1、 一、 胆囊解剖 胆囊（gallbladder)呈梨状，长约 712cm、宽约 34cm，位于肝右叶下面胆囊窝内，借结缔组织附于肝，称胆囊床。其中有时含有小血管和小胆管，连通胆囊和肝。胆囊表面覆以腹膜。胆囊容积为4060ml，胆囊内压可达0.392kPa。 胆囊分为胆囊体、胆囊底及胆囊颈部三部分，胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影的位置相当于右上腹腹直肌外缘和右侧肋弓缘交界处，胆囊底部游离，位置易变，胆囊肿大时多突向内下方，胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏（Hartman）囊，胆囊结石易嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。 二、检查方法 成人我们一般用3.5MHz的腹部探头，对儿童和
2、消瘦者用5.0MHz的表浅探头较好。 病人准备： 1、检查前禁食8小时，以保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体的干扰。 2、检查前24小时内禁食脂肪食物，停用影响胆汁排除的药物如阿托品 3、超声检查应在X线胃肠造影3日后，胆系造影2日后进行。 4、胃肠道气体较多时可灌肠排便后检查。 三、正常声像 胆囊个体差异很大，多数纵切呈梨形，正常胆囊轮廓清晰，囊壁线自然光整，后壁线明亮，囊内为无回声，后方回声增强，为典型的囊性结构，超声测量长径一般不超过90mm，前后径不超过30mm，反应胆囊的张力状态前后径较灵敏，用高频探头观察，胆囊壁可呈高、弱、高三层回声带，中间的弱回声带较薄为肌层，两侧
3、的高回声带分别为胆囊壁的外膜和粘膜界面回声构成。肝中裂下端显示为胆囊颈部连接门静脉右支根部的线装高回声带，是识别胆囊的重要标志。先天性胆囊异常 （1）位置异常，如悬垂位、横位、或位于左叶下，肝内、腹膜后。 （2）数目异常：无胆囊、双胆囊 （3）形态异常：小胆囊、褶皱胆囊、分隔胆囊及胆囊憩室。 先天性胆囊异常引起临床症状者少，当合并胆囊炎、胆囊结石时引起症状一、急性胆囊炎 病理病理 急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分三种类型： 一、单纯性胆囊炎一、单纯性胆囊炎：胆囊稍肿胀，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略混浊； 二、化脓性胆囊炎：二、化脓性胆囊炎：胆囊肿大、囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊
4、或呈脓性。胆囊与周围组织粘连，或形成胆囊周围脓肿。 三、坏疽性胆囊炎三、坏疽性胆囊炎：胆囊极度肿大，可发生坏死、穿孔而并发局限性或弥漫性腹膜炎。若有产气杆菌感染，胆囊内可积气。本型较少见，好发于老年及糖尿病患者。 临床表现临床表现 本病系常见的急腹症之一，结石梗阻、缺血、细菌感染、胰液反流是本病的主要诱因。临床主要特征是右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应，此即为超声莫菲氏征（Murphy sign）阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。 实验室检查白细胞计数增高，血清胆红素或碱性磷酸酶增高。X线检查可见右侧膈肌升高
