1、人工膝关节置换护理查房宜春学院宜春学院简要病史简要病史主诉：左膝关节疼痛主诉：左膝关节疼痛10年加重伴畸形年加重伴畸形1年余。年余。一般资料：患者一般资料：患者23床，男性，床，男性，72岁，已婚，农民，浙江金岁，已婚，农民，浙江金华人，文盲。华人，文盲。既往史：患者平素体健，发现高血压病既往史：患者平素体健，发现高血压病3年余。年余。家族史：患者父母已故（具体不详），否认有遗传史，肿家族史：患者父母已故（具体不详），否认有遗传史，肿瘤史。瘤史。体格检查：患者左膝内翻畸形，无明显红肿，压痛体格检查：患者左膝内翻畸形，无明显红肿，压痛 ，不能，不能完全伸直，左膝伸展（完全伸直，左膝伸展（-10-
2、120度）麦氏征，研磨试验，抽度）麦氏征，研磨试验，抽屉试验阴性，下肢血运，感觉正常。快速屉试验阴性，下肢血运，感觉正常。快速CRP:2.4mg/L，嗜，嗜中性粒细胞计数：中性粒细胞计数：2.8 10E9/1白细胞计数：白细胞计数：4.4 10E9/1嗜中嗜中性粒细胞的百分比：性粒细胞的百分比：62.8%，血小板计数：，血小板计数：131 10E9/1.骨性结构：股骨下端，胫骨上骨性结构：股骨下端，胫骨上端，髌骨端，髌骨关节周围肌肉，肌腱关节周围肌肉，肌腱关节外的韧带：囊外韧带关节外的韧带：囊外韧带关节内有半月板，囊内交叉韧关节内有半月板，囊内交叉韧带带解剖膝关节解剖膝关节关节应力平衡失调关节
3、应力平衡失调：当关节负荷或慢性劳损当关节负荷或慢性劳损导致损伤时，会出现软导致损伤时，会出现软骨的退行性变。骨的退行性变。骨密度：骨质：当软骨骨密度：骨质：当软骨下骨小下骨小 梁变薄、变僵硬梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受时，其承受压力的耐受性就减少，骨质疏松者性就减少，骨质疏松者出现骨性关节炎就增多。出现骨性关节炎就增多。个体因素：以闭经前个体因素：以闭经前后女性多见，肥胖者后女性多见，肥胖者发病率较高，遗传因发病率较高，遗传因素导致关节各组织异素导致关节各组织异常常蛋白酶：在致病因素下，炎症细蛋白酶：在致病因素下，炎症细胞因子介导关节软骨和滑膜中蛋胞因子介导关节软骨和滑膜中蛋白酶升高，引
4、起关节软骨基质胶白酶升高，引起关节软骨基质胶原纤维网及蛋白多糖的降解，致原纤维网及蛋白多糖的降解，致软骨退变软骨退变骨性关节炎骨性关节炎关节软骨的变形：糜关节软骨的变形：糜烂，胶软化，原纤维烂，胶软化，原纤维变性变性软骨细胞肿软骨细胞肿胀，疼痛胀，疼痛软骨下骨骨质软骨下骨骨质密度加，骨小密度加，骨小梁增增粗，呈梁增增粗，呈象牙质变象牙质变软骨下出现囊软骨下出现囊性变在软骨边性变在软骨边缘形成骨赘缘形成骨赘关节滑膜的关节滑膜的增生性改变增生性改变增殖型滑膜增殖型滑膜炎炎纤维型滑膜纤维型滑膜炎炎滑膜增殖，关滑膜增殖，关节液增多肿胀，节液增多肿胀，纤维组织增纤维组织增生，形成条生，形成条索状物索状物
5、关节囊与周围关节囊与周围肌肉可产生纤肌肉可产生纤维变性和增厚维变性和增厚关节活动受关节活动受限，可发生限，可发生膝内翻畸形膝内翻畸形骨性关节炎骨性关节炎的病理生理的病理生理 临床表现临床表现一一.常规治疗：常规治疗：1.非手术治疗（保守疗法）非手术治疗（保守疗法） 1)物理疗法：臭氧，激光，物理疗法：臭氧，激光， 2)药物治疗：镇痛，非甾体抗炎药，透明质酸钠等药物治疗：镇痛，非甾体抗炎药，透明质酸钠等 3）注射疗法和中医中药治疗等。）注射疗法和中医中药治疗等。 2.手术治疗手术治疗 （1）.膝关节镜下探查并清理术膝关节镜下探查并清理术 （2）.膝关节置换术（如图）膝关节置换术（如图） （3）关
