1、编辑版ppt1 子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤编辑版ppt2梅艳芳（梅艳芳（40岁）岁） 李媛媛（李媛媛（41岁）岁）英国达人秀明星英国达人秀明星 杰杰德、古迪（德、古迪（27岁），岁），编辑版ppt3宫颈上皮内瘤变 cervical intraepithelial neoplasiaCIN 宫颈癌 cervical cancer编辑版ppt4概述宫颈病变是女性的常见病，最严重的情况是宫颈癌，位居女性肿瘤第二位。发达国家发病率、死亡率明显下降。发病有明显地区差异，在我国宫颈癌发病农村高于城市、山区高于平原。发病有年轻化趋势，与人乳头瘤病毒感染（HPV）有关感染性疾病从宫颈上皮内瘤变CIN（癌前病变）发展
2、到宫颈癌平均约10年可预防、可治愈的疾病编辑版ppt5子宫颈在女性生殖系统中的特点位于阴道内，易暴露易检查与阴道相邻、与外界相通，易感染易患病宫颈表面被覆鳞状上皮易于脱落突出特点： 易受影响发病 但易发现编辑版ppt6宫颈组织学特点宫颈上皮宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈管柱状上皮组成编辑版ppt7宫颈组织学的特性宫颈组织学的特性宫宫颈颈上上皮皮 编辑版ppt8组织发展宫颈上皮的生理：宫颈上皮的生理： 胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，称此交界部为 原始鳞原始鳞-柱交接部柱交接部 编辑版ppt9当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降时柱
3、状上皮又退缩至颈管内部。 这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱 交接部称为生理性鳞柱交接部。 编辑版ppt10编辑版ppt11 原始鳞状上皮原始鳞柱交界转化区化生的 鳞状上皮新鳞柱交界柱状上皮钠氏囊肿腺开口11原始鳞状交界肉眼看不到编辑版ppt12 移行带（转化区）鳞状上皮替代有两种方式 1) 鳞状上皮化生鳞状上皮化生 Squamous metaplasia 柱状上皮下未分化储备储备细胞细胞增生，并逐渐转化为鳞状上皮。表面的柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮所替代。化生的上皮开。化生的上皮开始始往往不成熟，但又不往往不成熟，但又不同于不典型增生同于不典型增生 2) 鳞状上皮化鳞状上皮化 Squamo
4、us epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。上上皮化细胞发育成熟皮化细胞发育成熟，常出现在炎症愈合过程编辑版ppt13宫颈上皮内瘤变CIN编辑版ppt14发病相关因素 移行带或转化区鳞状上皮化生细胞如成熟对致癌物质不敏感，但未成熟的鳞状上皮代谢活跃，很易受到刺激，对致癌物质敏感。 在青春期尤其青春早期鳞状上皮化生开始时，阴道中潜在的致癌因素可使早期的化生上皮向肿瘤偏离。高危因素高危因素： 性生活活跃 性生活过早16岁 病毒感染HPV感染 吸烟、分娩、其它性传播疾病以及口 服避孕药编辑版ppt15HPV与宫颈肿瘤 人乳
5、头状瘤病毒（human papilloma virusHPV） 与宫颈肿瘤高度相关 目前已经确定的HPV型别大约有100余种 编辑版ppt16 HPV (human papillomavirus): can be found nearly in all examples Harald zur Haus (哈拉尔德楚尔豪森) , German, was praised with Nobel Prise in 2008 for His founding that HPV causes cervical cancer. HPV type 16,18,31编辑版ppt17condyloma 编辑版pp
6、t18 性活跃的年轻女性HPV感染率最高，高峰年龄1828岁，随年龄增长而明显下降。 多数HPV感染都是一过性的 ，通常在感染数月至两年内消退 高危型HPV感染合并协同因子作用，宫颈上皮会偏离化生的过程而转向肿瘤方向，形成上皮内瘤变上皮内瘤变甚至浸润癌浸润癌编辑版ppt19编辑版ppt20 正常上皮 CIN I CIN II 编辑版ppt21各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%-15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。编辑版ppt22focal point reviewtransformation zoneSq
7、uamous metaplasiaSquamous epithelizationCIN: cervix epithelium with canceration vergens abnormal hyperplasia ， It is precancerous lesion for cervical cancer.编辑版ppt23宫颈上皮内瘤变临床表现： 无特殊症状 可合并炎症或 接触性出血编辑版ppt24 诊断：1.细胞学检测2.高危HPV-DNA检测3.阴道镜检查4.宫颈活组织检查编辑版ppt251.宫颈刮片细胞学检查 最常用筛查方法传统巴氏涂片(液基薄层细胞学技术TCT)编辑版ppt26T
8、BS系统(TCT)(the Bethesda System)1. 正常范围2. 不能明确临床意义的典型鳞状上皮细胞 （ASCUS）3. 低级别鳞状上皮内病变（LSIL） 4. 高级别鳞状上皮内病变(HSIL) 5 癌 1. 巴氏 I 级 正常2. 巴氏 II级 炎症3. 巴氏 III级 可疑癌 4. 巴氏 IV级 高度可疑癌5. 巴氏 V级 具有典型的多量癌细胞编辑版ppt27推荐用于30岁后妇女，在宫颈癌高发区或开展细胞学检查困难地区也可在25岁以后开始使用。2. 2. 高危型高危型HPV-DNAHPV-DNA检测检测编辑版ppt283.阴道镜检查 (细胞学/HPV )筛查 阴道镜 指导活检
