1、外科创伤 第一节 创伤概论创伤有广义和狭义之分。广义指：机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义指：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性的破环或功能障碍性的破环或功能障碍。 我们主要介绍狭义上的创伤。 创伤的概念 1 1、按按致致伤伤因因子子分分类类火器伤烧伤冷伤冲击伤化学伤放射性损伤复合伤冷武器伤如刀伤按致伤因子创伤的分类 按火器伤的伤道形态 切线伤：投射物从体表切线方向通过、使伤道呈沟槽状。 反跳伤：入口和出口集同一点的损伤。盲管伤：仅有入口而无出口的损伤。贯通伤：既有入口又有出口的损伤。 锐器切割伤 枪击伤 火烧伤 钝力挤压伤
2、2、按 致位伤分部类颅脑伤颌面颈部伤胸部伤腹部伤骨盆部伤脊柱脊髓伤上肢伤下肢伤多发伤3、按伤口是否开放分类 闭合性创伤（closed injury）：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等开放性创伤（open injury）：擦伤、撕裂伤、切伤和砍伤、刺伤等闭合性损伤 开放性损伤4、按伤情轻重区分 轻度伤：轻度伤：主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者。中度伤：中度伤：主要是广泛软组织伤、下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。 重度
3、伤重度伤:指危及生命或治愈后有严重残疾者。 创伤组织破坏细胞失活局部反应全身性反应炎症细胞增生体温反应神经内分泌变化免疫功能变化代谢变化并发症感染休克创伤病理创伤炎症起源于组织断裂、胶原纤维暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞因子释放。创伤性炎症创伤性炎症局部反应 血管通透性，血浆渗透到组织间隙内, WBC进入渗出液内。 缓激肽使微血管反应,引起疼痛, 刺激 骨髓使WBC 组胺微血管舒张，通透性 血小板活化因子（PAF） 血管通透性 单核-巨噬 细胞聚集局部反应局部反应创伤性炎症表现为： 局部肿胀 -充血渗出 疼痛-组织内压增高、缓激肽释放 局部反应创伤性炎症利弊创伤性炎症利弊J益处：利于创伤
4、修复J渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架J中性粒细胞抗菌作用、巨噬细胞清除坏死组织J局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分 L弊端：反应强烈或广泛不利于创伤治愈L大量血浆渗出血容量缩减L闭合性创伤的严重炎症组织内压过高， 阻碍局部血循环L大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官创伤的全身性反应体 温神经内分泌系统的变化代谢变化免疫功能变化（1）、体温 炎症介质-T 感染-T 重度休克-TT代偿代偿orTorT失代偿 中枢受损（体温中枢）-TorT创伤的全身性反应创伤的全身性反应（2 2）、神经内分泌系统的变化）、神经内分泌
5、系统的变化创伤后疼痛、精神紧张、血容量减少等因素导致下列变化：u下丘脑垂体轴兴奋u交感神经肾上腺髓质轴兴奋u肾素血管加压素醛固酮释放增多创伤的全身性反应下丘脑垂体轴兴奋抗利尿激素、醛固酮 释放增加肾小管重吸收水分增多、保钠排 钾尿量减少交感神经肾上腺髓质轴兴奋肾上腺素、 去甲肾上腺素释放增加心率快、心肌收缩 力增加、外周及内脏血管收缩保证心脑等 重要器官供血肾素血管加压素醛固酮释放增加肾小管重 吸收水分增多、保钠排钾尿量减少 创伤的全身性反应创伤的全身性反应（3 3）、代谢变化）、代谢变化糖原、脂肪、蛋白质分解。分解代谢 一方面可以提供能量，提供修复创伤 修复所需的蛋白质； 另一方面可导致细胞
6、群缩减，体重， 肌无力。创伤的全身性反应（4 4）、免疫功能变化）、免疫功能变化一般的创伤或合并感染时 中性粒细胞：趋化、杀菌 巨噬细胞功能：吞噬、杀菌、产生细胞因子 重度创伤时中性粒细胞 ,巨噬细胞功能 创伤的全身性反应创伤的全身性反应创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能 创伤的修复 皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼 -由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨 -再生困难1 1、组织修复的过程、组织修复的过程（1）、纤维蛋白填充 （2）、细胞增生 （3）、组织塑形6h后伤口边缘出现
7、成纤维细胞， 血管内皮细胞增生，形成新生小血管 肉芽组织多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少伤口及组织裂隙先由血凝块充填，继而发生炎症有纤维蛋白附加其间其功用首先是止血和封闭创面，可减轻损伤2、不利于创伤修复的因素局部因素全身性疾病局部因素感感 染染：最常见的障碍因素 异物存留或血肿异物存留或血肿组织低灌流组织低灌流局部制动不够局部制动不够全身性疾病营养不良大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素），糖尿病免疫功能低下及全身严重并发症3 3、创伤愈合类型、创伤愈合类型v1、一期愈合 （原发愈合） 组织修复以本来细胞为主，修复处仅含 少量纤维组织。愈后功能良好