5、，右肺下叶盘状肺不张或胸腔少量积液。 本病发展迅速，可于数小时内出现严重并发症。因而及时确诊 和了解病情的进展情况，对确定有效的治疗方案至关重要。 声像图表现声像图表现 单纯性胆囊炎初期超声显示胆囊稍大，囊壁轻度增厚缺乏诊断特征 。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显，主要表现为 ：一、胆囊肿大，常呈圆形或椭圆型，胆囊壁伸展呈饱满状，是胆囊张力增高所致，胆囊壁轮廓线模糊，外壁线不规则。 二、胆囊壁弥漫增厚，呈高回声带其间出现间断或连续的弱回声带，形成胆囊壁的双边影（double-layer echo）表现。此系浆膜下水肿、出血和炎性细胞浸润等改变所致。较重的病例甚至可出现双层或多层弱回声带。部
6、分病例整个胆囊壁回声减弱或胆囊壁内缘呈弱回声带。 三、胆囊切面无回声区内出现稀疏或密集的细小或粗大回声 斑点，呈云雾状，无声影，为胆囊积脓的表现。但在胆囊炎初期或是恢复期，可以出现移动性、沉积性回声团或回声带。 四、多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部 。 五、探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应或是将探头深压腹壁以接近胆囊底部，此时嘱病人深吸气，患者感觉触痛加剧并突然屏住气不动，即是超声的莫菲征阳性，具有确诊意义。 六、急性胆囊炎发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的限局性积液 七、胆囊收缩功能差或丧失。 气肿性胆囊炎又称气性胆囊炎或含气性胆囊炎，在胆囊发炎的同时，还有气
7、体产生。这时超声因囊内气体，可能出现类似钙化(瓷）弧形光带，CT扫描有助于分辨. 这是CT扫描显示胆囊空腔及气液平面。气肿性胆囊炎区别于胆囊结石强回声：其回声强度较结石、囊壁钙化更强，且气体上浮的特性规定了强回声常位于胆囊的最高部位，其次气体后方声影，模糊，形态不稳定，气体后方有振铃状伪差，不具有WES征，这也是区别气体与结石的一个特征。其特点：1：致病菌：大肠杆菌、梭状芽胞杆菌、厌氧菌2：病因：缺血3：多见于老年男性4：多见于糖尿病患者5：穿孔率高，是胆囊结石穿孔的5倍6：胆囊壁及囊内积气【鉴别诊断【鉴别诊断 一、某些慢性胆囊炎可以表现出壁增厚、壁内出现暗带、囊腔内出现回声等类似急性胆囊炎的
8、表现，但往往是壁厚而腔小，张力状态并不大，超声莫菲征阴性，再结合临床资料则不难鉴别。此外，在肝硬化门脉高压低蛋白血症和某些急性肝炎的病例，胆囊壁增厚，其间亦可出现暗带，腔内可出现回声，但是胆囊并不肿大，超声莫菲征阴性病史与临床表现亦不同，可资与急性胆囊炎相鉴别。 二、胆囊内沉积物的鉴别 胆囊内沉积性回声可以是病理性的，如脓液或脱落的细胞屑等，也可以是功能性的，如淤滞浓缩胆汁内形成的胆色素钙颗粒或胆固醇结晶，多发生于有胆道梗阻患者。两者应注意鉴别，并应注意与泥砂样结石和胆囊内伪像鉴别。 三、胆囊壁增厚的鉴别 常见的非胆囊疾病所致的胆囊壁增厚是低蛋白血症，以肝硬化腹水最显著。右心衰竭、肾脏疾病和糖
9、尿病患者亦可见胆囊壁增厚呈双边影，多为胆囊壁水肿所致。 临床价值临床价值 急性化脓性胆囊炎时，由于胆囊颈部的梗阻和胆囊功能的障碍。x线检查和各种x线造影的效果均不理想。而超声检查能清晰地显示胆囊壁的炎性增厚水肿和囊腔的积脓，已成为临床确诊的可靠佐证。另外，应用超声连续随访检查可以监视急性胆囊炎的病情变化，这对于保守治疗中的病例是十分重要的。缓解或好转的表现是胆囊壁由厚变荫、其间水肿暗带由宽变窄或逐渐消失；胆囊由高张力状态进入低张力状态；胆囊腔内脓汁的强回声斑点逐渐变得稀疏、细小，最后消失。有时当新胆汁充盈胆囊后，陈旧的脓性胆汁显示为可移动、变形的强回声团。而这一现象的出现表明胆囊的功能在逐渐恢
