1、温州医科大学检验医学院温州医科大学检验医学院 临床基础检验与诊断教研室临床基础检验与诊断教研室 胡昕胡昕v 肾脏是机体内最重要的排泄器官肾脏是机体内最重要的排泄器官 。 v 肾单位是肾脏结构和功能的基本单位肾单位是肾脏结构和功能的基本单位, , 每个肾大约有每个肾大约有130130万个肾单位万个肾单位。v 生理功能生理功能：排泄、调节和内分泌功能排泄、调节和内分泌功能肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收重吸收：2/3 水水 电解质电解质
2、小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌：排泌：蛋白、尿酶蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩重吸收：重吸收：少量水、钠少量水、钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡集合管集合管远端肾单位远端肾单位肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素 :肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系 统统 前列腺素族前列腺素族 红细胞生成素红细胞生成素 降解部
3、分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾小管重吸收、排泌 肾脏有强大的生理功能和代偿能力肾脏有强大的生理功能和代偿能力 早期肾病变多无症状和体征早期肾病变多无症状和体征 肾病诊断很大程度上依赖实验室检查肾病诊断很大程度上依赖实验室检查 检查项目的选择检查项目的选择肾肾 功功 能能 检检 查查1、肾小球功能检查 (1)血肌酐 (2)内生肌酐清除率 (3)血尿素氮 (4)血尿酸2、肾小管功能检查 (1)近端肾小管功能检测 (2)远端肾小管功能检测第一节第一节 肾小球功能检查肾小球功能检查1.肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)
4、：评估肾小球滤过功能的：评估肾小球滤过功能的最重要参数，即单位时间最重要参数，即单位时间(min)内经肾小球滤内经肾小球滤出的血浆液体量出的血浆液体量,正常正常120160ml/min。2.肾血浆清除率（肾血浆清除率（clearanceclearance） - -单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除质全部清除 （ml/min ml/min 或或L/24hL/24h）清除率：清除率：C=UV/P C清除率（清除率（ml/min） V每分钟尿量（每分钟尿量（ml/min） U尿中测定物质的浓度（尿中测定物质的浓度（mmol/L） P血中测定物质的浓
5、度（血中测定物质的浓度（mmol/L）各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂1.1.内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr） ： 内生肌酐清除率是检测肾小球滤过内生肌酐清除率是检测肾小球滤过功能最常用的试验。功能最常
6、用的试验。 原理原理 内源性：体内肌酸脱水内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物外源性：食物 大部分经肾小球滤过大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少不被小管重吸收，小管排泄少肌酐来源肌酐来源肌酐排泄肌酐排泄 方法方法 v 低蛋白饮食，禁食肉类并避免剧烈运动低蛋白饮食，禁食肉类并避免剧烈运动v 留留24h24h定时尿（定时尿（甲苯防腐）甲苯防腐），同时取血送检，同时取血送检v 测定血中及尿中肌酐浓度测定血中及尿中肌酐浓度v 计算每分钟肌酐清除率计算每分钟肌酐清除率 1.73m1.73m2 2为标准体表面积，实际体表面积为标准体表面积，实际体表面积(m(m2 2) ) 身高身高(cm) x
7、0.0061+(cm) x 0.0061+体重体重(kg)x 0.0128-0.1529(kg)x 0.0128-0.1529或者查或者查“杜氏杜氏”体表面积计算表体表面积计算表参考参考值值成人成人 80120ml/min临床意义临床意义判断肾小球损害的敏感指标，判断肾小球损害的敏感指标，Ccr是较是较 早反映早反映GFR的的敏感敏感指标指标（GFR下降至下降至50%时，时， Ccr可低至可低至50ml/min ，BUN正常）正常） 。 评估肾功能损害程度，根评估肾功能损害程度，根据据CcrCcr可对肾功能进行分期可对肾功能进行分期q1期：肾衰竭代偿期期：肾衰竭代偿期 5180(ml/min)
8、q2期：肾衰竭失代偿期期：肾衰竭失代偿期 50 20q3期：肾衰竭期期：肾衰竭期 1910 q4期：尿毒症期期：尿毒症期 10 指导临床治疗指导临床治疗: :尿毒症期尿毒症期 动态观察肾移植是否成功动态观察肾移植是否成功 评价评价 2.2.血肌酐和尿素氮浓度测定血肌酐和尿素氮浓度测定 原理原理 血肌酐（血肌酐（ScrScr）和血尿素氮）和血尿素氮（BUNBUN）的浓度取）的浓度取决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。 在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此
