1、冠心病诊断的常见误区 1 确诊冠心病确诊冠心病u 急性心肌梗死急性心肌梗死u 既往明确心梗史既往明确心梗史 u 既往既往PTCA/PTCA/支架或支架或CABGCABG史史临床依据临床依据冠脉造影冠脉造影u 提示冠脉提示冠脉5050以上狭窄以上狭窄2 （至少具备（至少具备2 2条）条）u 缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史u 心电图的心电图的动态动态演变演变u 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态动态改变改变AMIAMI诊断诊断3 典型心绞痛典型心绞痛u部位部位u性质性质u时间时间u诱因诱因u心电图心电图4 5 v以肢体疼痛、发麻、头晕为主以肢体疼痛、发麻、头
2、晕为主 颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎v 颊部、下颌痛或牙痛、咽喉痛、咽喉发紧感颊部、下颌痛或牙痛、咽喉痛、咽喉发紧感 v腹痛腹痛 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 消化系统疾病消化系统疾病v头痛、晕厥、昏迷头痛、晕厥、昏迷 神经系统疾病神经系统疾病v 糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血v 老年人心绞痛甚或心梗以呼吸困难或心衰为主要表现老年人心绞痛甚或心梗以呼吸困难或心衰为主要表现6 患者，男，患者，男，5353岁岁间断头晕及左上肢发麻一月间断头晕及左上肢发麻一月体检无阳性体征，拟诊为体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病颈椎病” ” 给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善给
3、予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善颈椎颈椎CTCT无异常无异常ECGECG提示：提示：STSTV1V5V1V5水平型压低水平型压低0.050.05mvmv给予硝酸甘油治疗，症状消失给予硝酸甘油治疗，症状消失冠脉造影证实前降支狭窄冠脉造影证实前降支狭窄7070诊断为冠心病，心绞痛诊断为冠心病，心绞痛7 患者，女，患者，女，7171岁岁间断双上臂剧烈疼痛伴麻木间断双上臂剧烈疼痛伴麻木1 1月，加重月，加重1 1天天既往高血压病史多年既往高血压病史多年疑诊疑诊“UAP”UAP” “ “AMI”AMI”，但多次，但多次ECGECG及心肌酶、肌钙蛋及心肌酶、肌钙蛋 白均无动态变化白均无动态变化常规抗栓治
4、疗、抗心绞痛包括静点常规抗栓治疗、抗心绞痛包括静点NTGNTG无法控制发作无法控制发作持续静点持续静点Diltiazem48hDiltiazem48h内控制发作，停止静点内控制发作，停止静点12h12h后再后再发发入院第入院第4 4日行日行CAGCAG示示LADLAD近段狭窄近段狭窄8080，LCXLCX中段次全中段次全 闭塞，成功行闭塞，成功行PTCAPTCA及支架植入后症状停止发作及支架植入后症状停止发作8 患者，男，患者，男，6969岁岁主诉阵发性呼吸困难，考虑主诉阵发性呼吸困难，考虑“心功能不全心功能不全”既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病冠脉造影
5、证实为冠脉造影证实为3 3支病变，左室支病变，左室EFEF下降为下降为3838，植入，植入 支架后症状明显改善支架后症状明显改善 9 患者，女，患者，女，7272岁岁反复发作性头痛反复发作性头痛1 1周，每次发作持续数分钟，剧烈难周，每次发作持续数分钟，剧烈难 忍，伴大汗忍，伴大汗既往有起搏器植入史既往有起搏器植入史冠脉造影证实为冠脉造影证实为LADLAD近段次全闭塞，行近段次全闭塞，行PTCA+StentPTCA+Stent 术后症状未再发术后症状未再发 10 患者，男，患者，男，6666岁岁突发意识丧失突发意识丧失4040分钟至急诊科分钟至急诊科既往有既往有TIATIA史，高血压史史，高血
6、压史血压血压220/150mmHg220/150mmHg，浅昏迷，谵妄，右侧巴氏征（），浅昏迷，谵妄，右侧巴氏征（）初步诊断：脑血管意外初步诊断：脑血管意外脱水、镇静、对症处理脱水、镇静、对症处理一度出现呼吸停止、面色青紫、一度出现呼吸停止、面色青紫、SaOSaO2 270%70%，予气管插管，予气管插管 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 11 颅颅CTCT示示“双侧基底节区腔梗双侧基底节区腔梗”血常规示白细胞血常规示白细胞20.620.6 10109 9/L/L，中性，中性8080ECGECG示示V V1-41-4STST段弓背向上抬高，段弓背向上抬高，导联导联STST段压低段压低 首次心肌酶、
7、肌钙蛋白无异常首次心肌酶、肌钙蛋白无异常6 6小时后小时后CK-MB256U/L(0-25)CK-MB256U/L(0-25)、肌钙蛋白、肌钙蛋白22.78ng/ml22.78ng/ml (0-0.4) (0-0.4)、肌红蛋白、肌红蛋白1000g/l1000g/l（0-116.3)0-116.3) 诊断：冠心病诊断：冠心病 AMI(AMI(前壁）前壁）12 因入院时距发病已因入院时距发病已2525小时，且神智仍恍惚，未行溶栓小时，且神智仍恍惚，未行溶栓 或急诊或急诊PCIPCI治疗治疗 常规心梗药物治疗，入院次日神智清楚，病情稳定常规心梗药物治疗，入院次日神智清楚，病情稳定半月后半月后UCG
