1、高血压急症的药物治疗国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 急重症中心高血压急症的定义历史 1914年德国医生Volhard 和 Fahr 首次报导了以血压显著升高伴一系列器官损害为特征的临床综合征，他们将其命名为“maligne Form der Hypertonie”即“恶性高血压”。1 此后出现了众多类似报导并冠以不同名称，但共同点均为高血压伴急性器官损害。 1997年JNC6将高血压危象(Hypertension crisis) 分为高血压急症 (Hypertensive emergency) 与高血压亚急症 (Hypertensive urgency) 两种情况并提出区别治疗。2
2、 此后的众多指南大都沿用这一思路。1.Volhard F, Fahr TH. Die Brightsche Nierenkrankheit: Klinik,Pathlogie und Atlas. Vol. 2. Springer Verlag, Berlin, Germany:1914: 2472652.1997 The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure(JNC6).高血压急症的定义现状
3、高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。1 包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST 段抬高和ST 段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等，应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。1 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺
4、水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。11.2010年中国高血压防治指南（第三版）高血压急症的定义现状 高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。1 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。11.2010年中国高血压防治指南（第三版）高血压急症的定义讨论 血压升高是特征之一，但血压升高的幅度以及速度目前并无统一标准； 急性、进行性的器官功能损害是高血压急症的必备特征，
5、而且是真正影响患者预后的关键因素； 是否属于高血压急症应以有无器官功能损害为核心，血压升高的幅度及速度是次要因素； 高血压急症患者的血压升高不一定是器官功能损害的原因，但可进一步加重器官损害，因此应积极处理。高血压急症的定义现代外延 高血压急症是一种临床综合征，其特征是急性、进行性的器官功能损害伴血压较基础值升高，且患者血压的升高可能进一步加重器官功能损害。 高血压急症不仅仅是高血压患者病程中的一种危象，而是所有患者都可能出现的一种病理生理综合征，是超越了心血管疾病范畴的一种急危重症。 高血压急症患者不一定存在基础的高血压病，器官功能损害不一定是血压升高的结果，但血压升高可以进一步加重器官损害
6、。 影响患者预后的关键是器官功能损害，控制血压的目的是减轻器官功能进一步损伤。治疗原则2010年中国指南 高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压。 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。 降压过程中要严密观察靶器官功能状况，起始的降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻靶器官损害最大程度地防止或减轻靶器官损害。 一般情况下，初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg 左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，
7、在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。 降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。2010年中国高血压防治指南（第三版）治疗原则2017年AHA指南推荐推荐级别级别证据证据级别级别推荐意见推荐意见B-NRB-NR高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压和靶器官损害状况并给予胃肠外药物治疗。C-EOC-EO存在严重合并症（如主动脉夹层、严重的先兆子痫或子痫、嗜铬细胞瘤危象等）的患者，治疗的第一个小时应将收缩压降至140mmHg，对于主动脉夹层患者应将收缩压降至120