8、。如上皮细胞 修复，皮肤粘膜损伤v2、二期愈合（瘢痕愈合） 组织修复以纤维组织为主。愈后功能不 良，可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形，管 道狭窄，骨不连 一期愈合 二期愈合器官功能障碍凝血功能障碍应急性溃疡休 克感 染脂肪栓塞综合症创伤的创伤的并发症并发症第二节第二节 创伤的诊断创伤的诊断1、致伤情况（创伤类型、性质和程度）方向盘伤-胰腺损伤 心脏损伤 高处坠落-下肢骨折 脊柱骨折（一）病史的询问2、伤后表现及演变过程 创伤应了解最先疼痛的部位，疼痛的 程度和性质及疼痛范围扩大与否 来院前的治疗过程 既往史：是否饮酒，是否有高血压、 糖尿病 受伤部位疼痛，但神经系统受伤或并 发深度休克不自诉疼痛
9、1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测 R25次/min or 15/min Bp2s 意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝 心率增快（二）体格检查2、根据病史或某处突出的体征，、根据病史或某处突出的体征， 重点检查重点检查 如：头胸腹部及肢体运动3、对于开放性伤口仔细观察 必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置实验室检查：血常规、尿常规、电解质 穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管 影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波腹腔镜探查术（三）辅助检查（三）辅助检查l发现严重情况，如窒息、大出血等，立即 抢救
10、l检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行 l不忽视不出声的病人和胡言乱语的病人 l一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观 察，既重视症状明显的部位，也不忽视隐 蔽的损伤 (如左下胸损伤-肋骨骨折、脾 破裂) （四）、检查注意事项三、三、创伤的治疗创伤的治疗目的：修复损伤的组织器官和恢复生理功能， 首要的原则是抢救生命优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息， 大出血，张力性气胸和休克等（一）急救重症创伤的急救 现场初步处理气道：Airway 头偏向一侧 呼吸：Breathing 口对口或面罩给氧 循环：Circulation 胸外挤压按摩 制止外出血，抬高患肢 骨折：制动外固定 内脏脱出 覆盖包扎急诊
11、室处理 吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机 输血输液、除颤、 强心针 开胸按压 大出血可加压包扎 或填压止血止血 (指压法、填塞压迫法、止血带法、加压包扎法）包扎制动搬运现场急救：现场急救：指压止血法指压止血法止血带法包包 扎扎制制 动动搬搬 运运使用止血带注意事项：使用止血带注意事项： 不必缚扎过紧以能止住出血为度； 应每隔1小时放松l一2分钟，且使用时间 一般不应超过4小时； 上止血带的伤员必须有显著标志，并注 明启用时间，优先送； 松解止血带之前，应先输液或输血，补 充血容量，打开伤口，准备好止血用器 材，然后再松止血带； 因止血带使用时间过长，远端肢体己发 生坏死者，应在原止血带的近端加
12、上新 止血带，然后再行截肢术。1、判定伤情2、呼吸支持（气管切开，胸腔闭式引流，呼 吸机等）3、防止休克:止血，补液，抗感染4、镇痛、镇静和心理治疗5、防止感染：遵循无菌术原则 必要的手术处理或敷料交换 使用抗菌药、TAT6、密切观察病情变化7、支持治疗（二）进一步治疗基本原则是先救命、后治伤。 （三）急救程序 （四）批量伤员的救治 （五）、闭合性创伤的处理（五）、闭合性创伤的处理局部先冷敷12小时后热敷 骨折固定（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割 伤-非手术处理 （2）其他的开放性创伤-手术处理（六）、开放性创伤的处理伤口的分类伤口的分类清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手 术切口） 污染伤口：
13、有细菌污染但尚未构成感染 （如胃溃疡行修补术后） 感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切 口感染） 清洁伤口-直接缝合 污染伤口-清创缝合 感染伤口-引流和交换敷料清创术清创术（DebridementDebridement） 全身各部位软组织撕裂伤、切割伤、枪弹 伤或其他开放性损伤。处理污染伤口，改善局 部组织修复的条件，使其转变成或接近于清洁 伤口，争取达到一期愈合。 清创缝合时间：一般为伤后清创缝合时间：一般为伤后6-86-8小时内。小时内。清创术的原则：认真进行清洗和消毒注意清除失活组织伤口内止血彻底缝合不残留死腔 清洗、消毒皮肤、麻醉切除创缘坏死皮肤扩大伤口清除异物、去除坏死组织冲洗创腔缝合神经、肌腱、血管、骨折对位止血、冲洗、引流、缝合皮肤 战伤救治原则 l 先抢先救，快抢快救；l 全面检查，科学分类；l 连续检测与医疗后送相结合；l 早期清创，延期缝合；l 先重后轻，防治结合；l 局部处理与整体功能调整相结合。战伤救治基本原则：
