1、咳嗽变异型哮喘诊断和治疗咳嗽变异型哮喘诊断和治疗仅供内部人员使用仅供内部人员使用主要内容主要内容n慢性咳嗽定义、治疗成功的关键慢性咳嗽定义、治疗成功的关键n慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程n咳嗽变异型哮喘诊断和治疗咳嗽变异型哮喘诊断和治疗雾化吸入布地奈德有效治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对雾化吸入布地奈德对EB同样有效同样有效CVA与与EB的区别的区别雾化吸入疗法雾化吸入疗法n总结总结仅供内部人员使用仅供内部人员使用咳嗽咳嗽最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状咳嗽是患者就诊的常见症状之一n据调查，咳嗽是美国患者就诊的第1位原因，其中不明原因慢
2、性咳嗽占呼吸科门诊的10%-38%n欧洲呼吸学会对16个国家的20-48岁的18,277人进行了调查，研究显示30%的人有夜间咳嗽，10%的人有排痰性咳嗽，另有10%的人为干咳Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.何权赢.医学研究杂志.2007;36:5-7.仅供内部人员使用仅供内部人员使用咳嗽的分类咳嗽的分类初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 咳嗽症状持续咳嗽症状持续8周以上周以上 咳嗽是现有的主要症状咳嗽是现有的主要症状 无咯血无咯血 有痰或无痰有痰或无痰 胸部放射影象正常胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史无反复呼吸道感染疾病史成人慢
3、性咳嗽8周周儿童慢性咳嗽4周周胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽简称慢性咳嗽)非特异性咳嗽：非特异性咳嗽：咳嗽为主要或唯一表现，胸部X片未见异常的慢性咳嗽，目前临床上的慢性咳嗽主要指这一类目前临床上的慢性咳嗽主要指这一类特异性咳嗽：咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体佂中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.仅供内部人员使用仅供内部人员使用明确病因是慢性咳嗽治疗成功的关键明确病因是慢性咳
4、嗽治疗成功的关键n临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽最易被临床医生所疏忽n很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担n因此，明确病因是治疗成功的关键，研究显示，70%-95%的慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得明显效果中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744仅供内部人员使用仅供内部人员使用主要内容主要内容n慢性咳嗽定义、治疗成功的关键慢性咳嗽定义、治疗成功的关键n慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程慢性咳嗽病因分析、诊断原则
5、和流程n咳嗽变异性哮喘诊断性治疗咳嗽变异性哮喘诊断性治疗雾化吸入疗法雾化吸入疗法雾化吸入布地奈德有效治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对雾化吸入布地奈德对EB同样有效同样有效CVA与与EB的区别的区别n总结总结仅供内部人员使用仅供内部人员使用马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26:675-8.容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.慢性咳嗽病因确诊率和治疗成功率慢性咳嗽病因确诊率和治疗成功率我国相关研究显示，慢性咳嗽病因确诊率为90%-96%，治疗成功率为80%-94% 国际慢性咳嗽病因分析国际慢性咳嗽病因分析研究者报导时间PNDsCVAGERC
6、Irwin et al.198129%25%10%Poe et al.198926%35%5%Irwin et al.199041%24%21%Smyrnios et al.199640%24%15%Brightling et al.199924%31%8%平均值平均值34 %25 %20 %Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.仅供内部人员使用仅供内部人员使用仅供内部人员使用仅供内部人员使用国内慢性咳嗽病因分布研究国内慢性咳嗽病因分布研究2003年广州呼研所专科门诊年广州呼研所专科门诊(n=86)患者百分比(%)马洪明,等.中华结核和呼吸杂志2003;26:67