8、mmHg。C-EOC-EO不存在严重合并症者，治疗的第一个小时内收缩压的降低幅度不超过治疗前水平的25；如病情稳定，在随后的2-6h内将血压降至160100mmHg 左右；此后在24-48h内小心的将血压降至正常水平。2017 AHA High Blood Pressure Clinical Practice Guideline 高血压急症患者在启动降压药物治疗的同时应注意首先寻找并去除引起血压升高的诱因，尤其是基础血压不高的患者。 常见的诱因：疼痛、情绪因素（紧张、焦虑、惊恐）、缺氧等。 相对少见的继发性因素：甲亢危象、儿茶酚胺危象等。 去除诱因后患者血压往往可有明显下降，降压药物的使用应谨
9、慎，避免降压过度。高血压急症的治疗原则降压药物之前降压药物选择原则 在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，应视临床情况的不同使用短效静脉降压药物，理想的药物应能预期降压的强度和速度，作用强度可随时调节。1 在治疗前要明确用药种类、用药途径、血压目标水平和降压速度等。在临床应用时需考虑到药物的药理学和药代动力学作用，对心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血流动力学的影响，以及可能发生的不良反应。1 一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。12010年中国高血压防治指南（第三版）没有RCT研究证据证实降压药物治疗可以降低高血压急症的发病率和死亡率；基于临床经验推测降压药
10、物治疗很可能会增加高血压急症患者的临床净获益。没有高质量的RCT研究提示何种降压药物具有最好的有效性及安全性。相关研究规模均较小、缺少长期随访及预后报告。由于高血压急症患者的组织灌注调节能力紊乱，推荐持续输注短效的、可滴定剂量的降压药物以预防靶器官功能进一步损害。降压药物的选择应综合考虑药物的药理学特点、患者在高血压背后隐藏的病理生理因素、靶器官损害进展的程度、血压下降的幅度以及存在的合并症。治疗的目标是通过迅速识别存在的器官损害并尽早启动降压治疗以尽可能减轻靶器官损害。2017 AHA High Blood Pressure Clinical Practice Guideline2010年中
11、国高血压防治指南推荐降压药物常用降压药物简评硝酸甘油 非内皮依赖性一氧化氮供体，常规剂量以扩张容量血管及传输血管作用为主，扩张阻力血管需大剂量； 优点：降低心脏前后负荷、改善冠脉灌注、改善心肌缺血； 缺点：降压作用较弱、增加肺内解剖分流、升高颅内压； 适用于合并缺血性心脏病、心功能不全的患者； 慎用于严重肺病、急性脑卒中患者。常用降压药物简评硝普钠 非内皮依赖性一氧化氮供体，对各级血管扩张作用明显； 优点：起效及失效迅速，量效关系明确，降低心脏前后负荷、增加心排量； 缺点：可引起心率反射性加快、引起冠脉窃血、增加肺内解剖分流、升高颅内压、毒性代谢产物有赖肾脏排泄； 适用于心功能不全的患者； 慎
12、用于合并缺血性心脏病、严重肺病、急性脑卒中、肾功能不全患者。常用降压药物简评艾司洛尔 -受体阻断剂，心脏作用明显（负性频率、负性传导、负性肌力），抑制交感活性； 优点：显著减慢心率及室壁张力、减少心脏做功、降低心肌氧耗、对颅内压无影响、起效及失效迅速，量效关系明确； 缺点：降低心排量、引起血管及支气管平滑肌收缩； 适用于合并心动过速、心肌缺血等须同时控制血压及心率的患者，特别是交感兴奋患者； 慎用于心功能不全、心动过缓、支气管哮喘及外周血管病患者；常用降压药物简评乌拉地尔 1-受体阻断剂，阻断血管1-受体、中枢及外周双重作用； 优点：降低心脏后负荷、增加心排量、不引起心率加快、不增加肺内解剖分
13、流、对颅内压无影响，较其他降压药物禁忌症少； 缺点：存在受体阈值及受体饱和现象，降压作用可控性稍差且有一定自限性； 适用范围广泛，尤其是病情复杂、存在多种禁忌的患者； 较其他降压药物无特殊禁忌；常用降压药物简评地尔硫卓 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，心脏及血管双重作用、负性频率、负性传导、负性肌力、舒张血管平滑肌； 优点：降低外周血管阻力同时减慢心率及室壁张力、减少心脏做功、降低心肌氧耗、对颅内压无影响； 缺点：对心率及心肌收缩力的抑制作用明显； 适用于合并心动过速、心肌缺血等须同时控制血压及心率的患者，特别是合并血管痉挛者； 慎用于心功能不全、心动过缓患者；常用降压药物简评尼卡地平 二氢吡啶类钙
14、通道阻滞剂，对血管平滑肌具有高度选择性，降低外周血管阻力，心脏抑制作用轻微； 优点：降低心脏后负荷、增加心排量、抗冠脉痉挛、改善肾血流量； 缺点：心率反射性加快、影响颅内压、有导致肺水肿及低氧血症的报导； 适用范围较广泛，尤适用于合并动脉痉挛及肾功能不全患者； 慎用于心动过速、未控制的脑出血、颅内压升高患者（既往资料）；不同高血压急症的药物选择主动脉夹层 药物治疗的关键在于减轻血流对主动脉管壁的冲击及剪切作用； 适度降低每搏输出量及血流速度以降低血流动能，减慢心率以减少血流冲击频率； 兼有负性肌力及负性频率作用的-受体阻滞剂应作为首选及基础药物； 主动脉夹层多伴有分支血管受累，可导致重要脏器缺
15、血及功能异常；可累及主动脉瓣造成瓣膜返流，导致心功能不全； 降压药物的选择需注意用药禁忌，并关注患者整体状况； 首选用药：艾司洛尔*、拉贝洛尔*、地尔硫卓； 联合用药：尼卡地平、硝普钠、乌拉地尔；* ：2017年AHA指南推荐不同高血压急症的药物选择急性心肌缺血 治疗的关键在于纠正心肌氧供需失衡； 扩张冠状动脉增加病变区域血流供应、降低血压心率减少心肌做功降低氧耗、降低室壁张力改善心肌血流灌注； 降压的同时应避免引起心率反射性加快，降压治疗应适度避免低灌注，警惕心肌缺血伴发的心律失常、心功能不全及心源性休克； 推荐用药：硝酸甘油*、艾司洛尔*、拉贝洛尔*、尼卡地平*、地尔硫卓； 联合用药：尼卡