9、，ScrScr和和BUNBUN浓度浓度在一定程度上在一定程度上可反映肾小球滤过率功能可反映肾小球滤过率功能的损害程度，是的损害程度，是常用常用的肾功能指标。的肾功能指标。 参考值参考值 ScrScr：血清：血清 男性男性5353106mol/L106mol/L，女性，女性4444 97mol/L97mol/LBUNBUN：成人：成人3.23.27.1mmol/L7.1mmol/L 临床意义临床意义 v非早期非早期肾功能损伤指标，肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重常在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高受损时才明显升高病理性血液病理性血液 BUN增加增加 肾前性：肾前性：最重要的原因是失水，任
10、何原因引起的血液浓缩最重要的原因是失水，任何原因引起的血液浓缩都将因肾血流量减少，肾小球滤过率减低而使血液尿素都将因肾血流量减少，肾小球滤过率减低而使血液尿素浓度增加。浓度增加。肾性：肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病都可使血液中炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病都可使血液中尿素含量增高。尿素含量增高。肾后性疾病：肾后性疾病：所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中尿素含量增高。尿素含量增高。 血尿素浓度降低除婴儿、孕妇以及低蛋白高糖饮食血尿素浓度降低除婴儿、孕
11、妇以及低蛋白高糖饮食者外，常见于肝功能衰竭患者。者外，常见于肝功能衰竭患者。 评价评价 作为肾小球滤过率的指标来说，作为肾小球滤过率的指标来说，ScrScr比比BUNBUN准确、准确、稳定稳定，ScrScr基本上不受饮食、高代谢等肾外因素影响。基本上不受饮食、高代谢等肾外因素影响。 BUNBUN还受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急性传还受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食时大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食时BUNBUN常可升高常可升高而而ScrScr一般
12、不升高。一般不升高。v 在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时，在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时，BUNBUN升高程度与病变严重升高程度与病变严重性一致性一致v BUNBUN可作为透析充分性指标的计算可作为透析充分性指标的计算BUN,Cr 肾功能严重受损肾功能严重受损BUN,Cr正常正常 肾外因素引起肾外因素引起肾功能分期小结肾功能分期小结(注意单位注意单位) 肾衰竭代偿期：Ccr5180ml/minScr178umol/LBUN178umol/LBUN9mmol/L 肾衰竭期：Ccr445umol/LBUN20mmol/L3.3.血清尿酸血清尿酸P P348348 尿酸是体内嘌呤代谢的产物尿酸是体内嘌呤代谢的
13、产物 内源性：组织核酸分解内源性：组织核酸分解(80%) 外源性：食物核酸分解外源性：食物核酸分解(20%)肾病早期肾病早期SUA首先增加，有助于早期诊断。首先增加，有助于早期诊断。尿毒症期尿毒症期SUA升高程度与肾功能损害程度不平行。升高程度与肾功能损害程度不平行。噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂肾脏疾病肾脏疾病白血病白血病肿瘤肿瘤痛风痛风长期禁食长期禁食和糖尿病和糖尿病子痫子痫尿酸尿酸 核酸分解核酸分解酶缺乏酶缺乏功能失调功能失调小管排泌小管排泌血流量血流量血管收缩血管收缩血酮体血酮体参考值：参考值： 男：男：268-488 mmol/L 女：女：178-387 mmol/L肾小球滤过功能其他指标
14、肾小球滤过功能其他指标菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定 99m99mTc-Tc-二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（99m99mTc-DTPA)Tc-DTPA) 血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度血清胱抑素血清胱抑素C(Cystain C)一、近端小管功能检查一、近端小管功能检查v 酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗 略指标略指标 （现少用）。（现少用）。v 现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重 吸收能力。可作为一些早期反映肾损伤的实吸收能力。可
15、作为一些早期反映肾损伤的实 验室指标。验室指标。1 1、2 2- -微球蛋白（微球蛋白（2 2m m）测定）测定 2 2- -微球蛋白分子量小为微球蛋白分子量小为1180011800， 血血2 2m m从肾小球自由滤过，从肾小球自由滤过， 约约99.999.9被近端小管重吸收，被近端小管重吸收， 仅仅0.10.1由终尿排出体外。由终尿排出体外。 意义意义 血血2 2- -微球蛋白增高微球蛋白增高肾小球滤过功能肾小球滤过功能 尿尿2 2- -微球蛋白增高微球蛋白增高肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能 检测方法检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法放射免疫法，特定蛋白分析法2 2、1 1- -微球蛋白