9、 手术治疗 发现或提示问题 确定病变部位 确诊 指导治疗方式选择编辑版ppt29 确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠的方法传统方法选择鳞柱交接部按、9、12点 处取活检，现在提倡多点取材。在碘不着色区活检在阴道镜下定位取活检。必要时搔刮宫颈管，排除隐匿病灶。 4.宫颈活检编辑版ppt30宫颈病变的检查方法宫颈病变的检查方法检查方法检查方法HPV肉眼观察肉眼观察细胞学细胞学阴道镜检查阴道镜检查分子生物学分子生物学分子病理学分子病理学组织病理学组织病理学编辑版ppt31细胞学和细胞学和/或或HPV筛查筛查 阴道镜检查阴道镜检查 病理组织学病理组织学宫颈疾病三阶梯技术宫颈疾病三阶梯技术筛查评估诊断编辑版p
10、pt32宫颈上皮内瘤变治疗CIN:60%85%会自然消退，病变持续率4%，复发率17% 观察:6个月行宫颈涂片或高危型HPV-DNA 阴道镜 随访2年病变持续存在或加重LEEP 治疗：物理治疗(激光或冷冻） 编辑版ppt33宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变治疗治疗CIN-: 约20%CIN会发展为原位癌 5%发展为侵润癌均需治疗: LEEP宫颈环形电切除 子宫切除（CIN) (无生育要求)随访: 1 46个月一次，3次阴性 改为一年一次 2 TCTASCUS或高危型HPV行 阴道镜或活检 编辑版ppt34妊娠合并CIN特点: 柱状上皮外移，化生细胞出现不典型增生 易受HPV感染 绝大多数为CIN处
11、理：观察待产后随访处理注意：宫颈锥切或宫颈搔刮慎重 （不排除浸润癌时）编辑版ppt35宫颈癌宫颈癌cervical cancer编辑版ppt36组织发展 当诱发不典型增生的病因持续存在时，这些病变可继续发展为原位癌（carcinoma in situ-CIS ） ，进一步突破基底膜向间质浸润，最后形成浸润癌。 突破基底膜 浸润癌 编辑版ppt37 mucinous adenocarcinoma alignant adenoma Squamous cell cancer 75-80%Adenocarcinoma 20-25%Adenosquamous carcinoma 3%-5% 编辑版ppt
12、38(1) 大体 Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂；浸涧癌时可有四种不同类型。编辑版ppt39Exophytic growth ：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。编辑版ppt40又称为微小浸润癌，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，浸润间质深度不超过mm，宽度不超过mm。编辑版ppt41指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深度超过5mm以上，宽度超过mm以上编辑版ppt422 2腺癌：腺癌： 约占约占
13、20%-25 % 20%-25 % ，来源于宫颈管的柱状上皮，来源于宫颈管的柱状上皮，外观与鳞癌不能区别。外观与鳞癌不能区别。显微镜下有三种类型：显微镜下有三种类型：（1 1）粘液腺癌：来自于宫颈粘膜柱状粘液细胞，）粘液腺癌：来自于宫颈粘膜柱状粘液细胞，最常见。最常见。（2 2）宫颈恶性腺瘤（又称微偏腺癌）宫颈恶性腺瘤（又称微偏腺癌）编辑版ppt43编辑版ppt44N Para-uterus and pelvic wallN Uterus bodyN VaginaN Bladder N Rectum编辑版ppt45编辑版mon iliac lymph nodessacral lymph nod
14、es obturator lymph nodes 编辑版ppt47vaginae fornix Internal and external iliac nodes.parametrium urethra nodes编辑版ppt48It usually occurs on late cancer , and may transfer to lung ,liver, bone, bowl.编辑版ppt49临床表现症状：症状：阴道流血：80% 接触性出血接触性出血 Contact bleeding 年轻患者月经异常 绝经后不规则出血倒开花 外生型出血早、量多，内生型出血晚阴道排液： 阴道分泌物增多呈
15、血性或水样， 晚期癌组织坏死伴感染，可出现大量 米汤样或脓性恶臭白带晚期: 相应压迫症状(压迫膀胱、直肠、输尿管) 出现贫血、恶病质、瘘等编辑版ppt50体征类型不同，分期不同，局部体征也不同类型不同，分期不同，局部体征也不同。 炎症 ：无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现 赘生物：呈息肉状、乳头状、菜花状， 质脆、触及易出血。 宫颈膨大成桶状： 溃疡或坏死： 冰冻骨盆编辑版ppt51临床分期 Clinical staging编辑版ppt52期期 癌灶局限在宫颈癌灶局限在宫颈 a 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 a 1 间质浸润深度间质浸润深度3 mm,宽度