10、复中。 二、慢性胆囊炎病理病理慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病，既可以由急性胆囊炎反复发作迁延而来，也可以是原发的慢性炎症改变往往合并胆囊结石。其基本病理改变是纤维组织增生及炎性细胞浸润，使胆囊壁增厚，肌肉纤维萎缩，故胆囊的收缩功能减退。其病程一般可以分为三个阶段。第一阶段：胆囊仅有轻度炎症改变，外观大致正常，可有结石；胆囊功能良好。第二阶段：炎症加重，结石增多，胆囊肿大，壁增厚，常与周围组织发生粘连，胆囊功能减低。第三阶段：胆囊壁显著增厚、纤维化或整个胆囊缩小、腔内充满结石；胆囊功能丧失。若胆囊管完全阻塞，胆汁不能进入胆囊，胆色素被吸收而胆囊壁粘膜仍不断分泌粘液，可致胆囊积水，如有感染可致胆囊积脓
11、。 临床表现临床表现 慢性胆囊炎的临床表现多不典型，也不明显，但大多数患者有胆绞痛史。可有腹胀、嗳气和厌食油腻等消化不良的症状。有的常感右肩胛下、右季肋部或右腰等处隐痛。患者右上腹肋缘下有轻压痛或压之不适感。十二指肠引流检查，胆汁可有脓细胞。口服或静脉胆囊造影常不显影或浓缩功能差，或伴有结石影。 声像图表现声像图表现 第一阶段第一阶段是胆囊炎的初期，胆囊的形状、大小和囊腔的表现无明显异常，或是胆囊壁稍增厚，胆囊内有结石。在此阶段，超声常无特异性表现 。 第二阶段第二阶段胆囊表现肿大，囊壁增厚，轻者仅表现囊壁回声带增宽，较重时，其间出现弱回声层。在胆囊腔出现中等或较弱的沉积性回声团，可以是团块状
12、、乳头状或长条状，改变体位时可见其缓慢移动和变形。这是陈旧、稠厚胆汁或炎性胆汁团的表现，反映了胆囊功能不全。第三阶段第三阶段的表现差异较大。增殖型的胆囊壁显著增厚，可以超过1.5cm呈中等或较弱的回声，粘膜腔显著缩小，粘膜表面较完整。萎缩型的显示胆囊缩小，囊腔变窄，可充满结石而表现为WES征，严重萎缩时仅残留一块疤痕组织，超声显像难以发现和识别 。胆囊颈部梗阻形成积水时，超声显示胆囊极度肿大，囊壁薄而光滑整齐 。无收缩功能或功能不佳。 鉴别诊断鉴别诊断 一、在判断胆囊壁增厚时应注意排除伪像和非胆囊病变所致的胆囊壁增厚。二、慢性胆囊炎囊壁增厚应与胆囊癌相鉴别，后者所致的胆囊壁增厚极为显著，以颈、
13、体部明显，其厚度或强度不均一，一般多大于5mm，且不规则，粘膜面常不规则，胆囊内腔模糊不清，胆囊有变形。当显示出对肝实质或肝门部侵犯特征时可资鉴别。必要时可作超声引导下针刺细胞学检查。 三、胆囊腺肌症也可呈现胆囊壁增厚，壁内有小囊腔是其特点。四、慢性胆囊炎急性发作有时与急件胆囊炎不易鉴别。 五、胆囊萎缩或出现WES征时，要注意与十二指肠内气体回声相鉴别，后者回声活跃多变 且为混浊声影，必要时可饮水后观察。 临床价值临床价值 超声成像不依赖于肝、胆的功能，可以清晰显示胆囊壁的增厚、胆囊腔的结石以及胆汁的异常改变因而对诊断很有帮助。胆囊壁增厚在慢性胆囊炎超声显像诊断上最有意义，超声测值与手术室测值
14、常为一致。一般均以大于4mm为异常，与急性胆囊炎的病理学基础不同，慢性胆囊炎的囊壁增厚系炎症反复发作而致纤维化。 三、胆囊增生性疾病 1960年Jutras把胆囊胆固醇沉积症、胆囊腺肌增生症、胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症统称为胆囊增生性疾病。在病理上，这类病变是胆囊内一种组织成分的过度增生，既不同于炎症所引起的纤维组织增生，也不是真性肿瘤，无恶变倾向。其中以胆固醇沉积症和胆囊腺肌增生症较为多见，可以有两种病变。 胆囊胆固醇沉积症胆囊胆固醇沉积症 病理病理 本症是由于胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，而沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成了向粘膜表面突出的黄色小结节，故称
