1、IABP在危重冠心病人的应用在危重冠心病人的应用 医学资料1背景 高危冠心病人逐年增加，合理应用循环辅助装置可以有效减低手术死亡率。 目前循环辅助装置应用的趋势是高危病人病情发生变化时早期应用，而不是脏器功能衰竭后再应用。医学资料2机械辅助装置的分类机械辅助装置的分类短期机械辅助装置短期机械辅助装置反搏装置：反搏装置：IABPIABP短期的循环直接辅助装置短期的循环直接辅助装置平流泵平流泵 （离心泵、（离心泵、ECMO/ECLSECMO/ECLS）搏动性血泵搏动性血泵( (如如:Abiomed BVS 5000/AB5000:Abiomed BVS 5000/AB5000，Thoratec V
2、ADThoratec VAD等）等）长期长期机械辅助装置机械辅助装置搏动性可植入辅助装置（如搏动性可植入辅助装置（如HEARTMATE XVEHEARTMATE XVE，NOVACOR LVADNOVACOR LVAD，THORATEC INTRACORPOREAL VADTHORATEC INTRACORPOREAL VAD）搏动性体外辅助装置（搏动性体外辅助装置（THORATEC PARACORPOREAL VADTHORATEC PARACORPOREAL VAD）轴流泵轴流泵 （MICROMED DEBAKEY VADMICROMED DEBAKEY VAD，JARVIK 2000JA
3、RVIK 2000，HEARTMATE II HEARTMATE II ）全植入辅助装置（全植入辅助装置（ARROW LIONHEART LVD-2000ARROW LIONHEART LVD-2000） 全人工心脏（全人工心脏（CARDIOWESTCARDIOWEST全人工心脏，全人工心脏，ABIOCORABIOCOR人工心脏）人工心脏）医学资料3ACAT I PLUS IABP SYSTEM医学资料4IABP工作原理工作原理通过股动脉在左锁骨下动脉以通过股动脉在左锁骨下动脉以远远12cm的降主动脉处放置一的降主动脉处放置一个体积约个体积约40ml的长球囊。主动的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊
4、被触发膨胀，脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，导致主动脉舒张压增高，使心使心输出量和舒张期冠脉的灌注增输出量和舒张期冠脉的灌注增加。加。在收缩期前球囊被抽瘪，在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。功降低，心肌耗氧量降低。医学资料5主动脉内球囊反搏理论主动脉内球囊反搏理论A=一个完整的心动一个完整的心动周期周期B=无辅助的动脉舒无辅助的动脉舒张末压张末压C=无辅助的收缩压无辅助的收缩压D=舒张期球囊的增舒张期球囊的增 压压E=降低了的舒张末降低了的舒张末压压F=降低了收缩压降低了收缩压医学资料6球囊充气过程球囊充气过程
5、舒张期开始舒张期开始,球囊充气球囊充气,动脉波形形成动脉波形形成V型。型。-大大大大增加冠脉灌注。增加冠脉灌注。医学资料7球囊放气过程球囊放气过程 在收缩期之前、舒张期在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低。身收缩压降低。-降低心脏后负荷；降低心脏后负荷； 减轻心脏工作；减轻心脏工作； 降低心肌耗氧量；降低心肌耗氧量； 增加心脏输出增加心脏输出（心排量）（心排量）医学资料8 充气过早充气过早 充气过晚充气过晚 放气过早放气过早 放气过晚放气过晚 球囊充放气时间错误球囊充放气时间错误医学资料9提前关闭主动脉瓣提前关闭主动脉