8、UCG示室间隔、左室前壁、心尖部运动减弱，示室间隔、左室前壁、心尖部运动减弱， 左室前壁、心尖部室壁变薄，室壁瘤形成，左室前壁、心尖部室壁变薄，室壁瘤形成，EF39EF39半月后行半月后行PCI:LADPCI:LAD中段狭窄中段狭窄80809090，LCXLCX远段狭窄远段狭窄 80 80，RCARCA中段局限性狭窄中段局限性狭窄8080，行，行PTCA+StentPTCA+Stent术术 13 患者，男，患者，男，5454岁岁突发右上腹痛伴恶心呕吐突发右上腹痛伴恶心呕吐2 2小时小时门诊以门诊以“急性胆囊炎急性胆囊炎”收住消化内科收住消化内科 至病房后出现猝死，心电监护示室颤至病房后出现猝死
9、，心电监护示室颤死因推断为冠心病、心源性猝死死因推断为冠心病、心源性猝死 14 患者，女，患者，女，6060岁岁高血压病史高血压病史6 6年，糖尿病史年，糖尿病史5 5年年腹泻腹泻3 3天，突发晕厥天，突发晕厥3 3小时小时 门诊以门诊以“低血糖昏迷低血糖昏迷”收入院收入院入院血压入院血压100/70mmHg100/70mmHg，心率，心率7272次次/ /分分血糖血糖5.6mmoL/L 5.6mmoL/L ，电解质等正常，电解质等正常能量合剂处理，血压持续下降至能量合剂处理，血压持续下降至80/50mmHg80/50mmHg，诉轻微胸，诉轻微胸闷闷ECGECG示示 aVF aVF导联导联ST
10、ST段弓背上抬（急性下壁心梗）段弓背上抬（急性下壁心梗） 15 16 v 心神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短心神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛暂的心前区刺痛 v 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效v 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等v老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠
11、脉灌流不足v 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难17 患者，男，患者，男，6565岁岁劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1 1天天外院诊断为冠心病，心绞痛外院诊断为冠心病，心绞痛经休息、吸氧，静滴硝酸甘油经休息、吸氧，静滴硝酸甘油2424小时后病情无好转，小时后病情无好转， 疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院18 查体：查体：T37.5 CT37.5 C，P98P98次次/ /分，分，Bp135/85mmHgBp135/85mmHg 心肺（），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（）心肺
12、（），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（）ECGECG示示STST、avFavF水平下移水平下移0.750.751.01.0mvmv，T T波低平波低平血常规示血常规示WBC 9.8WBC 9.8 10109 9/L/L，N75N75腹部腹部B B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像UCGUCG未发现器质性病变未发现器质性病变诊断：急性胆囊炎，胆心综合征诊断：急性胆囊炎，胆心综合征 19 v反流性食管炎：指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起反流性食管炎：指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症的食管粘膜发生的消化性炎症v食管裂孔疝指部分胃
13、囊经膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病，食管裂孔疝指部分胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病，可与反流性食管炎互为因果互相促进可与反流性食管炎互为因果互相促进v胸骨后或剑突下烧灼感或烧灼痛，可扩散至背、颈、颌部、胸骨后或剑突下烧灼感或烧灼痛，可扩散至背、颈、颌部、胸上部及左肩臂处，且症状多在饱餐后半小时至胸上部及左肩臂处，且症状多在饱餐后半小时至1 1 小时发生，小时发生，故颇似心绞痛故颇似心绞痛v但症状可因站立、散步、呕吐食物而缓解，因平卧、弯腰、但症状可因站立、散步、呕吐食物而缓解，因平卧、弯腰、咳嗽而诱发或加重，可与典型心绞痛相鉴别咳嗽而诱发或加重，可与典型心绞痛相鉴别反流性食管炎与食管裂孔