15、之为胆固醇沉积症。其结节的分布有弥漫性和局限性两种，而以后者多见，呈息肉样改变，故又称之为胆固醇性息肉。这是常见的胆囊瘤样病变。 临床表现临床表现 与慢性胆囊炎和胆囊结石相似，故不易诊断。近年来，由于超声检查的普及，使其发现率有明显增加。 声像图表现声像图表现 胆囊形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚。息肉常见多发，体积较小，显示为自囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状高回声结节 ，小的仅表现为高回声点 ，大的通常不超过1cm。多数有长短不等的蒂，或基底较窄，不随体位改变而移动。一般无声影。胆囊可合并有结石。 蒂较细的息肉，可从囊壁脱落并且从胆囊排出，故术前一日复查是必要的。 鉴别诊断鉴别诊断 胆固醇息
16、肉是胆囊小隆起病变中最常见的疾病，由于其体积小、多发、形态特征较明显，超声显像诊断一般并不困难。胆囊颈部粘膜皱襞可呈乳头状高回声突起，然而从不同方向探查，可发现对称性表现，使其可资鉴别的特点。较小的胆囊腺瘤不易与息肉相鉴别。 临床价值临床价值 胆固醇息肉体积小，无明确临床症状和体征，通常临床诊断较困难。超声检查用于胆系后，对本病的发现和认识有了很大提高，是其诊断的重要手段。 胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症 病理病理 本症是胆囊壁的一种非炎症也非肿瘤性的良性病变，过去所用的名称很多，如腺瘤、腺肌瘤病、囊腺瘤、囊性胆囊炎等等，病理上表现为囊壁增厚，可达正常的3-5倍。囊腔缩小、粘膜上皮增生，罗-阿窦
17、增多和肌层增厚。罗-阿窦扩大成囊，穿入 肌层，一般不超过浆膜面。位置较深的罗-阿窦易发生胆汁淤滞和感染，或形成结石。根据病变范围不同可分为三型；弥漫型、节段型和局限型。其中以局限型较多见，常发生于胆囊底部呈肿块样增厚，以往曾被误认为腺瘤、腺肌瘤或囊腺瘤。 临床表现临床表现 本病好发于成年女性，通常症状不明显或与慢性胆囊炎、胆囊结石相似。偶见罗-阿窦扩大成憩室向外穿破而引起腹膜炎，或与消化道沟通而形成瘘管。 声像图表现声像图表现胆囊壁增厚，可呈弥漫型、节段型或是底部的局限增厚隆起。于增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔。可合并有胆囊壁内小结石，显示为强回声斑，其后方伴慧星尾征。脂餐试验显示胆囊收缩功
18、能亢进。 鉴别诊断鉴别诊断 超声显示增厚的胆囊壁内的小囊样结构是腺肌样增生症区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要特征。当罗-阿窦较小而超声未能显示时对于胆囊壁的增厚，尤其在弥漫型，则可观察脂餐后的胆囊收缩状态。腺肌样增生表现为收缩功能亢进，而慢性胆囊炎和胆囊癌则收缩功能减低或消失可助鉴别。慢性胆囊炎在增厚的胆囊壁内可因感染、坏死形成液性区或脓腔，但形态多不规则，大小不等，并且有亚急性胆囊炎之症状表现。限局性腺肌样增生有时难以与息肉或腺瘤相鉴别。 临床价值临床价值 本病的特点示胆囊壁的增厚、壁内憩室形成及胆囊的收缩功能增强。而超声检查宜于从形态和功能这两方面反映其特点，是本病的首选检查方法，必要时行胆
19、囊造影或核磁成像，有助确诊。 四、胆囊良性腺瘤 瘤体直径0.5-4.0cm不等，瘤体结构可全部由结缔组织基质内的上皮腺泡组成，或混有肌肉和结缔组织，或含有囊肿，腺肌瘤是胆囊最常见的良性肿瘤，常位于或靠近胆囊底部，突出于粘膜下，一般无临床症状。 超声表现：腺体自囊壁向囊腔突起的乳头样或圆形高回声或中等回声结节，基底宽，偶有蒂，好发于颈部或底部，可多发平均体积较胆固醇息肉大，无声影，无移动是与胆囊结石的鉴别，有时较小的腺瘤不易与胆固醇性息肉鉴别，较大的腺瘤不易与胆囊癌鉴别。 大于10mm的结节应警惕恶性可能。四、胆囊结石病理病理 胆囊结石可分为胆固醇性、胆色素性及混合性结石，其中以胆固醇结石和混合
