1、内三科内三科*心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。*临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰*基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足*在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程*1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞*2、CO骤降 冠脉血流量减
2、少：休克、脱水、出血、严重心律失常*3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增*4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成一、血管病变血管狭窄75%以上，单支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌LCX：LV高侧壁、膈面，LARCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN二、心肌病变 *冠脉闭塞2030分钟少数坏死*12小时心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润*68周瘢痕愈合*全层坏死透壁性心梗Q波梗死*5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。5、低血压和休克、低血压和休克表
3、现：疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张 6、心力衰竭、心力衰竭原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征一、ECG：1、特征性改变：*宽而深的Q波病理性Q波坏死*ST段抬高呈弓背向上型 损伤*T波倒置缺血2、动态性改变、动态性改变*数小时内：高大T波，二肢不对称*数小时后：ST段
4、抬高，弓背向上*数小时2天：病理性Q波，逐渐加深， R波减低*数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波 平坦、倒置*数周数月：T波倒置呈“V”形*前间壁： V1V3*前侧壁： V5V7，AVL*广泛前壁：V1V5*下壁： ，AVF*高侧壁： ，AVL*正后壁： V7V8二、放射性核素：二、放射性核素：TC坏死心肌结合热点TI与正常心肌结合冷点三、三、UCG：作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤四、实验室检查：四、实验室检查：1、WBC增高，ESR增快 游离脂肪酸增高2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I312小时24小时512天CK-MB4小
5、时1624小时34天CPK6小时24小时34天GOT612小时2448小时36天LDH810小时23天12周五、急性冠脉综合征五、急性冠脉综合征-冠脉造影冠脉造影1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂*轻者：HF顽固性HF*重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂、心脏破裂*游离壁破裂心包积血、压塞，死亡*间隔穿孔VSD3、栓塞：栓塞：*A栓塞：脑、肾、脾、四肢、*V栓塞：肺动脉栓塞4、室壁瘤室壁瘤临床表现及征象：*心界左侧扩大，*心尖搏动广泛，反常搏动*心尖区收缩期杂音（粗糙）*ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高*UCG，心室造影确诊临床后果：*顽固性HF，顽固性心律失常5、心肌梗死后
6、综合征表现：*MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：*机体对坏死物质的过敏反应原则：原则：*保护和维持心脏功能*挽救频死心肌，防止梗死扩大*缩小心肌缺血范围*处理严重并发症*提高生存率，防止SD方法TH+ABC*1、休息：身心休息*2、吸氧：间断、持续*3、监护（CCU）*4、绝对卧床12周，23周后鼓励下床 活动*5、低盐低脂饮食*6、保持大便通畅、避免用力排便保持大便通畅保持大便通畅:腹部按摩腹部按摩一.解除疼痛*度冷丁 50100mg 肌注*吗啡 510mg 皮下注射*可待因 3060mg*硝酸甘油*中医药*再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛*二、再灌注治疗发病
7、6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后一）、溶栓疗法： 静脉：尿激酶，20万静推，100150万 静滴（30分钟内） 冠脉：4万推入，3050万（3060分钟） 目前不主张。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟） 1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服2.NS10ml+肝素4000U静脉推注3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)*1、出血倾向*2、年龄70岁，75岁*3、近期内有手术、活动
8、性出血史*4、难以控制的高血压160/110mmHg*5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高*6、肝肾功能严重损害*7、半年内有脑血管病史一、直接指标* 冠状动脉造影二、间接指标*1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50%*2、胸痛2小时内基本消失*3、2小时内出现再灌注性心律失常*4、血清酶峰值提前（14小时）峰提峰提前前(14h内内)，CK在在 16h内内(CK-MB 8H,CK 11H)*四项中有四项中有2项或以上为再通，但二、三项或以上为再通，但二、三项组合不宜项组合不宜适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：*急诊PTCA*补救性PTCA溶栓失败后*延迟性PTCA2周内*择期PTCA三月
9、内*VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮*VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律*Vf：非同步直流电复律*心动过缓：阿托品*AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）*快速室上性：药物，同步直流电律 *补充血容量*应用升压药*主动脉内球囊反搏 六六. .心衰的处理心衰的处理( (一一) )一般处理：一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。血压正常或偏高时：血压正常或偏高时： 扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI 利尿剂：速尿 正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺 六六. .心衰的处理心衰的处理( (二二) )血压低及休克时：血压低及休克时： 多巴胺 血压7
10、0mmHg可选用去甲肾上腺素或阿 拉明扩血管药物：在升压药同时加硝普钠正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、 米力农，必要时用洋地黄主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG* 促进心肌细胞代谢、极化液疗法* -阻滞剂，CCB，ACEI，* 抗凝疗法*无并发症较好*有并发症较差*预防动脉粥样硬化和冠心病*冠心病者应长期药物治疗*小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死*应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗*普及心肌梗死知识，及早发现和治疗1.活动指导急性期(1周内)绝对卧床休息 指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症科再第2周做起，
11、在床上活动，第3周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适当活动，有并发症者可视病情而定。 心理护理心理护理病人病人:焦虑焦虑伤心伤心郁闷郁闷否认否认恐惧恐惧缓解紧张情绪缓解紧张情绪 关心安慰病人关心安慰病人 做好解释工作做好解释工作 取得家属支持取得家属支持 护士护士*镇静止痛 疼痛时告诉病人放松，避免用力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休克。*合理氧疗 心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。持续高流量吸氧，流量6L/min为宜，疼痛减轻或消失后可将流量减至34L/min,维持23日。其他*休息 *病房环境 干洁 安静 舒适*饮食