7、5-8.仅供内部人员使用仅供内部人员使用赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29:96-99.*慢性咳嗽定义为3周国内慢性咳嗽病因分布研究国内慢性咳嗽病因分布研究2006年广州呼研所专科门诊年广州呼研所专科门诊(n=194)仅供内部人员使用仅供内部人员使用成人慢性咳嗽常见病因成人慢性咳嗽常见病因询问病史，体检，若胸片无明显异常，可结合相应检查，考虑以下引起慢性咳嗽的常见原因：鼻后滴流综合征(PNDs)咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒细胞性气管炎(EB)PAGE约占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的约占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%中华医学会呼吸病学分会哮喘
8、学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744仅供内部人员使用仅供内部人员使用儿童慢性咳嗽原因需考虑年龄因素儿童慢性咳嗽原因需考虑年龄因素年龄病因婴儿期(1周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期(1-周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期(3-周岁)呼吸道感染与感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等，支气管扩张等学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘，感染后咳嗽，
9、肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;46:104-107.CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一原因之一仅供内部人员使用仅供内部人员使用慢性咳嗽病因诊断原则慢性咳嗽病因诊断原则n慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行n如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查n实验室
10、检查和经验性治疗相结合是最佳治疗策略中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.仅供内部人员使用仅供内部人员使用成人慢性咳嗽诊断流程成人慢性咳嗽诊断流程(中华医学会呼吸病学分会）中华医学会呼吸病学分会）ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂CVA：咳嗽变异性哮喘PNDs：鼻后滴流综合征EB：嗜酸粒细胞性支气管炎SPT：皮肤点刺试验IgE：免疫球蛋白EGERC：胃-食管反流性咳嗽AC：变应性咳嗽询问病史询问病史 体格检查体格检查X线胸片线胸片无明显病变无明显病变通气功能通气功能+激发试验，诱导痰检查
11、激发试验，诱导痰检查针对性治疗针对性治疗鼻窦片、鼻咽镜鼻窦片、鼻咽镜 食管食管 PH值值 纤支镜纤支镜 CT SPT lgEAC针对性治疗针对性治疗有有 效效无无 效效PNDSGERC其其 他他无无 效效有有 效效CVAEB其其 他他可疑诊断可疑诊断选择性检查选择性检查明显病变明显病变明确诊断明确诊断PNDs是否服用是否服用ACEI停用停用ACEI是否中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结合和呼吸杂志2005;28:738-744仅供内部人员使用仅供内部人员使用符合儿童慢性咳嗽的诊断标准符合儿童慢性咳嗽的诊断标准胸胸X线片和（或）肺通气功能检查线片和（或）肺通气功能检查未见异常未见异常观察观察
12、随访随访无效无效详细询问病史和体格检查详细询问病史和体格检查有明确有明确病因线索病因线索特异性咳嗽特异性咳嗽的鉴别诊断的鉴别诊断耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科就诊就诊支气管支气管激发试验激发试验有效有效有效有效治疗治疗感染后咳嗽感染后咳嗽上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘有效有效选择性检查选择性检查鼻窦鼻窦X线片，线片，24小时食管小时食管pH监测，支监测，支气管镜，气管镜，CT，血清总，血清总lgH和特异性和特异性lgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等皮肤点刺试验，诱导痰检查等明确诊断与治疗明确诊断与治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志编辑委员会.中华儿科杂志2008;
13、46:104-107.儿童慢性咳嗽诊断流程儿童慢性咳嗽诊断流程(中华医学会儿科学分会会）中华医学会儿科学分会会）确诊确诊确诊确诊诊断性治疗：诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征，按上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘，胃食管反流性咳，胃食管反流性咳嗽顺序进行嗽顺序进行仅供内部人员使用仅供内部人员使用主要内容主要内容n慢性咳嗽定义、治疗成功的关键慢性咳嗽定义、治疗成功的关键n慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程n咳嗽变异性哮喘诊断性治疗咳嗽变异性哮喘诊断性治疗雾化吸入布地奈德有效治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对雾化吸入布地奈德对EB同样有效同样