6、节清理术）关节清理术二二.根治膝关节骨性关节炎的最新方法根治膝关节骨性关节炎的最新方法 骨形态蛋白植入骨形态蛋白植入 治疗原则治疗原则 1.疼痛疼痛 术前与病人骨性关节炎疼痛有关、术后与手术致组织损伤有关术前与病人骨性关节炎疼痛有关、术后与手术致组织损伤有关 2.感染感染 与无菌操作不严格与无菌操作不严格 、 术中直接污染术中直接污染 、 空气污染有关、与手术及组织损伤空气污染有关、与手术及组织损伤有关有关 3.排泄形态紊乱排泄形态紊乱 与术后卧床及导尿有关与术后卧床及导尿有关 4.组织灌注不足组织灌注不足 与术前、与术前、 术后禁食禁饮、术中失血术后禁食禁饮、术中失血 失液较多有关失液较多有
7、关 5.身体移动障碍身体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关与手术创伤及疼痛有关 6.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与术后卧床有关与术后卧床有关 7.焦急焦急 术前与担心手术是否成功以及预后有关术前与担心手术是否成功以及预后有关 8.知识缺乏知识缺乏 与其自身文化水平有关与其自身文化水平有关 9.潜在并发症潜在并发症 下肢静脉栓塞及肺栓塞，假体松动断裂及感染，膝关节僵硬，尿路下肢静脉栓塞及肺栓塞，假体松动断裂及感染，膝关节僵硬，尿路感染，血管感染，血管 神经损伤，压疮神经损伤，压疮 ，呼吸道感染，呼吸道感染护理问题护理问题 1.出血出血 观察生命体征、切口敷料、切口引流、尿量、血色、末梢循环等，观察
8、生命体征、切口敷料、切口引流、尿量、血色、末梢循环等，有效止血，补充血容量。有效止血，补充血容量。 2.预防感染的护理预防感染的护理 1）呼吸道护理）呼吸道护理 常规进行雾化吸入，每天常规进行雾化吸入，每天2次。鼓励患者进行深呼吸及次。鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽，每天拍背有效咳嗽，每天拍背2次。次。 2）伤口引流管的护理）伤口引流管的护理 术后保持引流管的通畅，避免血块堵塞，观察引术后保持引流管的通畅，避免血块堵塞，观察引流液量，术后流液量，术后12h开始负压引流。术后开始负压引流。术后36-48h拔管。拔管。 3）泌尿系统的护理：保持尿路通畅，预防尿路感染，积极做好会阴护理。）泌尿系统的护
9、理：保持尿路通畅，预防尿路感染，积极做好会阴护理。 4）遵医嘱使用预防性抗生素。）遵医嘱使用预防性抗生素。 护理措施护理措施 3.预防压疮的护理预防压疮的护理 1）保持患者及床单位干燥、清洁。）保持患者及床单位干燥、清洁。 2）减少对组织的压迫。易受压部位垫海绵垫。）减少对组织的压迫。易受压部位垫海绵垫。 3）协助患者翻身。）协助患者翻身。 4.预防深静脉血栓的护理预防深静脉血栓的护理 1）术后患者穿弹力袜，抬高患肢，预防感染，防止休克，给氧。）术后患者穿弹力袜，抬高患肢，预防感染，防止休克，给氧。 2）常规使用低分子肝素、低分子右旋糖酐、丹参等药物。）常规使用低分子肝素、低分子右旋糖酐、丹参