20、性结石多见。胆固醇结石多呈球形或椭圆形，常为单发，直径较大，0.55cm。因其比重小，在含碘的胆汁中可以飘浮。混合性结石指由胆红素钙、胆固醇和碳酸钙以不同比例混合组成的结石，常为多发，颗粒较小，一般不到1cm，相互堆砌成多面体。单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒，在胆囊结石中较少见。胆囊结石往往合并胆囊炎并且互为因果，最终导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结石。 临床表现临床表现 本病好发于中年较胖的女性，多表现为右上腹不适、消化不良等慢性胆囊炎症状，发生梗阻时出现右上腹绞痛。胆绞痛是胆囊结石的典型表现，可突然发作又突然消失，疼痛开始于右上腹部，放射至后背和肩胛下角，每次发作可持续数分钟或数小时
21、。部分病人可合并细茵感染引起急性化脓性胆囊炎，疼痛发作伴发高烧和轻度黄疸，即夏科（Charcot）三联征。本病合并胆囊癌的发生率较高。查体可见右上腹部有压痛，有时可扪到充满结石的胆囊。 声像图表现声像图表现 胆囊结石的声像图表现可以归纳为典型和非典型两大类。 一、典型的胆囊结石的三大主要征象一、典型的胆囊结石的三大主要征象 (图5-4-1）1、胆囊腔内出现形态稳定的强回声团、胆囊腔内出现形态稳定的强回声团 液性胆汁与胆石之间形成一个很大的声阻抗差界面，这是产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类不同，其强回声形态亦有不同。较大而孤立分布的结石多呈半圆形、新月状或是圆形强回声团。较小的多发结
22、石堆积于胆囊后壁时则形成一片强回声带，难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团，边界清楚、明亮稳定，并能在二个垂直方向的切面中得到证实。 2、强光团后方伴有声影、强光团后方伴有声影 在结石强回声后方出现一条无回声暗带即是声影。这表明超声束在通过结石的途径中，由于反射、衰减和折射等作用，能量大部已丧失。结石的声影边缘锐利，内部无多重反射的回声称之为干净的声影可与胃肠气体形成的声影相鉴别。有时结石的强回声不明显，而声影显著。声影的出现对于结石、特别是较小结石的诊断更有价值。 3、改变体位结石回声团依重力方向移动、改变体位结石回声团依重力方向移动 多数胆石的比重大于胆汁，仰卧时沉积于胆囊后壁，变动体位时
23、迅速发生移动，这对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。同时具备以上三点特征，是超声诊断胆囊结石的可靠依据。二、非典型结石的超声表现二、非典型结石的超声表现 1、充满型胆囊结石、充满型胆囊结石 位于胆囊窝的正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，其后有较宽的声影带，至胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满小结石而缺少胆汁时的特征表现。当增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为囊壁、结石、声影三合征(WES)。胆囊含有少量胆汁时，结石前方也可显示为弱回声带或无回声暗带而构成WES征。此多为慢性胆囊炎，其间填满结石，有囊壁增厚而无囊腔萎缩。
24、此征反映了胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变，有较高的诊断价值，典型表现的胆囊结石，在脂餐后因胆囊收缩、胆汁排空可转变为本型表现。胆囊结石充满型由于胆囊无液性暗区显示，在检查中有可能疏忽而导致漏诊，初学者尤需重视。 2、胆囊颈部结石、胆囊颈部结石 有胆计衬托时，颈部结石表现颇 为典型，不难发现和诊断。此时，在横切面上可出现靶环征。然而当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显仅表现为胆囊肿大或颈部有声影 。采用右前斜位有利于暴露结石，借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。此外，利用右前斜位或俯卧位，仰卧位时隐匿于胆囊颈或哈氏囊内的较小结石可移动至胆囊体部前壁，可提高检出率。 3