16、宽度 7 mm a2 间质浸润深度间质浸润深度 3 5 mm,宽度宽度7 mm b 临床可见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶大于临床可见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶大于a期期 b1 临床可见癌灶最大的直径临床可见癌灶最大的直径 4cm b2 临床可见癌灶最大的直径临床可见癌灶最大的直径4cm编辑版ppt53期期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。 癌累及阴道，癌累及阴道， 但未达阴道下但未达阴道下1/3 a 癌累及阴道上癌累及阴道上2/3 ， 无无 明显宫旁浸润明显宫旁浸润 a1 临床可见癌灶最大的直径临床可见癌灶最大的直径 4cm a2 临床可见癌灶最大的直径临床可见癌灶最大的
17、直径4cm b 有明显宫旁浸润，但未达盆壁有明显宫旁浸润，但未达盆壁期期 癌灶超越宫颈，阴道浸润癌灶超越宫颈，阴道浸润 已达下已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾肾盂积水或肾 无功能者无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外） a 癌累及阴道为主，已达下癌累及阴道为主，已达下1/3 b 癌浸润宫旁为主，癌浸润宫旁为主， 已达盆壁，或有肾盂积水或肾已达盆壁，或有肾盂积水或肾 无功能者无功能者 编辑版ppt54 期期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直 肠粘膜肠粘膜 a 癌浸润膀胱粘膜及
18、直肠粘膜癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 b 癌浸润超出真骨盆远处转移癌浸润超出真骨盆远处转移编辑版ppt55分期时应注意事项：1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性 还是炎还是炎性，因此，性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为 III 期。3.由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I期或 II 期者，也应定期为 III 期。 编辑版ppt56诊断 如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查
19、：1.宫颈刮（刷）片细胞学检查：筛查2.碘试验：3.阴道镜检查：5.宫颈活检：确诊6.宫颈锥切术：刮片阳性而活检阴性 活检为原位癌确定有无浸润CT B超 MRI PET(正电子发射断层扫描)： 目的：明确有无淋巴转移及远处转移 宫旁浸润深度提高活检准确性编辑版ppt57.cervical polypcondylomatacervicitis编辑版ppt58编辑版ppt59编辑版ppt60编辑版ppt61编辑版ppt62 早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶，体外
20、照射用以腔内放疗用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。编辑版ppt63 1 病灶大先放射治疗，缩小后再手术（IIb2） 2 手术后补充治疗（高危因素）。（四）化疗（四）化疗 主要用于晚期或复发转移患者，达到缩小病灶、增加放疗敏感性，手术前及放疗前的综合治疗。（三）手术加放疗：编辑版ppt64预后预后：预后：取决于分期、分级及是否治疗彻底取决于分期、分级及是否治疗彻底 五年生存率五年生存率 期达期达93.4%, 期达期达82.7%, 期达期达26.6%。 晚期死因：尿毒症、大出血、感染、恶病质。晚期死因：尿毒症、大出血、感染、恶病质。 随访
21、：随访：1/3月（2年） 1/6月（3-5年） 1/1年（5年）编辑版ppt65 预防1 加强宣教加强宣教:普及防癌知识，开展性卫生教育普及防癌知识，开展性卫生教育2 普查普治普查普治中国宫颈癌防治工程中国宫颈癌防治工程3 积极治疗宫颈炎及癌前病变。积极治疗宫颈炎及癌前病变。4 HPV4 HPV疫苗：首个癌症疫苗疫苗：首个癌症疫苗编辑版ppt66随访2年内: 每3月1次3-5年:每6月1次5年后:每年1次编辑版ppt67随访内容系统体格检查，包括锁骨上及腹股沟淋巴结宫颈或阴道细胞学胸片：每年1次编辑版ppt68focal point reviewThree steps for diagnosi
22、s: Cytology - Colposcope- BiopsyPlanning of treatment modalities 编辑版ppt69妊娠合并宫颈癌1、浸润癌预后差2、孕期表现不规则出血3、有不能以产科出血解释者需行细胞学或阴道镜检查4、宫颈锥切、宫颈搔刮要慎重5、诊断时注意易误诊 编辑版ppt70编辑版ppt71 处理处理 IA1 ：可待足月阴道分娩 IA2-IIA:手术为主 IIB：放疗为主 20周：立即治疗 2028周:待胎儿成熟后（34周前）治疗 编辑版ppt72典型病历姚某,30岁,已婚,接触性出血1年半不规则阴道流血半年妇科检查:外阴发育正常，阴道通畅，宫颈增大约3公分，如菜花状，触血明显，宫旁稍增厚，弹性好，双侧附件未触及明显包块。诊断？需做的检查？分期及处理？编辑版ppt73 思考题：宫颈癌的早期诊断及预防方法？宫颈癌的早期诊断及预防方法？目的要求：目的要求： 1、熟悉宫颈癌前病变的病理变化。、熟悉宫颈癌前病变的病理变化。 2、了解宫颈癌的转移途径。、了解宫颈癌的转移途径。 3、掌握宫颈癌的临床分期与早期诊断、掌握宫颈癌的临床分期与早期诊断及治疗原则。及治疗原则。编辑版ppt74