10、等药物。 3）麻醉清醒后让患者进行下肢肌肉的等长收缩，主动做足趾及脚背屈伸活）麻醉清醒后让患者进行下肢肌肉的等长收缩，主动做足趾及脚背屈伸活动。动。 4）术后直腿抬高）术后直腿抬高,加强小腿肌肉静态收缩和踝关节的活动，下肢气压泵治疗，加强小腿肌肉静态收缩和踝关节的活动，下肢气压泵治疗，预防性抗凝治疗；避免下肢静脉输液，避免患肢活动预防性抗凝治疗；避免下肢静脉输液，避免患肢活动 ，忌做按摩、理疗。，忌做按摩、理疗。 5.疼痛的护理疼痛的护理 1）术后疼痛较轻者，听音乐或看电视以分散注意力，也可冷敷或抬高患肢）术后疼痛较轻者，听音乐或看电视以分散注意力，也可冷敷或抬高患肢.2）疼痛较重者应用止痛泵
11、止痛，并遵医嘱使用双氯芬）疼痛较重者应用止痛泵止痛，并遵医嘱使用双氯芬 酸钠等药物，并评酸钠等药物，并评价止痛效果。价止痛效果。 6.便秘的护理便秘的护理 1）消除患者的心理顾虑，宣教便秘及便秘防治的相关知识，宣教保持大）消除患者的心理顾虑，宣教便秘及便秘防治的相关知识，宣教保持大便通畅的重要性。便通畅的重要性。 2）术前教会病人床上排便。多摄入粗纤维食物，如新鲜水果和蔬菜。忌）术前教会病人床上排便。多摄入粗纤维食物，如新鲜水果和蔬菜。忌辛辣刺激性食物。辛辣刺激性食物。 7.心理护理心理护理 1）主动关心、安慰病人，减轻焦虑和恐惧。鼓励病人及家属积极配合治）主动关心、安慰病人，减轻焦虑和恐惧。
12、鼓励病人及家属积极配合治疗。疗。 2）精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。）精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。 1.术前术前8小时禁食，小时禁食，6小时禁饮。小时禁饮。 2.鼓励患者练习床上大小便，以免术后尿潴留和便秘的发生。鼓励患者练习床上大小便，以免术后尿潴留和便秘的发生。 3.教会患者深呼吸和有效咳嗽教会患者深呼吸和有效咳嗽 4.鼓励病人多饮水，预防尿路感染鼓励病人多饮水，预防尿路感染 5.肥胖病人应控制体重，预防骨质疏松，避免过多负重肥胖病人应控制体重，预防骨质疏松，避免过多负重 6.鼓励病人多饮水，预防尿路感染。鼓励病人多饮水，预防尿路感染。 7.鼓励患者戒烟。
13、鼓励患者戒烟。 8.术前心理护理，并嘱其好好休息术前心理护理，并嘱其好好休息健康宣教健康宣教1.患者进行正确功能锻炼的指导患者进行正确功能锻炼的指导 （1）膝关节置换术后（）膝关节置换术后（13天）：天）： 1） 踝泵运动：抬高患肢，尽可能地主动伸屈踝关节和趾间关节，开始踝泵运动：抬高患肢，尽可能地主动伸屈踝关节和趾间关节，开始进行股四头肌等肌肉收缩训练，每小时进行进行股四头肌等肌肉收缩训练，每小时进行35分钟。促进血液循环，防止分钟。促进血液循环，防止血栓形成。（如图）血栓形成。（如图） 2）压腿练习：术后第二天患者可以坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上）压腿练习：术后第二天患者可以坐起练
14、习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软枕垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，用软枕垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持每次都要维持5分钟左右，到患者不能忍受的疼痛程度为止分钟左右，到患者不能忍受的疼痛程度为止 3） 直腿抬高的方法，高度不应高于直腿抬高的方法，高度不应高于30，每，每5个或个或10个一组，每天个一组，每天35组。方法是先用力使脚背向上勾，在用力将腿绷直，然后将整条腿抬高组。方法是先用力使脚背向上勾，在用力将腿绷直，然后将整条腿抬高，维持几分钟后将腿放下，并完全放松。（如图），维持几分钟后将腿放下，并完全放松。（如图） (2)
