1、急 性 胰 腺 炎Acute Pancreatitis12胰腺的解剖特点位于胃的后下方，紧靠腹后壁，长约12-15cm，宽3-5cm，厚1.5-2.5cm，重70-100g胰腺分为头、颈、体、尾四部分，胰头位于十二指肠形成的小弯内，胰尾与脾门相邻近，其结构由外分泌的腺体、内分泌的胰岛两部分组成，属混合性腺体3 胰管从胰尾部起直到胰头部，大多与总胆管形成一条“共同通道”，开口于十二指肠4胰腺的生理作用外分泌细胞外分泌细胞腺泡细胞腺泡细胞导管上皮细胞导管上皮细胞分泌分泌水盐水盐Na KCl HCO3分泌胰分泌胰酶酶内分泌细胞内分泌细胞胰岛细胞胰岛细胞胰岛素、胰高血糖素、胃泌素胰岛素、胰高血糖素、胃
2、泌素等糜蛋白酶糜蛋白酶原原胰蛋白酶胰蛋白酶原原胰淀粉酶胰淀粉酶胰脂肪酶胰脂肪酶胰液胰液5胰液的调节v迷走神经调节 当切断迷走神经或注射阿托品阻断Ach的作用时，胰酶分泌显著减少v体液调节 胰泌素促进导管上皮细胞分泌水分和碳酸氢盐 CCK直接作用腺泡细胞上皮上的CCK受体引起胰酶分泌6胰腺的保护机制胰腺的保护机制胰酶以酶原形式存在胰管与十二指肠存在压力梯度胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压Oddi括约肌可防止反流7定 义 多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应8CMA消化病学分会胰腺病学组临床上不适用病理性诊断名词，除非有病检结果临床上不适用病理性诊断
3、名词，除非有病检结果临床上废弃急性出血坏死性胰腺炎、急性胰腺蜂临床上废弃急性出血坏死性胰腺炎、急性胰腺蜂窝炎等名词窝炎等名词临床诊断包括病因、分级、并发症诊断（如胆源临床诊断包括病因、分级、并发症诊断（如胆源性、重型并性、重型并ARDS）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的）约占整个急性胰腺炎的2030%总体总体病死率为病死率为510%左右左右9病 因主要病因主要病因 胆道疾病（胆石、蛔虫、胆道疾病（胆石、蛔虫、感染）感染） 胰管阻塞（狭窄、肿瘤）胰管阻塞（狭窄、肿瘤） 饮酒、暴饮暴食饮酒、暴饮暴食 高脂血症高脂血症 高钙血症高钙血症10胆石、感染、蛔虫胆石、感染、蛔虫
4、OddiOddi括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛出口梗出口梗阻阻胆道内压力胆道内压力 胰管内压力胰管内压力胆汁逆胆汁逆流流 胰腺组织损伤，消化酶激活胰腺组织损伤，消化酶激活 急性胰腺炎急性胰腺炎11病 因主要病因主要病因 胆道疾病胆道疾病 胰管阻塞（胰管阻塞（狭窄、肿瘤胰管内压过高狭窄、肿瘤胰管内压过高 胰酶渗入间质胰酶渗入间质 胰腺炎胰腺炎） 饮酒、暴饮暴食（饮酒、暴饮暴食（刺激胰泌素及刺激胰泌素及CCK分泌、刺激分泌、刺激Oddi肌肌痉挛痉挛） 高脂血症（高脂血症（胰内脂质沉着、胰外脂肪栓塞胰内脂质沉着、胰外脂肪栓塞） 高钙血症（高钙血症（胰管钙化胰管钙化）12病 因次要病因 十二指肠乳头
5、邻近病变 手术、创伤 自身免疫性疾病 药物 病毒感染13最后作用通路胰蛋白酶原 胰蛋白酶（有活性） 糜蛋白酶原 糜蛋白酶 羧基肽酶原 羧基肽酶 弹性蛋白酶原 弹性蛋白酶肠激酶+ + + +14发病机制胰蛋白酶胰蛋白酶蛋白质水解蛋白质水解水肿、坏死、出血水肿、坏死、出血糜蛋白酶糜蛋白酶蛋白质水解蛋白质水解水肿、出血水肿、出血磷脂酶磷脂酶A A形成溶血卵磷形成溶血卵磷脂脂坏死、溶血坏死、溶血弹力蛋白酶弹力蛋白酶弹力蛋白分解弹力蛋白分解出血、血栓形成出血、血栓形成脂肪酶脂肪酶分解甘油三酯分解甘油三酯脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化激肽释放酶激肽释放酶血管舒张血管舒张通透性增加通透性增加微循环障碍和休克微
6、循环障碍和休克152011年我国12所医院6223例AP患者病因分析16微结石与胰腺炎过去所谓的特发性胰腺炎，过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起由微结石引起微结石类型微结石类型直径直径10mmol/l,Ca2+1/2坏死坏死628急性胰腺炎诊断流程29病情严重程度的评估病情严重程度的评估Ranson Ranson 分级标准分级标准Glascow Glascow 标准标准Bank Bank 分级标准分级标准APACHE-IIAPACHE-II评分标准评分标准30RansonRanson评分入院时（每条1分）年龄年龄55岁岁WBC16109/l血糖血糖11mmol/lLDH350u/LAS
7、T250u/L 评分评分3为为SAP48小时内（每条1分）HCT下降下降10%BUN升高升高1mmol/l血钙血钙2mmol/lPO24mEq/L液体丢失液体丢失 6L31Bank分级标准分级标准1.1.心心：休克，心率：休克，心率130130次，次， 心律不齐，心律不齐，ECGECG异常异常5.5.白蛋白白蛋白：降低：降低2.2.肺肺：呼吸困难，：呼吸困难， PaO260mmHg,ARDSPaO260mmHg,ARDS6.6.血液血液：血球压积降低，：血球压积降低，DICDIC3.3.肾肾：小便量：小便量50ml/h, BUN50ml/h, BUN 升高，升高，CrCr升高升高7.7.NSN
8、S: :烦躁，意识障碍烦躁，意识障碍4.4.代谢代谢：CaCa2+2+,pH,pH无无1 1项为轻度，有项为轻度，有1 1项或几项为重度，死亡率项或几项为重度，死亡率50%50%32APACHE APACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛温()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉压(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmH
9、g)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.9733A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数
10、(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分分6分分44岁4554岁5564岁6574岁岁75岁岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE 评分系统（续）34AP的的治疗原则治疗原则早期采取以器官功能维护为中心的非手术治疗常规禁食、必要时胃肠减压维持水、电解质平衡防止局部及全身并发症35急性胰腺炎临床处理流程图 36解痉镇痛的重要性解痉镇痛的
11、重要性疼痛可：疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高高加重加重Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛引起或加重休克引起或加重休克可能导致胰可能导致胰-心反射，引起猝死心反射，引起猝死37常规药物止痛常规药物止痛解痉剂：解痉剂：654-2注射液注射液苯噻丙酸苯噻丙酸：又名又名异噻酮布洛芬异噻酮布洛芬，强烈镇痛，效果可，强烈镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无小时，连续应用无药物依赖性药物依赖性硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧
12、化等作用痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用杜冷丁+阿托品38中药治疗中药治疗（大黄、复方丹参大黄、复方丹参）有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对MOF 有肯定的预防作用有肯定的预防作用改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进炎症消散炎症消散我国救治我国救治SAP的一大优势，使的一大优势，使SAP的死亡率的死亡率低低39联合应用抗生素联合应用抗生素选择原则选择原则能透过血能透过血-胰屏障胰屏障脂溶性高脂溶性高常用抗生素常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟头孢类：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星喹诺
13、酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑一线用药一线用药喹酮类喹酮类+甲硝唑（替硝唑）甲硝唑（替硝唑）40抑酸剂的应用抑酸剂的应用PPI 40mg iv bid41生长抑素生长抑素降低氧自由基的活性、增加抗氧化剂维生素降低氧自由基的活性、增加抗氧化剂维生素C的含的含量量适应证适应证轻型轻型AP有轻度出血坏死倾向者有轻度出血坏死倾向者SAP 有重要器官功能衰竭有重要器官功能衰竭SAP 有胰性腹水、胸水、感染严重有胰性腹水、胸水、感染严重SAP 手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂制剂奥曲肽：奥曲肽：0.1mg ih q4-6h, 或
14、或 0.25mg ivgtt bid施他林施他林: 0.25mg ih q1h, 或或 0.25mg ivgtt bid42腹腔灌洗的理论依据腹腔灌洗的理论依据急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF腹腔灌洗腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成的刺激，防止败血症、胰外
15、脓肿的形成减少毒素的大量吸收，保护重要器官的功能减少毒素的大量吸收，保护重要器官的功能4344胰酶抑制剂胰酶抑制剂加贝脂或抑肽酶加贝脂或抑肽酶大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2均有抑制作用均有抑制作用还能松驰还能松驰 Oddi 括约肌的功能、括约肌的功能、 抑制活性氧、抑制活性氧、 增加肝血流量、降低肺动脉压增加肝血流量、降低肺动脉压临床应用能缓解症状降低死亡率临床应用能缓解症状降低死亡率45内镜治疗内镜治疗是胆源性是胆源性AP治疗的突破性进展治疗的突破性进展能迅速缓解症状：取石减压后症状
16、随之缓解能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达治愈率高达97.1%并发症少：并发症少：13%安全性好安全性好作胰腺坏死灶清创前作作胰腺坏死灶清创前作EST，可免胆道探查，可免胆道探查并发并发MOF或胆源性脓毒血症时，可作或胆源性脓毒血症时，可作ERCP清清除胆石除胆石对微胆石所致的对微胆石所致的AP有诊断和治疗双重价值有诊断和治疗双重价值46营养支持营养支持理论依据理论依据分解代谢高分解代谢高负氮平衡负氮平衡胰岛素水平下降胰岛素水平下降胰腺需要功能上的休息胰腺需要功能上的休息47手术治疗适应证手术治疗适应证经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜刺激征进行经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜刺激征进行性加重性加重合并巨大脓肿内科引流无效者合并巨大脓肿内科引流无效者休克经补液后无明显改善者休克经补液后无明显改善者肠麻痹进行性加重伴有呼吸功能不全者肠麻痹进行性加重伴有呼吸功能不全者后腹壁间隙广泛侵犯或有后腹膜分离者后腹壁间隙广泛侵犯或有后腹膜分离者48Thanks for your attention!49