16、（微球蛋白（1 1m m）糖蛋白糖蛋白 M=27000M=27000肾小球自由滤过，肾小管重吸收并代谢肾小球自由滤过，肾小管重吸收并代谢 意义意义 血血1 1m m 增高增高肾小球滤过功能肾小球滤过功能 尿尿1 1m m 增高增高肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能 检测方法检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法放射免疫法，特定蛋白分析法3 3、视黄醇结合蛋白（、视黄醇结合蛋白（RBPRBP） 存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为子量约为2100021000。在正常人当血液中的。在正常人当血液中的RBPRBP一旦一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因
17、经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中此，正常人尿中RBPRBP排量极少（约排量极少（约100g/24h100g/24h）。）。尿尿RBPRBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。程度。二二.远端肾单位功能试验：远端肾单位功能试验：1 1）肾浓缩稀释试验肾浓缩稀释试验 ：肾浓缩和稀释尿液功肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行能主要在远端小管和集合管进行 评价远端小管功能的指标评价远端小管功能的指标 在日常或特定的饮食条件下，观察病人的在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量尿量和和尿比重尿比重的变化。的变化。 当肾脏病变致远端
18、小管和集合管受损时可当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可影响尿的浓缩稀释功能。影响尿的浓缩稀释功能。方法方法 Mosenthal Test正常进餐，控制饮水（正常进餐，控制饮水（500600ml) AM 8:00 尿弃取尿弃取 10 : 00 尿量尿量 ：10002000 ml/天天 12 : 00 夜尿夜尿 1.020 6 : 00 比重差：比重差： 0.010 8 : 00次晨次晨 8 : 00临床意义临床意义：肾小球肾炎肾小球肾炎 : 滤过滤过 重吸收正常重吸收正常 少尿，尿比重少尿，尿比重慢性肾炎：慢性肾炎： 浓缩差浓缩差 多尿，比重多尿，比重 慢肾晚期：只有滤过，重吸收差慢肾晚期：只
19、有滤过，重吸收差 固定尿比重固定尿比重1.010左右左右2）尿渗透压测定）尿渗透压测定 指尿液中溶质的摩尔数指尿液中溶质的摩尔数 （它不同与尿比重）（它不同与尿比重） 反映尿中各种溶质微粒的总数目，反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子相对重而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关量、微粒体积大小无关 测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能力能力（尿比重易受溶质大小和分子量大小的影响）。（尿比重易受溶质大小和分子量大小的影响）。方法方法 冰点法冰点法 1 Osm能使能使1Kg H20冰点下降冰点下降1.86 摄氏度摄氏度例：某血浆渗
20、透压比纯水下降例：某血浆渗透压比纯水下降0.553 0.553/1.86=0.297 即即297mOsm参考值参考值血浆：血浆：275305 mOsm 尿液：尿液：6001000 mOsm意义意义UOsm下降，下降， UOsm /POsm下降，意味下降，意味着肾脏浓缩功能受损着肾脏浓缩功能受损 UOsm /POsm1，等渗尿，肾浓缩稀释功能几乎，等渗尿，肾浓缩稀释功能几乎完全丧失，见于慢性肾小球肾炎完全丧失，见于慢性肾小球肾炎 UOsm /POsm 1, 低渗尿，肾浓缩功能丧失，稀低渗尿，肾浓缩功能丧失，稀释功能仍在，见于尿崩症释功能仍在，见于尿崩症患者女性，25岁，中国汉族人。主诉主诉体检发
21、现镜下血尿2年，加重伴肉眼血尿2周。现病史现病史 2年前查体发现尿红细胞5-8/HP，没有管型，尿蛋白（+），尿蛋白定量0.48g/d,无水肿，血压（Bp）90/60mmHg，血肌酐（Scr）100umol/L(正常=11.1mmol/L(200mg/dl)=11.1mmol/L(200mg/dl)2.2.糖尿病症状加空腹静脉血浆葡萄糖糖尿病症状加空腹静脉血浆葡萄糖=7.0mmol/L(126mg/dl)=7.0mmol/L(126mg/dl)3.OGTT3.OGTT时，两小时静脉血浆葡萄糖时，两小时静脉血浆葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl)=11.1mmol/L(200mg/d
22、l)4.4.美国美国ADAADA：糖化血红蛋白（：糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C） 在在6.56.5或以上或以上糖尿病的诊断与分型：糖尿病的诊断与分型：而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实。而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实。 分型：分型： 1 1型糖尿病：胰岛型糖尿病：胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导和特发性两类；乏，包括免疫介导和特发性两类； 2 2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗；乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗； 其它特异性糖尿病：多种特殊原因造成的低血其它特异性糖尿病：多种特殊原因造成的低血糖；糖； 妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病。 临床资料、葡萄糖耐量曲线、胰岛素释放临床资料、葡萄糖耐量曲线、胰岛素释放曲线、曲线、GAD抗体等抗体等