14、疝反流性食管炎与食管裂孔疝20 v约有约有1/3 1/3 的患者可有心前区痛、阵发性心律失常，疼的患者可有心前区痛、阵发性心律失常，疼痛时刺激迷走神经可反射性引起冠状动脉供血不足，心痛时刺激迷走神经可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血样病变而心脏无器质性病变，称之为电图出现心肌缺血样病变而心脏无器质性病变，称之为“食管食管- -冠状动脉综合征冠状动脉综合征”v反流性食管炎确诊靠食管内镜反流性食管炎确诊靠食管内镜v食管裂孔疝主要依靠食管裂孔疝主要依靠X X线检查确诊，一次检查为阴性线检查确诊，一次检查为阴性不能排除本病，需再次复查，且须做立卧位摄片不能排除本病，需再次复查，且须做立卧
15、位摄片反流性食管炎与食管裂孔疝反流性食管炎与食管裂孔疝21 22 v 非特异性非特异性ST-TST-T改变：忽视动态变化改变：忽视动态变化v 早复极综合征：早复极综合征：STST段呈段呈J J点抬高或弓背向下抬高点抬高或弓背向下抬高23 24 v 主动脉夹层主动脉夹层v 急性重症心肌炎：可表现急性心衰、心源性休克、由急性重症心肌炎：可表现急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死于停搏及心律失常而猝死v肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECGECG可有可有ST-TST-T改变，改变，UCGUCG有助于鉴别有助于鉴别v 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型肺栓塞
16、：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECGECG变变化出现晚，胸片、肺通气灌注扫描、肺动脉化出现晚，胸片、肺通气灌注扫描、肺动脉CTACTA等有助等有助于鉴别于鉴别25 患者，男，患者，男，5151岁岁突发持续性胸痛突发持续性胸痛1212小时，弯腰拾物诱发小时，弯腰拾物诱发既往多年既往多年“高血压高血压”病史，控制不佳病史，控制不佳BP90/60mmHgBP90/60mmHg，双上肢血压对称，双上肢血压对称，HR110bpmHR110bpm，心脏听诊无杂音心脏听诊无杂音ECGECG： aVF V aVF V4-94-9STST下斜型下移下斜型下移0.2mv0.2mvTnI0.87g/ml CK-
17、MB189 237 U/LTnI0.87g/ml CK-MB189 237 U/L白细胞白细胞20.5920.59 10109 9/L/L，N86.8N86.826 疑诊疑诊“NSTEMI”NSTEMI”而行急诊而行急诊PCIPCI，但，但CAGCAG未见左冠各支未见左冠各支病变，透视过程中发现纵隔影增宽，右肺纹理增强模糊，病变，透视过程中发现纵隔影增宽，右肺纹理增强模糊，右肺叶间裂积液，从而怀疑右肺叶间裂积液，从而怀疑“主动脉夹层主动脉夹层”JR4.0JR4.0造影管小心送入主动脉根部，但造影无法显示右造影管小心送入主动脉根部，但造影无法显示右冠状窦口，考虑夹层撕裂累及右冠开口，使右冠无法显
18、冠状窦口，考虑夹层撕裂累及右冠开口，使右冠无法显影影急诊主动脉急诊主动脉CTCT增强示升主动脉夹层动脉瘤，主动脉弓、增强示升主动脉夹层动脉瘤，主动脉弓、降主动脉及腹主动脉形态正常降主动脉及腹主动脉形态正常27 患者，男，患者，男，5151岁岁突发胸闷、胸痛、气短突发胸闷、胸痛、气短9 9小时，小时，ECG:ECG:、aVLaVL、V V4646导联导联STST段弓背上抬段弓背上抬心电监护示短阵室速心电监护示短阵室速肌钙蛋白肌钙蛋白I I、CK-mbCK-mb均异常升高均异常升高疑诊疑诊“冠心病，冠心病，AMI”AMI”急诊急诊PCIPCI，但结果仅示，但结果仅示LADLAD轻度狭窄轻度狭窄次日
19、因顽固性室颤死亡次日因顽固性室颤死亡死后推断诊断：重症心肌炎死后推断诊断：重症心肌炎28 患者，男，患者，男，5555岁岁阵发胸闷、胸痛阵发胸闷、胸痛7 7年加重年加重5 5天，劳累诱发，休息后缓解天，劳累诱发，休息后缓解诊为冠心病诊为冠心病 心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物物查体：查体：Bp120/75mmHgBp120/75mmHg，心界向左下扩大，心音有力，胸骨，心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第左缘第3 3、4 4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音辅助检查：辅助检查：ECGECG示示T T、avFav
20、F平坦或倒置，平坦或倒置，STSTV3V3V5V5下移下移0.10.10.20.2mvmv，T T波倒置，多次复查均为上述表现波倒置，多次复查均为上述表现UCGUCG提示提示 肥厚性梗阻型心肌病，给予维拉帕米、普萘洛尔，肥厚性梗阻型心肌病，给予维拉帕米、普萘洛尔，症状缓解症状缓解29 v 详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括ECGECG（静息、运动），（静息、运动），UCGUCG，B B超，超，X X线等线等 v科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器主，只重视某一器官、脏器v正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真v重视老年或重视老年或DMDM患者无症状性或无痛性心梗患者无症状性或无痛性心梗v重视心绞痛等同症状重视心绞痛等同症状30 31
