，死亡万，死亡 200-300 200-300 万万 / / 年。年。我国疫情：
2、我国疫情：世界第世界第2 2位位 第第1 1是印度是印度高感染率高感染率 5 5亿亿高肺结核患病率高肺结核患病率 500500万万死亡人数多每年死亡人数多每年 1313万万递降率低递降率低中青年患病多中青年患病多地区患病差异大地区患病差异大 西部地区高西部地区高3二 病因和发病机理 （一）结核分枝菌（一）结核分枝菌1 1多形性多形性2 2抗酸性抗酸性3 3生长缓慢生长缓慢4 4抵抗力强抵抗力强5 5菌体结构菌体结构复杂（类脂复杂（类脂蛋白质和多糖）蛋白质和多糖） 4传染源及传播途径传染源及传播途径结核病患者，即痰涂片阳性的患者，主要通过咳嗦、喷嚏、结核病患者，即痰涂片阳性的患者，主要通过咳嗦、
3、喷嚏、大笑等方式把含有结核分枝杆菌的大笑等方式把含有结核分枝杆菌的微滴微滴排到空气中而传播。排到空气中而传播。而飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。而飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。5临床表现（一）症状（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热结核血行播散时可有高热 6（二）体征（二）体征 取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围? 7实验室和其他检查（一）（一）胸部胸部X X线检查线检查：是诊断肺结核的常规首选方
4、法是诊断肺结核的常规首选方法。可以发现早期轻微的结核病变，确定病变部位、性质、可以发现早期轻微的结核病变，确定病变部位、性质、范围、密度、与周围组织的关系等。范围、密度、与周围组织的关系等。肺结核病影像特点是：肺结核病影像特点是：病变多发生在病变多发生在上叶的尖后段、上叶的尖后段、下叶背段、和后基底段下叶背段、和后基底段，呈多态性，即浸润、增值、，呈多态性，即浸润、增值、干酪、纤维钙化病变同时存在，密度不均匀、边缘较干酪、纤维钙化病变同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 胸部胸部CTCT检查检查: :可以提高分辨率等优
5、点。可以提高分辨率等优点。8（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊依据确诊依据 方法：痰涂片、培养（金标准方法：痰涂片、培养（金标准 时间长时间长2-82-8周）。周）。（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查 主要用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断。主要用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断。9（四）结核菌素试验四）结核菌素试验 旧结素旧结素(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD)(purified protein derivative PPD)
6、 方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 结果判断：硬结直径结果判断：硬结直径5mm 5mm 阴性，阴性，5 59mm 9mm 弱阳性，弱阳性，101019mm 19mm 阳性，阳性，20mm20mm或虽或虽20mm20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性。10辅辅助助检检查查结结核核菌菌素素试试验验11v【临床意义临床意义】 ： 成人阳性反应成人阳性反应: : 并不表示一定患病；并不表示一定患病；表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ； 成人阴性反应成
7、人阴性反应：一般可视为没有结核菌感染一般可视为没有结核菌感染，但但在某些情况下也不能完全排除结核在某些情况下也不能完全排除结核病。病。（1 1）结核分枝杆菌感染后需）结核分枝杆菌感染后需4-84-8周才建立充分的变态反应，在此之周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可成阴性。前，结核菌素试验可成阴性。（2 2）营养不良、）营养不良、HIVHIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染包括感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果多为阴性或弱阳性。多为阴性或弱阳性。三岁以下婴幼儿
8、（三岁以下婴幼儿（+），即使无症状也应视为活动性肺即使无症状也应视为活动性肺结核。结核。 12（一）分型：五型（一）分型：五型原发肺结核原发肺结核 I I型型血行播散型肺结核血行播散型肺结核 IIII型型继发性肺结核继发性肺结核 IIIIII型型结核性胸膜炎结核性胸膜炎 IVIV型型肺外结核肺外结核 V V型型肺结核分型13(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶+ +引流淋巴管炎引流淋巴管炎+ +肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核14原发型肺结核 ( (型 ) )(Primary pulmon
9、ary tuberculosis) (Primary pulmonary tuberculosis) 原发综合征1 1、发生：初次感染结核菌、发生：初次感染结核菌2 2、临床特点：、临床特点： 1) 1) 多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人; ; 2) 2) 多有结核病家庭接触病史。多有结核病家庭接触病史。 3) 3) 起病隐慝起病隐慝, , 症状短暂并轻微；症状短暂并轻微； 4) 4) 结核菌素试验多为强阳性结核菌素试验多为强阳性 5) 5) 多见于肺部通气好的部位多见于肺部通气好的部位 ( (上叶底部、中叶和下叶上部）上叶底部、中叶和下叶上部）