16、地平、乌拉地尔； 慎用药物：硝普钠。* ：2017年AHA指南推荐不同高血压急症的药物选择急性缺血性脑卒中 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在180/100mmHg。1 急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，去除诱因后，收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，可予以降压，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。1 卒中病情稳定，血压持续140/90mmHg者，可于发病数天后开始恢复或启动降压治疗。1 谨慎用药：硝普钠、硝酸甘油。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.推荐级别推荐级别证据级别证据级别推荐意见推荐意见B-NRB-
17、NR伴血压升高的急性缺血性脑卒中患者开始组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗前应将血压缓慢降至185/110mmHg以下。B-NRB-NR接受组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗的患者至少在治疗开始的前24小时内应保持血压在180/105mmHg以下。a aB-NRB-NR除非存在禁忌症，血压高于140/90mmHg的神经系统状况稳定的患者在住院期间启动或重启降压治疗以改善长期血压控制状况是安全、合理的。b bC-EOC-EO血压在220/120mmHg或更高、未接受静脉溶栓或介入治疗、且不存在其他需要紧急降压治疗合并症的患者，在发病48-72小时内启动或重启降压治疗的益处尚不确定。发病后24小时内将
18、血压降低15%可能是合理的。（无益）（无益）A A血压低于220/120mmHg、未接受静脉溶栓或介入治疗、且不存在其他需要紧急降压治疗合并症的患者，在发病48-72小时内启动或重启降压治疗对降低死亡或致残率无益。2017 AHA High Blood Pressure Clinical Practice Guideline不同高血压急症的药物选择急性出血性脑卒中 脑出血发病24小时以内，如收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg, 要考虑用间断或持续静脉输注降低血压, 每隔15分钟给病人做一次临床复查；1 降压幅度应小于20%，如降得更低需要谨慎，降压的靶目标不要低于140/90mmH
19、g，或平均动脉压不低于110mmHg；1 谨慎用药：硝普钠、硝酸甘油。中国脑出血诊治指南(2014).推荐级推荐级别别证据证据级别级别推荐意见推荐意见a aC-C-EOEO收缩压超过220mmHg的急性出血性脑卒中患者，持续静脉输注降压药物并密切监测以降低血压是合理的。（有害）（有害）A A发病6小时以内、收缩压在150mmHg至220mmHg之间的自发性脑出血患者，将收缩压立刻降至140mmHg以下对降低死亡或严重功能障碍无益并可能有潜在的害处。2017 AHA High Blood Pressure Clinical Practice Guideline不同高血压急症的药物选择急性心力衰竭
20、/急性肺水肿 治疗的关键是减轻心脏前后负荷减少心肌做功并增加心排量； 扩张容量血管减轻心脏前负荷，扩张阻力血管减轻心脏后负荷并增加前向射血，避免进一步心肌抑制； 心衰患者几乎均存在基础心脏病，并易合并肝肾功能不全、感染、呼吸衰竭等情况，选择药物时应加以注意； 推荐用药：硝酸甘油*、硝普钠*、乌拉地尔；1 谨慎用药：尼卡地平、艾司洛尔、地尔硫卓；（适用于舒张性心衰患者）1.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 .中华心血管病杂志, 2014,42(02): 98-122.不同高血压急症的药物选择子痫前期/子痫 降压目标:SBP130-150mmHg和DBP在80-100mmHg。 但没有任何试验支
21、持这些建议的阈值 推荐用药：拉贝洛尔*、尼卡地平*和肼苯达嗪*、硫酸镁（静脉用） 避免用药：硝普钠 禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用不同高血压急症的药物选择急性肾功能不全 治疗的关键是注意药物代谢因素，降压治疗应适度避免进一步降低肾血流灌注； 能够扩张肾动脉增加肾血流量及降低肾小球囊内压改善肾功能减少肾损伤者尤佳； 推荐用药：尼卡地平*、非诺多泮*、氯维地平（Clevidipine）*、乌拉地尔、地尔硫卓、艾司洛尔； 避免用药：硝普钠；总结 急性、进行性的靶器官功能损害是高血压急症的核心特征，而且是影响患者预后的关键因素； 高血压急症治疗的核心是预防靶器官功能进一步损害，降压治疗的强度乃至是否需要降压治疗均应以此目标为准绳灵活调整； 高血压急症患者存在极大的异质性，具体治疗措施必须综合分析后加以制定，并以监测患者靶器官损害情况作为调整的核心依据。感谢倾听