6、瓣减少搏出量减少搏出量增加左室容量（前负荷）增加左室容量（前负荷）充气过早充气过早医学资料10充气过晚充气过晚PDP小于最优小于最优冠脉灌注流量增加未达最优冠脉灌注流量增加未达最优医学资料11放气过早放气过早主动脉内血压回到基线值主动脉内血压回到基线值心室搏出未得到辅助心室搏出未得到辅助后负荷未减少后负荷未减少心脏氧耗未减少心脏氧耗未减少医学资料12放气过晚放气过晚左室氧耗增加左室氧耗增加CO减少、减少、PAWP增加增加医学资料13IABP禁忌症禁忌症 严重主动脉瓣返流严重主动脉瓣返流 主动脉夹层主动脉夹层 严重周围血管疾病严重周围血管疾病 不可逆脑损害不可逆脑损害医学资料14IABP指征指征
7、 内科治疗不佳的内科治疗不佳的UA ACS/AMI 围术围术期期LOCS MI后心源性休克后心源性休克 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心脏移植桥梁心脏移植桥梁 MI后室间隔穿孔后室间隔穿孔 急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全 难治性室性心律失常难治性室性心律失常医学资料15搭桥术前搭桥术前IABP指征指征1. 严重的左主干病变或三支病变拟行严重的左主干病变或三支病变拟行OPCAB术术,特别是麻醉诱导风险较大者特别是麻醉诱导风险较大者2. 急性心梗拟行急性心梗拟行CABG术术3. 冠心病严重心功能不全拟行冠心病严重心功能不全拟行OPCAB术术,LVDD65mm,LVEF40%4. 冠心病心梗并
8、发症：包括室壁瘤，室间隔冠心病心梗并发症：包括室壁瘤，室间隔穿孔或二尖瓣严重返流需要手术者穿孔或二尖瓣严重返流需要手术者医学资料16术中、术后术中、术后IABP指征指征1. 低心排综合征低心排综合征2. 体外循环脱机困难体外循环脱机困难3. 围术期心梗或血流动力学不稳定围术期心梗或血流动力学不稳定医学资料17插管途径插管途径 股动脉股动脉 主动脉弓主动脉弓 锁骨下锁骨下/腋动脉腋动脉 大隐静脉主动脉大隐静脉主动脉医学资料18IABP撤离指征撤离指征 血流动力学稳定血流动力学稳定 下肢缺血倾向下肢缺血倾向 严重血小板降低严重血小板降低医学资料19趋势趋势 心脏使用率心脏使用率1.5%-17%（平
9、均（平均10） 总体趋势应用增加，尤其术前应用总体趋势应用增加，尤其术前应用074 右心衰尤其，移植病人右心衰尤其，移植病人 OPCAB，老龄患者增加，老龄患者增加医学资料20应用时机应用时机 术前术前（预防性应用）（预防性应用） 术中、术后术中、术后（治疗性应用）（治疗性应用）医学资料21IABP的并发症的并发症血管相关血管相关球囊相关球囊相关其他其他动脉损伤（穿孔、夹层）动脉损伤（穿孔、夹层）穿孔穿孔出血出血主动脉穿孔、夹层主动脉穿孔、夹层撕裂撕裂感染感染股动脉血栓股动脉血栓破裂破裂嵌顿嵌顿周围血管栓塞周围血管栓塞位置错误位置错误股静脉插管股静脉插管气栓气栓肢体坏死肢体坏死内脏缺血内脏缺血
10、医学资料22并发症发生率并发症发生率 发生率发生率1133 下肢缺血下肢缺血842，其中，其中30需外科介入，需外科介入，血管损伤主动脉、髂动脉夹层分离血管损伤主动脉、髂动脉夹层分离1 其他：出血，感染，中风，内脏缺血，肾其他：出血，感染，中风，内脏缺血，肾功能不全功能不全医学资料23并发症高危因素并发症高危因素 女性女性 外周血管病变外周血管病变 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 高血压高血压 长时间长时间IABP医学资料24并发症的预防和减少并发症的预防和减少 合理的运用指征和适当的撤离时机是减少合理的运用指征和适当的撤离时机是减少IABP并发症的关键并发症的关键 规范的规范的IABP置入操作和监护