10、15X线胸片特点线胸片特点: (原发综合征原发综合征) 原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23mm； 引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肿大肺门淋巴结：肿大肺门淋巴结：原原发发型型肺肺结结核核原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核16临 床资料例 1 1 男性，男性，1414岁，岁，午后发热午后发热2 2周，体温最高周，体温最高37.537.5，伴夜，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OTOT试验强阳性试验强阳性X X线胸片线胸片: :左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺左肺下野内带小片状模糊阴影
11、，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。三者形成典型的哑铃状。原发型肺结核原发型肺结核 (型型 )(Primary pulmonary tuberoulosis) 原发综合征原发综合征17(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核18血行播散型肺结核 ( ( 型 ) )1 1、发生：、发生： 原发性肺结核发展而来原发性肺结核发展而来, , 继发于肺内或肺外结核由于机体抵抗力低下继发于肺内或肺外结核由于机体抵抗力低下 或结核菌量大或结核菌量大, ,毒力强时毒力强时2 2、临床特点、临床特点
12、 ：1) 1) 多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应 用免疫抑制剂小儿用免疫抑制剂小儿; ; 2) 2) 起病急，全身中毒症状重，呼吸困难起病急，全身中毒症状重，呼吸困难; ; 3) 3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎( (约一约一半半) ) 4) 4) 典型典型X X线胸片线胸片: : 两肺满布均匀粟粒状影两肺满布均匀粟粒状影 5) 5) 结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性19血行播散型肺结核血行播散型肺结核 ( 型型 )( Hemotogenous pulmonary tuber
13、culosis )(一一) 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核3)典型典型X线胸片线胸片) (三均匀三均匀两肺满布均匀粟粒状影：两肺满布均匀粟粒状影：大小一致大小一致(直径直径13mm)密度相等，密度相等，分布均匀，分布均匀，边缘模糊边缘模糊,可融合。可融合。一般发病两周出现一般发病两周出现.20双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样分布均匀，分布均匀，密度均匀，密度均匀，大小均匀。大小均匀。21亚急性或慢性血行播散性肺结核1 1、发生：继发于肺内或肺外结核、发生：继发于肺内或肺外结核 机体抵抗力低下与正常交替机体抵抗力低下与正常交替2 2、临床特点：、临床特点： 1) 1) 多见于成年人多见
14、于成年人; ; 2) 2) 全身中毒症状较上者轻全身中毒症状较上者轻; ; 3) 3) 病情发展慢病情发展慢, ,但时好时坏但时好时坏 4) 4) 典型典型X X线胸片线胸片: :“ 老中青三结合老中青三结合”: : 大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主 ( ( 新鲜渗出新鲜渗出 陈旧硬结陈旧硬结 钙化病灶钙化病灶 并存并存 ) ) 22（三）继发型肺结核 结核分枝杆菌（下简称结核菌）初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性
15、重染）。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。23渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核24增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚。多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。25浸润性肺结核浸润性肺结核26干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散
16、病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。272829结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。多数密度均匀，中心可见钙化。周围可有或无卫星病灶。30右上肺结核球31左上肺结核球钙化32慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张3334（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程。（早归是联全） 早期。一旦确诊立即用药;联用 。联合应用2种或2种以上抗结核药物以保证疗效和防止产生耐药性;适量。一定要在专
17、科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。 规律。切忌遗漏和中断 ;全程。一般均需服药一年以上方可停药。 2、化疗药物治 疗35 一线药物一线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物36二线药物对氨基水杨酸：
18、PAS对结核菌有抑制作用。本品为对氨基苯甲酸（PABA）的同类物，通过对叶酸合成的竞争性抑制作用而抑制结核菌的生长繁殖。丙硫异烟胺：本品为异烟酸的衍生物，化学结构类似于氨硫脲（TB1），弱杀菌剂，作用机制尚不明确，可能对肽类合成具抑制作用。本品对结核菌的作用取决于感染部位的药物浓度，低浓度时仅具抑菌作用，高浓度具杀菌作用。阿米卡星：属于氨基糖苷类药物，在试管中对结核菌是一种高效杀菌药。医学|教育|网搜集整理AMK的作用机制是与30S亚单位核糖体结合，干扰蛋白质的合成而产生抗菌作用。对耐SM的菌株仍然有效。卷曲霉素：CPM是从卷曲链霉菌属中获得的一种杀菌剂，为多肽复合物，是有效的抗结核药物，对耐