14、有效CVA与与EB的区别的区别雾化吸入疗法雾化吸入疗法n总结总结仅供内部人员使用仅供内部人员使用气道炎症在慢性咳嗽中的作用气道炎症在慢性咳嗽中的作用PNDsGERC致敏咳嗽致敏咳嗽感受器感受器CVA气道粘膜气道粘膜炎症炎症EB诱发诱发刺激刺激时翠芹等.中国综合临床2007;27:773-776.仅供内部人员使用仅供内部人员使用慢性咳嗽由肺内、肺外疾病引起，气道炎症可能是其共同特征，咳嗽本身也可引起气道炎症性改变，控制气道炎症是慢性咳嗽治疗的一种有效手段气道炎症可能是慢性咳嗽的共同特征气道炎症可能是慢性咳嗽的共同特征CVA：嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞EB：嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞炎症炎症PNDs：
15、中性粒细胞中性粒细胞GERC：中性粒细胞中性粒细胞炎症炎症炎症炎症时翠芹等.中国综合临床2007;27:773-776.仅供内部人员使用仅供内部人员使用1吸入激素是控制气道慢性炎症的首选药物吸入激素是控制气道慢性炎症的首选药物GINA 2006糖皮质激素多途径多环节控制气道慢性炎症糖皮质激素多途径多环节控制气道慢性炎症仅供内部人员使用仅供内部人员使用布地奈德混悬液治疗儿童布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察咳嗽变异性哮喘疗效观察(一一)张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491. 90例年龄2-12岁，符合咳嗽变异性哮喘标准的患儿随机分3组试验组(n=30)布地奈德混悬液0
16、.5mg bid6d雾化吸入对照组1 (n=30)布地奈德气雾剂200g bid 6d对照组2 (n=30)氯雷他定5岁5mg qd6d3组均口服相同的支气管舒张剂和袪痰药物仅供内部人员使用仅供内部人员使用布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著改善咳嗽症状显著改善咳嗽症状张艺.中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.咳嗽症状的改善情况咳嗽症状的改善情况咳嗽症状改善的总有效率咳嗽症状改善的总有效率仅供内部人员使用仅供内部人员使用布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著增加无咳嗽症状天数显著增加无咳嗽症状天数张艺.
17、中华现代儿科学杂志.2005;2:490-491.组别组别夜间夜间咳嗽咳嗽日间日间咳嗽咳嗽运动后运动后咳嗽咳嗽异味诱发异味诱发咳嗽咳嗽P试验组2.581.384.54.33对照组15.235.4660.05对照组25.124.66660.05仅供内部人员使用仅供内部人员使用布地奈德混悬液治疗儿童布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察咳嗽变异性哮喘疗效观察(二二) 83例年龄5个月-10岁，符合全国儿科哮喘防治协作组制定的咳嗽变异性哮喘诊断标准的患儿随机分四组观察组(n=22)布地奈德混悬液0.5mg bid全乐宁0-4岁0.25ml ；4岁 0.5ml 2-3次/天对照组1(n=20)全
18、乐宁0.25ml 0-4岁；4岁 0.5ml 2-3次/天对照组2(n=21)沙丁胺醇5岁 0.5-1mg ；5岁 2mg tid酮替芬3岁 0.5mg bid；3岁 1mg1-2次/天对照组3(n=20)袪痰、止咳、抗感染等各组疗程均为6个月，症状未控制，每周随访1-2次，症状控制后，每月随访1-2次，随访时间为6个月-30个月翁学军.江苏医药2004;30:64.仅供内部人员使用仅供内部人员使用布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著降低显著降低CVA复发率复发率患者百分比(%)*观察组与对照组1、2相比，P0.05翁学军.江苏医药2004;30:64.
19、仅供内部人员使用仅供内部人员使用布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘显著降低显著降低CVA转变为典型哮喘的比例转变为典型哮喘的比例患者百分比(%)*观察组与对照组1、2相比，P0.05，与对照组3相比，P3周PEF变异率16mg/mL胸片未见异常痰嗜酸性粒细胞3%n接受布地奈德干粉剂400g bid持续治疗4周Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.仅供内部人员使用仅供内部人员使用布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎显著降低痰嗜酸性粒细胞计数百分比显著降低痰嗜酸性粒细胞计数百分比布地