25、、泥沙样结石、泥沙样结石 对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和细小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征并不难诊断。若颗粒 细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不明显。此时，应变动体位，仔细观察有无沉积颗粒的移动。坐位或立位可使泥沙样结石积聚于胆囊底部，较易显露。 4、胆囊壁内结石、胆囊壁内结石 胆囊壁往往显示增厚，其内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑，其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段，形成慧星尾征，改变体位时不移动。 关于不同成分结石的声像图表现：关于不同成分结石的声像图表现：近年来的研究表明，超声不仅能显示结石的数目及大小，并且能够反映结
26、石的结构和成分。日本学者林仁守(1983)土屋幸浩(1985)等相继报道了超声对不同成分胆结石的诊断。将直径大于1cm的称之为大结石(团28-4-5)，小于1cm的为小结石。大结石的切面肉眼观可分成三类，其声像图表现有不同特征： 1、放射状结构、放射状结构 见于单纯胆固醇结石或混合型结石。超声显示表面呈强回声向深部回声逐渐减弱，最后移行为声影。强回声区多限于结石的前半部故呈半圆形，也有深达结石后缘的，并可出现彗星尾征。 2、层状结构、层状结构 见于混合性结石或胆色素钙结石。结石表面呈现狭窄的强回声带。其后突然衰减为声影区，界限十分鲜明。外层有钙化的混合性结石最为典型，多呈新月状强回声。 3、无
27、结构或是细层状结构、无结构或是细层状结构 见于胆色素钙结石。超声通过性较好，整块结石完全显示，声影较弱。堆积型中，自上层至最下层全部显示，结石后方的胆囊壁高回声线清晰可见，是为胆色素钙结石；反之，深部结石因声影不能显示，或者胆囊后壁线因慧星尾多次反射重叠而显示不清，则是混合性结石。胆囊结石充满型系混合性结石。影响结石超声征像的因素影响结石超声征像的因素 1、关于强回声、关于强回声 胆结石所表现的强回声特征不仅取决于结石本身的成份和结构如前所述)，而且有赖于结石周围介质的对比条件。当有纯净胆汁时，强回声团明显，轮廓亦很清晰。相反，若缺少胆汁时如嵌顿于颈部或在增厚的胆囊壁之间或是充满结石时，结石的
28、回声并不强；当结石周围是稠厚的胆汁、脓块或胆泥时，其强回声不甚明亮并且轮廓模糊。此外，结石位于声束的聚焦带内，特别是位于其轴线时回声最强；反之则较弱，并且其轮廓线模糊：了解以上特点，有助于对非典型表现的结石作出正确判断。 2、关于声影、关于声影 结石强回声后方的声影是结石固有物理特性的表现，因而比强回声对于结石的诊断更有价值。据研究，胆囊内的强回声仅 是结石，依靠声影则大多数能可靠地作出鉴别。然而有些结石不出现声影，造成鉴别的困难。结石不出现声影有两类情况：一类是由于结石太小，如小于2mm，或是致密度不够，即所谓软结石；另一类是物理技术条件不当所致，不在聚焦带内的结石，则不出现声影。总之，注意
