1、ISPD指南/推荐：腹膜透析相关感染Clin Nephrology, 2011; 75(5): 416-425腹膜炎的发生率明显下降腹膜炎的发生率明显下降腹膜炎的危害腹膜炎的危害l 腹膜透析患者的严重并发症l 引起技术失败和拔管的主要原因（25%-60%）l 增加住院率l 增加死亡率l 导致腹膜衰竭、急性超滤衰竭腹膜炎的定义腹膜炎的定义腹膜透析患者具备腹膜透析患者具备3项中的项中的2项或以上可诊断腹膜炎项或以上可诊断腹膜炎 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热 透出液白细胞计数透出液白细胞计数100106/L，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例50% 透出液中培养有病原微生物生
2、长透出液中培养有病原微生物生长注意事项：注意事项： 透出液进行白细胞计数时至少留腹2小时 留腹时间短，透出液中性粒细胞比例更重要腹膜炎的鉴别诊断腹膜炎的鉴别诊断l 应注意排除其他可能引起腹痛的疾病：应注意排除其他可能引起腹痛的疾病： 急性胆囊炎、急性胰腺炎、阑尾炎、 消化道溃疡、穿孔、肠梗阻l 透出液浑浊时需进行鉴别：透出液浑浊时需进行鉴别：培养阳性的感染性腹膜炎培养阴性的感染性腹膜炎化学性腹膜炎引流液嗜酸性粒细胞增多血性腹水恶性肿瘤（罕见）乳糜引流液干腹时取样培养阴性的可能原因培养阴性的可能原因l 培养方法敏感性低l 标本量过少、存放不正确l 病原菌需要特殊的培养基l 培养前已经使用抗生素l
3、 非感染因素引起细菌培养阳性率应细菌培养阳性率应80%如何提高细菌培养的阳性率？如何提高细菌培养的阳性率？l 引流的腹透液在腹腔中存放时间足够长至少2小时 （第一袋浑浊透析液）l 使用抗生素之前培养l 若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏 已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37l 留取标本方法： 5-10ml透出液直接注入血培养瓶 （阳性率80%) 50ml透出液离心（3000g，15min），沉淀物用无菌生理盐水（3-5ml）悬浮后再接种到固体培养基和血培养瓶（阳性率95%）腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗l 腹膜腔灌洗 1.5%透析液1-2L分次腹腔灌洗，直至透出液转清l 加入肝素防止纤维
4、素的形成，减少腹腔粘连 2L腹透液中加入0.2ml（1250U）肝素钠诊断腹膜炎后必须立即开始治疗诊断腹膜炎后必须立即开始治疗革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌致病菌不断变化致病菌不断变化Clinical Nephrology, 2011,75(5): 416-425腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗l 经验性治疗经验性治疗（1）抗生素的选择：覆盖革兰阳性菌和阴性菌抗生素的选择：覆盖革兰阳性菌和阴性菌 革兰阳性菌：第一代头孢菌素、万古霉素 革兰阴性菌：氨基糖苷类、第三代头孢菌素中心应依据既往的腹膜炎致病菌药敏结果选择经验性治疗药物腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗l 经验性治疗经验性治疗（2）用药途径、用药方法及注意事项用
5、药途径、用药方法及注意事项 腹腔炎时推荐腹腔内使用抗生素 可采用连续给药或间歇给药的方式 一代头孢菌素:持续给药、间断给药尚未确定 氨基糖苷类和万古霉素主张间断给药 间歇给药时抗生素留腹至少6小时 药物相容性 万古霉素、氨基糖苷类、头孢菌素可混于一袋透析液 氨基糖苷类和青霉素不可混于一袋透析液 必须用不同的注射器加入不同种药物l 头孢类抗生素过敏：可选用氨曲南 （目前无间歇用药的数据，LD1000mg/L, MD250mg/L）l 万古霉素：间歇用药 15-30mg/kg，每5-7天给药一次 1g, 每3-5天给药一次（中国腹膜透析SOP） 有条件监测万古霉素血药浓度（应大于15ug/ml）注
6、意事项注意事项腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗 氨基糖苷类抗生素：可用于经验性治疗 短时间应用是安全有效的（尚未发现耳毒性和肾毒性） 目前主张间歇用药 反复应用和长时间应用（超过2周）不推荐，超过3周应禁止注意事项注意事项A组B组C组人数（n）706174分组PD with 腹膜炎用AGPD with 腹膜炎不用AGPD without 腹膜炎RRF改变（ml/min/mon)-0.080.50-0.170.27-0.200.396个月尿量改变（ml/d/mon）-8.82 88.09-34.68 69.58-14.6177.33Am J Kidney Dis, 2003; 41(3):670-675