19、SM、卡那霉素（KM）或AMK的细菌仍然有效。作用机制与氨基糖苷类药物相同。利福喷汀：利福类药物，作用机制与RFP相同。试管中的抗菌活力比RFP高210倍，在小鼠体内的抗结核作用也优于RFP，消除半衰期时间亦较RFP延长45倍。所以，RPE是一种高效、长效抗结核药物。利福布汀：利福类药物，作用机制与RFP相同，是由S类利福霉素衍生而来的半合成的抗生素。耐RFP的结核菌可能同时耐RBU，但有研究结果表明，耐RFP结核菌对本品仍有31%的敏感度。37表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇
20、胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损害周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：注：体重体重2cm或干酪样病灶不易愈合，且有或干酪样病灶不易愈合，且有时溶解液
21、化成为空洞，故应切除。时溶解液化成为空洞，故应切除。 手术适应征手术适应征50结核球厚壁空洞结核球厚壁空洞51肺结核7. 合并慢性结核脓胸合并慢性结核脓胸。手术适应征手术适应征52血行播散型肺结核并结核脓胸血行播散型肺结核并结核脓胸53肺结核的外科手术治疗禁忌症肺结核正在扩展或处于活动期肺结核正在扩展或处于活动期：全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。一般情况和心肺代偿能力差一般情况和心肺代偿能力差合并肺外其他脏器结核病合并肺外其他脏器结核病：经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。54肺结核n 一般而言，合适的手术时机是规范抗痨后一般而言，合适的手术时机是规
22、范抗痨后6-9个月个月。n 疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结核治疗时间，应及早手术。核治疗时间，应及早手术。手术时机的选择手术时机的选择55肺结核n 肺结核空洞清除术肺结核空洞清除术/闭合术闭合术/病灶清除折叠缝合术：病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者手术方式选择手术方式选择n 楔形或肺段切除术：楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在病变在肺组织边缘，直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核以
23、下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则。56肺结核n 肺结核空洞清除术肺结核空洞清除术/闭合术闭合术/病灶清除折叠缝合术：病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者适用于年老体弱，心肺功能
24、差，病变较广者手术方式选择手术方式选择n 楔形或肺段切除术：楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在病变在肺组织边缘，直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则。57肺结核n 肺叶切除术：肺叶切除术：适合于病灶在一叶肺内，余肺无活适合于病灶在
25、一叶肺内，余肺无活动性病灶时。动性病灶时。手术方式选择手术方式选择n 全肺切除术、复合肺切除术：全肺切除术、复合肺切除术：病变超过一个肺叶病变超过一个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，肺功能良好者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常解剖结构发生扭曲者，如胸膜腔闭锁，肺门正常解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除术。时，可行胸膜全肺切除术。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则。5
26、8肺结核n 袖状肺叶切除术：袖状肺叶切除术：适合于支气管内膜结核合并支适合于支气管内膜结核合并支气管狭窄或扩张。气管狭窄或扩张。手术方式选择手术方式选择 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则。59肺结核手术方式选择手术方式选择n 电视胸腔镜手术电视胸腔镜手术(VATS)：是这几年开始流行的新这几年开始流行的新型治疗方法，与传统开胸手术相比，具有切口微小，型治疗方法，与传统开胸手术相比，具有切口微小，不切断肌肉
27、，不撑开和切断肋骨，创伤小，对心肺功不切断肌肉，不撑开和切断肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点，能影响小的优点，但是由于肺结核的组织破坏和粘连但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在特点，大多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用VATS进行进行肺结核诊治的研究。肺结核诊治的研究。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则。60肺结核 根据既往用药史、药物敏感试验结果、药物根据既往用药史、药物敏感试验结果、药物不良反应和肝、肾功能等综合评估，选择出适合患不良反应和肝、肾功能等综合评估，选择出适合患者的个体化方案。术后抗结核治疗者的个体化方案。术后抗结核治疗612个月，多个月，多耐药者耐药者18-24个月个月 才能达到根治病变消灭传染源才能达到根治病变消灭传染源的目的。的目的。术后化疗术后化疗61预 防建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗6263