15、膝关节置换术后（膝关节置换术后（414天）：天）： 1)术后第四天开始借助术后第四天开始借助CPM机进行关节活动度的训练。每天连续使用机进行关节活动度的训练。每天连续使用612小时，开始伸屈范围在小时，开始伸屈范围在045。以后每天，伸屈范围增加。以后每天，伸屈范围增加10（如图）（如图） 2)床上膝关节的屈伸活动；床上膝关节的屈伸活动； 床边膝关节的屈伸锻炼；床边膝关节的屈伸锻炼； 床上侧身膝关节屈伸活动床上侧身膝关节屈伸活动 (3)膝关节置换术后（膝关节置换术后（2周周6周）：周）： 主要方法为：患者坐在床边，主动伸直小腿多次，循序渐进；患者坐在床主要方法为：患者坐在床边，主动伸直小腿多次
16、，循序渐进；患者坐在床上，膝关节下垫一枕头，使膝关节屈曲，然后主动伸直；患者站立位，主动上，膝关节下垫一枕头，使膝关节屈曲，然后主动伸直；患者站立位，主动屈膝，练习腘绳肌。（如图）屈膝，练习腘绳肌。（如图） 2.避免危险的活动：避免危险的活动： 在术后在术后3个月内，关节周围软组织没有充分愈合，为避免关节脱位，应尽量个月内，关节周围软组织没有充分愈合，为避免关节脱位，应尽量避免屈髋大于避免屈髋大于90和下肢内收超过身体中线。因此要避免下蹲，坐矮凳，跷和下肢内收超过身体中线。因此要避免下蹲，坐矮凳，跷二郎腿等动作，侧卧时，健肢在下患肢在上，两腿间夹枕头，上楼梯健肢先二郎腿等动作，侧卧时，健肢在下
17、患肢在上，两腿间夹枕头，上楼梯健肢先上，患肢再上，下楼梯反之，并告诉患者尽量不要或少做有损人工关节的活上，患肢再上，下楼梯反之，并告诉患者尽量不要或少做有损人工关节的活动，如爬山，跑步等。避免在负重的情况下反复做髋关节伸屈动作。动，如爬山，跑步等。避免在负重的情况下反复做髋关节伸屈动作。 3.正确地活动正确地活动 （1）迈步行走：先用习步架辅助行走。先将步行器摆在身体前）迈步行走：先用习步架辅助行走。先将步行器摆在身体前20厘米处，先厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。（如图）迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。（如图） （2）用双拐步行走（如图）用双拐步行走（如图）
18、 1） 将身体的重心放在双手，而不是腋下将身体的重心放在双手，而不是腋下 2）先迈出患肢同时先向前移动拐杖）先迈出患肢同时先向前移动拐杖 3） 再迈出健肢到双拐前再迈出健肢到双拐前 4.饮食指导：多吃富含钙的食物，预防骨质疏松如鱼松、虾皮、豆制品等饮食指导：多吃富含钙的食物，预防骨质疏松如鱼松、虾皮、豆制品等 1.告之病人当出现以下症状时，应尽快去医院就诊告之病人当出现以下症状时，应尽快去医院就诊 （1）膝关节疼痛增加；）膝关节疼痛增加； （2）小腿或大腿的疼痛或肿胀；）小腿或大腿的疼痛或肿胀； （3）切口部位异常的发红、热或流脓；）切口部位异常的发红、热或流脓； （4）呼吸困难或胸痛；）呼吸困难或胸痛； （5）发热超过）发热超过38。 2.身体其他部位感染、大小手术前（包括牙科治疗）均应告诉医师曾经身体其他部位感染、大小手术前（包括牙科治疗）均应告诉医师曾经接受了关节置换术，以便应用抗生素预防感染。接受了关节置换术，以便应用抗生素预防感染。 3.定期去医院复查定期去医院复查