7、腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星250mg Qd po; 培氟沙星400mg Qd po）是另一种选择代替氨基糖苷类抗生素治疗革兰氏阴性菌 口服能够在腹腔达到足够药物浓度 只有当药敏结果支持应用喹诺酮类抗生素时，才可作为选择用药环丙沙星 750mg Q12h 口服1 绿脓杆菌2 克雷伯菌属3 大肠埃希菌血清浓度留腹后腹透液浓度腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗Perit Dial Int,2004, 24（5): 450未获培养前的评估及治疗未获培养前的评估及治疗透出液混浊和/或腹痛和/或不能解释的发热细胞计数、分类腹水细菌培养+药敏开始经验性治疗根据不同致病菌采取后续治疗评估临床症状
8、改善情况，在3-5天重复行腹透流出液细胞计数以及培养腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗l 腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗 一旦知道培养和药敏结果，应调整抗生素并选用敏感的窄谱抗生素进行治疗。凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌l主要由接触污染引起，很少与导管感染相关。 l通常是一种轻型的腹膜炎，且对抗生素反应性好。2周治疗足够应回顾患者的操作技术以防止再发l应回顾患者的操作技术以防止再发l复发性感染提示导管的腹内段有定植和生物膜形成，更换导管是最好的治疗方法。一旦抗生素治疗使透析流出液清亮，就可在抗生素治疗下更换腹膜透析管。肠球菌肠球菌/链球菌链球菌停用初始抗生素，开始持续每袋中加入氨苄西林125mg
9、/L，肠球菌感染时考虑加氨基糖苷类临床改善：继续抗生素治疗重新评估出口处或隐蔽的隧道感染，腹腔内脓肿，导管细菌定植不伴导管相关感染：疗程14天（链球菌） 21天（肠球菌）腹膜炎伴有出口处或隧道感染：考虑拔管疗程 21天临床无改善：重新培养并评估适当抗生素治疗5天临床无改善：拔除导管如果氨苄西林耐药，根据药敏选择敏感抗生素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌基于药敏结果继续抗革兰氏阳性菌治疗，停用抗革兰氏阴性菌治疗，再次评估出口处临床改善：继续抗生素治疗重新评估出口处或隐蔽的隧道感染重新评估出口处或隐蔽的隧道感染，腹腔内脓肿，导管细菌定植不伴导管相关感染：治疗持续时间至少21天腹膜炎伴有出口处或隧道感染
10、可能证明是难治性腹膜炎，应认真考虑拔除导管再次开始腹透之前至少间隔3周临床无改善：重新培养并评估适当抗生素治疗5天临床无改善：拔除导管如果甲氧西林耐药，调整抗生素至万古霉素或替考拉宁治疗，加用利福平600mg/天口服5-7天（如果体重7天2天1天有有外口颜色外口颜色正常微黑 橘红色充血2倍管径充血2倍管径肉芽组织疼痛疼痛 有无时间时间4周出口处评分体系出口处评分体系0分分1分分2分分肿胀肿胀无仅限出口，0.5cm 0.5cm和/或隧道痂痂无0.5cm0.5cm发红发红无0.5cm0.5cm疼痛疼痛无轻微严重分泌物分泌物无浆液性脓性总分总分4分表示存在出口处感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。分表
11、示存在出口处感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。小于小于4分可能代表感染，也可能没有感染。分可能代表感染，也可能没有感染。隧道内侧观极好的出口处极好的出口处出口外侧观隧道内侧观良好的出口处良好的出口处出口外侧观隧道内侧观可疑感染的出口处可疑感染的出口处出口外侧观隧道内侧观急性感染的出口处急性感染的出口处出口外侧观隧道内侧观慢性感染的出口处慢性感染的出口处出口外侧观隧道感染隧道感染l 隧道处皮肤出现红肿和/或皮下部压痛l 大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽，需要超声超声检查协助诊断检查协助诊断l 外口感染-隧道感染-腹膜炎出口处和隧道感染的诊断出口处和隧道感染的诊断从出口处排
12、出脓性分泌物显示存在感染，而红肿不一定代表感染。外口形态正常而培养阳性，表明有细菌移生，但没有感染，建议加用消毒剂加强出口处的清洁。最严重和常见的出口处感染的病原菌是金葡菌和铜绿假单孢菌，常导致腹膜炎。出口处和隧道感染的治疗出口处和隧道感染的治疗持续至出口处完全恢复正常，通常至少2周；铜绿假单孢菌通常需3周疗程：疗程：治疗：治疗：一般治疗：加强局部护理和使用抗生素软膏经验性抗生素治疗：金葡菌及铜绿假单胞菌后续治疗：根据结果调整用药l 严重感染，口服抗生素同时每天用高渗盐水纱布缠绕导管周围15min,每天1-2次。l 除了MRSA感染，口服抗生素和腹腔给药治疗效果一样。l 革兰氏阳性菌可口服一代头孢，MRSA可给予万古霉素。在愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染，可加用利福平600mg/d，疗程不超过1周。l 铜绿假单孢菌出口处感染首选喹诺酮类药物，若效果不佳，需加用另一种敏感抗生素。出口处和隧道感染的治疗出口处和隧道感染的治疗l难治性出口处感染，在抗感染同时更换隧道和出口位置重新置管l出口处感染后继发腹膜炎或同一种致病菌同时导致出口处感染和腹膜炎，需拔管l难治性隧道感染需要拨除导管。出口处和隧道感染的治疗出口处和隧道感染的治疗