29、技术因素的调整，则有助于声影的出现或是更为明显：如选用较高频率的探头；使声束垂直于体表和结石面入射，当入射角大于15。时声影不明显；选用合适深度的聚焦或采用适当的操作，伎结石位于声束的聚焦带内；适当降低增益条件，尤其是结石后方的增益不宜过强；力求使结石的后方区域避开肠袢气体强回声的干扰。经过以上调节，强回声团后方仍不出现声影，应考虑非结石病变的可能性。 鉴别诊断鉴别诊断 在胆囊结石诊断中要注意识别假阳性和假阴性。假阴性主要发生于小结石、无声影的软结石、结石充满型、胆囊颈部或胆囊管结石、高位胆囊以及因过度肥胖使胆囊显像不清者。假阳性常见于下列情况。一、胆囊内非结石性强回声病变，如软组织肿瘤、凝血
30、块、胆泥、陈旧稠厚的胆汁、粘稠的脓团等，这些均无声影，或无移动性或移动较结石缓慢，一般不难鉴别。此外，胆囊内的气泡或钙胆汁均可形成强回声声影而导致误诊。这类情况需结合临床具体资料鉴别，钙胆汁较罕见。 二、另一类是胆囊外的结构或病变因局部容积效应，形成胆囊内强回声团结石伪像，主要有：1、胆囊颈部钙化淋巴结或术后的疤痕组织，尤与胆囊壁紧贴粘连时，可醋似胆囊内的结石；2、胆囊周围的肠袢与胆囊壁重叠可形成在胆囊腔内强回声团和声影的结石伪像。但仔细观察会发现其强回声结构延及胆囊外，不同方向切面可证实其结构不在胆囊内，连续观察时，可见含气的肠腔内容物蠕动，并且肠袢有移动性，利用探头挤压或是深呼吸均能发现与
31、胆囊的相对位移，因而一般不难鉴别。在十二指肠与胆囊粘连时，可饮水鉴别，须特别注意，在胆囊不显示情况下，有可能将胆囊窝附近的肠强回声和声影误认为充满型胆囊结石，但是肠袢的强回声形态不稳定、不清晰、声影内有多重反射回声斑带是其特点。此外，胃肠壁增厚性的肿瘤可形成WES征的伪像，此时需根据胆囊的解剖学标志作出鉴别。 三、胆囊内回声伪像，多次反射和副辩声束均可在胆囊液性腔内形成线状强回声表现，其特征是无声影，两个相互垂直断面团像上无相似结构即无实体存在，胆裹随呼吸移动而多次反射的强回声线不移动。 四、弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣可有与胆结石类似的回声图像，仔细观察完整的胆囊各部图像，可资鉴别。 临床价值临
32、床价值 目前超声仪能显示出有胆汁充盈状态下小至1mm的结石，当直径达2mm以上则可出现典型的结石超声征象，即强回声和声影。国内外资料证明，超声诊断胆囊结石已经达到较高水平，一般诊断准确率达95左右。尤其是对x线造影胆囊不显示的病例，超声检查对临床确诊有很大帮助。 药物性胆囊结石： 结石结构比较松散，呈结晶状，其后伴淡声影，有时呈淤泥样，体积可以较大，但密度较低，停药后部分结石可自行消失，最常见的药物是抗生素头孢曲松钠，它致胆囊结石的机制是：头孢曲松钠静脉注射后，其中40%经胆汁和肠攀排泄，在某些结石易发人群中其胆酸池中胆固醇处于高饱和状态，应用头孢曲松钠后，胆汁中该药物浓度增加并与胆酸结合，致
33、胆酸池失去平衡，胆固醇极容易结晶形成胆固醇结石，停药后胆囊中的胆酸池又恢复平衡，重新溶解胆固醇结晶，致使结石消失。引起胆囊结石的药物还有，口服避孕药，雌激素，安妥明，噻嗪利尿剂等五、胆囊癌 原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿痛。由于早期无特殊症状和体征，诊断往往被延误。胆囊癌在X线造影时多不显影。其他检查方法仅能发现一些晚期的征象，并无特异性。超声检查能直接显示胆囊壁的增厚和胆囊腔内的肿块以及肝脏和淋巴结的转移灶，显著地提高了胆囊癌的临床诊断水平。病理病理 胆囊癌大体形态不一，多数为浸润性的硬性癌，胆囊壁明显增厚或厚薄不均，高低不平。可浸润临近组织。乳头状癌较少见，可能从乳头状瘤或息肉恶变而来
34、，癌肿突入胆囊腔内，影响胆囊排空。肿瘤如阻塞胆囊颈，致使胆囊明显增大，囊壁变薄，类似胆囊脓肿或胆囊积液。胆囊癌大多数为腺癌约占70%90%，偶见鳞癌。腺癌又可分为浸润型（硬化型）、粘液型（胶质癌）、乳头状腺癌三种，早期浸润型腺癌局限于颈部壁内，晚期囊壁弥漫性增厚。 胆囊癌扩散较快且较广泛，癌细胞可直接浸润到临近的肝、十二指肠、横结肠等组织，也可转移到卵巢、乳房、肺、脊柱、皮肤、直肠等。淋巴径路的播散，一般包括胆囊管及肝门附近的淋巴结，大网膜区域淋巴结，以及纵隔与锁骨上淋巴结等。癌瘤如压迫门静脉和转移至肝脏则可并发腹水或消化道出血。 胆囊管阻塞时可继发感染积脓。约70%的胆囊癌同时合并有胆囊结石