11、护理也是重要置入操作和监护护理也是重要因素因素医学资料25指征指征心脏指数心脏指数 CI 2.2 L/min/m2CI 2.2 L/min/m2收缩压收缩压 90 mm Hg 20 mm Hg 20 mm Hg 并同时应用并同时应用2 2种强心药以上种强心药以上 以上情况也以上情况也可选择使用可选择使用IABPIABP，但直接辅助装置可提供更，但直接辅助装置可提供更高的流量，使心脏得到休息，进而促进顿挫心肌的恢复高的流量，使心脏得到休息，进而促进顿挫心肌的恢复 目前被目前被FDAFDA批准的短期的循环直接辅助装置包括：离心批准的短期的循环直接辅助装置包括：离心泵、滚压泵、泵、滚压泵、ECMO,
12、 ABIOMEDECMO, ABIOMED辅助装置辅助装置, Thoratec, Thoratec辅助辅助装置装置, TandemHeart, TandemHeart辅助装置辅助装置. . ECMO医学资料26 ECMO典型的典型的ECMOECMO包括离心泵、膜肺、热交换器几部分包括离心泵、膜肺、热交换器几部分除动力辅助作用，尚有体外氧合作用除动力辅助作用，尚有体外氧合作用Cleveland Clinic Cleveland Clinic （20012001）的一组数据显示：）的一组数据显示：0.5%0.5%（107/19985)107/19985)的心脏术后病人可能需要用到的心脏术后病人可能
13、需要用到ECMOECMO20012001年，年，Cleveland Clinic Cleveland Clinic 报道了报道了202202例应用例应用ECMOECMO的心衰患者，随访显示的心衰患者，随访显示3 3天存活率为天存活率为76%76%，3030天存活天存活率为率为38%38%，5 5年存活率为年存活率为24%. 24%. 应用应用ECMOECMO后转为心脏后转为心脏移植有更高的存活率（移植有更高的存活率（45%45%）医学资料27医学资料28Dry priming医学资料29ECMO优点优点: 只需要在局麻下，可以迅速、安全和相对比较简易的过程在床边安置 比心室辅助装置便宜 对左心
14、、右心和肺均有辅助（这在不明原因的心功能不全中尤为重要） 可以提供足够的心排量 成人、儿童均可以应用 可以通过颈动脉、股动脉和胸主动脉植入医学资料30ECMO 缺点缺点： 不能长期使用（术前患者肝功能和第一个膜肺使用时间对ECMO支持时间有重要意义）医学资料31ECMO 对于高危冠心病例术后支持可同时使用IABP/ECMO，在循环稳定ECMO撤离后，继续IABP支持，有助于围手术患者恢复。医学资料32短期的循环直接辅助装置短期的循环直接辅助装置: :Abiomed BVS 5000/AB5000Abiomed BVS 5000/AB5000 19921992年获年获FDAFDA批准，目前有超过
15、批准，目前有超过24002400例以上患者应用例以上患者应用 特点：特点：1. 1. 此装置有气动装置，可此装置有气动装置，可独立地进行动力辅助。独立地进行动力辅助。2.2.可提供可提供搏动性血流。搏动性血流。 3.3.没有明显的溶血没有明显的溶血现象。现象。4. 4. 与离心泵和与离心泵和ECMOECMO相比，相比，患者有少许的活动空间。患者有少许的活动空间。 在一组在一组500500例报道中（例报道中（Jett GK Jett GK ，包括包括256256例患者术中不可停机），例患者术中不可停机），在用此系统后，在用此系统后，27%27%病人最终出院病人最终出院。医学资料33ECMOVADHTx医学资料34指征指征心脏指数心脏指数 CI 2.0 L/min/m2CI 2.0 L/min/m2收缩压收缩压 80 mm Hg 80 mm Hg，平均动脉压，平均动脉压60mmHg 20 mm Hg 20 mm Hg 系统循环阻力系统循环阻力2100 dynes-sec/cm2100 dynes-sec/cm疾病：疾病：急性心梗导致的心源性休克心脏术后的心源性休克（低心排）慢性心衰心肌炎难治性室性心率失常长期机械辅助装置长期机械辅助装置医学资料35医学资料36