20、奈德治疗后，患者痰嗜酸性粒细胞计数百分百几何平均值明显下降，与治疗前相比具有统计学差异(P0.05)Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-686.治疗前治疗后痰Eos计数百分百几何平均值(%)*治疗前后相比P0.05仅供内部人员使用仅供内部人员使用布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎布地奈德吸入治疗嗜酸粒细胞性支气管炎显著降低咳嗽敏感性显著降低咳嗽敏感性布地奈德治疗后，致咳嗽2次和5次的辣椒素浓度明显增高，与治疗前相比具有统计学差异(P0.05)咳嗽5次的辣椒素浓度咳嗽2次的辣椒素浓度Brightling CE,et al.ERJ 2000;15:682-68
21、6.辣椒素浓度M治疗前治疗后治疗前治疗后*治疗前后相比P20%仅供内部人员使用仅供内部人员使用主要内容主要内容n慢性咳嗽定义、治疗成功的关键慢性咳嗽定义、治疗成功的关键n慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程n咳嗽变异性哮喘诊断性治疗咳嗽变异性哮喘诊断性治疗雾化吸入布地奈德有效治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对雾化吸入布地奈德对EB同样有效同样有效CVA与与EB的区别的区别雾化吸入疗法雾化吸入疗法n总结总结仅供内部人员使用仅供内部人员使用雾化吸入疗法的特点雾化吸入疗法的特点u药物被直接送到呼吸道和肺部，起效药物被直接送到呼吸道和肺部，起效更快、更有效
22、更快、更有效u可同时吸入可同时吸入几种药物几种药物 u无无需患者主动吸气配需患者主动吸气配合，合，特别适用于特别适用于婴幼儿、年老婴幼儿、年老体弱或急性发作的哮喘患者体弱或急性发作的哮喘患者仅供内部人员使用仅供内部人员使用雾化吸入治疗雾化吸入治疗n雾化吸入治疗是借助气溶胶（雾化吸入治疗是借助气溶胶（Aerosol）发生装置将药物）发生装置将药物递送至气道，以发挥其局部药理作用递送至气道，以发挥其局部药理作用n气溶胶是指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒气溶胶是指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒n常用药物有支气管舒张剂、常用药物有支气管舒张剂、抗炎剂抗炎剂、粘液溶解剂和抗微生、粘液溶解剂和抗微
23、生物药物物药物n近年来雾化吸入疗法已在临床上广泛应用，并近年来雾化吸入疗法已在临床上广泛应用，并在哮喘等治在哮喘等治疗中取得了较好的效果疗中取得了较好的效果仅供内部人员使用仅供内部人员使用不同年龄适用的吸入装置不同年龄适用的吸入装置理想的可用的不适用的吸入装置年龄范围 5 岁雾化器成人pMDI+带面罩的储雾罐pMDI+储雾罐干粉剂45岁岁仅供内部人员使用仅供内部人员使用雾化吸入疗法示意图雾化吸入疗法示意图仅供内部人员使用仅供内部人员使用主要内容主要内容n慢性咳嗽定义、治疗成功的关键慢性咳嗽定义、治疗成功的关键n慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程慢性咳嗽病因分析、诊断原则和流程n咳嗽变异性哮喘诊断
24、性治疗咳嗽变异性哮喘诊断性治疗雾化吸入布地奈德有效治疗雾化吸入布地奈德有效治疗CVA雾化吸入布地奈德对雾化吸入布地奈德对EB同样有效同样有效CVA与与EB的区别的区别雾化吸入疗法雾化吸入疗法n总结总结仅供内部人员使用仅供内部人员使用疑似疑似CVA患者患者/患儿诊断性治疗患儿诊断性治疗推荐流程推荐流程咳嗽咳嗽8周的成人或周的成人或咳嗽咳嗽4周的儿童周的儿童询问病史和体格询问病史和体格检查检查疑似疑似CVA的患者的患者一周后复诊一周后复诊至少继续使用至少继续使用46周周再评估，需进一步再评估，需进一步排除其他疾病排除其他疾病雾化吸入激素雾化吸入激素治疗治疗12周周咳嗽好转咳嗽未好转仅供内部人员使用
25、仅供内部人员使用疑似疑似CVA患者患者/患儿诊断性治疗患儿诊断性治疗激素推荐剂量激素推荐剂量吸入糖皮质激素治疗推荐剂量吸入糖皮质激素治疗推荐剂量CVA治疗原则与典型哮喘相同儿童患者可采用布地奈德布地奈德0.5mg bid雾化吸入治疗仅供内部人员使用仅供内部人员使用小小 结结nCVA是成人和儿童慢性咳嗽的主要原因之一是成人和儿童慢性咳嗽的主要原因之一n采用慢性咳嗽病因诊断程序可使采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90%以上患者获得病因以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果诊断，并取得良好的治疗效果n切合实际地推广切合实际地推广“咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南”，掌握慢性咳嗽的病，掌握慢性咳嗽的病因诊断程序因诊断程序n在推广应用过程中，加强慢性咳嗽诊治方面的研究，为在推广应用过程中，加强慢性咳嗽诊治方面的研究，为指南进一步修订提供依据指南进一步修订提供依据仅供内部人员使用仅供内部人员使用感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