35、。 临床表现临床表现 胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆石症病史，晚期则产生显著症状。右上腹部持续性隐痛、食欲不振、恶心呕吐。晚期出现黄疸并且进行性加深，并有发热、腹水等。 查体有肝脏肿大，右季肋下可扪及坚硬而无压痛的肿物。胆囊X线造影、腹腔镜检查和腹腔镜下胆囊穿刺造影，对诊断有一定帮助。 CT检查可显示胆囊肿大、团块和结石影。 声像图特征声像图特征 胆囊癌的声像图可分为五型。 一、小结节型一、小结节型 ：为胆囊癌较早期的表现。病灶一般较小，为12.5cm。典型的呈乳头状中等回声，团块自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平整。好发于胆囊颈部，在合并多发结石时可能漏诊。因此，对胆囊结石的病例作超声检查时，需
36、改变体位使结石移动，观察颈部囊壁的改变有助于提高小肿瘤的显示率。 二、蕈伞型二、蕈伞型 ：为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突人胆囊腔，呈弱回声或中等回声常为多发，可连成一片；单发的病灶以乳头状为基本图像。肿块的周边常可见胆泥形成的点状回声。本型特征明显，不难诊断。 三、厚壁型三、厚壁型 ：胆囊壁呈现不均匀增厚，可以是 局限型或是弥漫型，后者往往以颈部、体部增厚显著。早期仅轻度增厚时诊断较困难，与慢性胆囊炎不易鉴别。 四、混合型四、混合型 ：呈现为胆囊壁的增厚伴有乳头状或蕈伞状肿块突人胆囊腔，即蕈伞型加厚壁型的表现此型较为多 见。 五、实块型五、实块型 ：肿囊肿大，液性腔消失，呈现为-个弱回声或
37、回声粗而不均的实性肿块；或胆囊内充满不均质的斑块状回声，有时可见结石的强回声团伴有声影。因癌肿浸润肝脏使得肝与胆囊 之间的正常高回声带被破坏、中断甚至消失；癌肿浸及周围组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。本型易误诊为肝肿瘤，若发现其中有结石强回声团则有助于鉴别。本型系晚期表现，绝大多数已不可能切鉴别诊断鉴别诊断 需与胆囊癌鉴别的胆囊病变主要可归结为两类：一类是胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变。如慢性胆囊炎、腺肌增生症、良性腺瘤、胆固醇息肉、炎性息肉、肉芽肿等。慢性胆囊炎增厚多属均称性增厚，内壁也较规则，其厚度也不如厚壁胆囊癌显著。腺肌增生症在壁内显示出小囊状结构是其特征。息肉一般都小于1
38、cm，可资鉴别。 另一类是胆囊腔内回声性伪像形成的肿块伪像，如：无声影或声影不明显的堆积状泥砂样结石、陈旧性的稠厚胆汁团或脓团、凝血块等。这些异物与胆囊壁均有分界线，改变体位观察时，多可见其移动，易于作出鉴别。 实块型胆囊癌须与肝脏或横结肠肿瘤相鉴别。实块型虽然丧失了正常胆囊的形态特征，但其解剖学标志-肝中裂由门脉右支根部指向胆囊颈部的高回声线仍然存在是其重要特征。当肿块内有结石的强回声和声影时，则可靠地证实肿块来自胆囊。结肠肿块有含气体强回声的粘膜腔是其特征。有时尚需与右肾肿瘤或胰头癌鉴别。临床价值临床价值 超声检查对发现胆囊壁隆起性病变有重要的临床价值，早期胆囊癌在形态上呈隆起性病变者占80%90%。超声显像对胆囊良、恶性肿瘤鉴别诊断有重要作用。良性病变多数在1cm以内，而恶性肿瘤大多数超过1cm。肿瘤形态，对胆囊壁有无浸润，以及单发或多发等，也有助于胆囊恶性肿瘤的诊断。
