1、第四节第四节 支气管哮喘支气管哮喘由于哮喘和医生的束手无策由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-18271770-1827定义：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸定义：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和息、气急、胸闷或咳嗽等症状
2、，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解经治疗缓解一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病因（一）病因1 1、遗传：哮喘患儿双亲存在气道反应性增、遗传：哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高高，亲属患病率高2 2、环境因素、环境因素 吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、屑、SO2SO2 感染感染如病毒、细菌、寄生虫等如病毒、细菌、寄生虫等 食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物药物心得安、阿司匹林心得安、阿司
3、匹林 气候变化、运动气候变化、运动 （二）发病机制（二）发病机制发病机制不完全清楚发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关反应性增高及神经等因素相互作用有关 速发性哮喘反应：速发性哮喘反应：15153030分钟达到高峰，分钟达到高峰，2 2小时后逐渐恢复正常小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应：数迟发性哮喘反应：数1010小时后方始发作小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天哮喘，持续时间长，可达数天二、临床表现二、临床表现（一）症状（一）症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或
4、咳嗽 常在夜间和常在夜间和( (或或) )清晨发作、加剧清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 （二）体检二）体检广泛呼气性哮鸣音广泛呼气性哮鸣音呼气音延长呼气音延长轻度或非常严重时可不出现轻度或非常严重时可不出现三、实验室和其它检查三、实验室和其它检查1 1、血液检查、血液检查2 2、痰液检查、痰液检查3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、PEFPEF均减少，缓解均减少，缓解期可恢复正常期可恢复正常4 4、动脉血气分析、动脉血气分析5 5、胸部
5、、胸部X X线检查线检查6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测四、诊断标准四、诊断标准1.1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关病毒感染、运动等有关2.2.可闻哮鸣音可闻哮鸣音3.3.上述症状可经治疗或自行缓解上述症状可经治疗或自行缓解 4.4.症状不典型者症状不典型者( (如无明显喘息和体征如无明显喘息和体征) )至少应有下列三至少应有下列三项中的一项阳性项中的一项阳性（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2
6、）支气管舒张试验阳性；（）支气管舒张试验阳性；（3 3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEFPEF）日）日内变异率或昼夜波动率内变异率或昼夜波动率20205.5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断条者，可诊断 ( (一一) )分期分期根 据 临 床 表 现 支 气 管 哮 喘 可 分 为 急 性 发 作 期根 据 临 床 表 现 支 气 管 哮 喘 可 分 为 急 性 发 作 期（exacerbationexacerbation）、慢性持续期（）、慢性持续期（persistentpersistent）
7、和缓解期。）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持复到急性发作前水平，并维持4 4周以上周以上 ( (二二) )病情严重程度分级病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间
8、症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20-30%80% 预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持
9、续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（ 吸 空 气 ）PaCO2SaO2（ 吸 空 气 ）PH步 行 、 上 楼 时可平卧连续成句可有焦虑尚安静
10、常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响 亮 、 弥 漫100120次可有6 0 8 0 6 0 m m H g 4 5 m m H g91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响 亮 、 弥 漫120次min常有，60或100 4 5 m m H g90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸 腹 矛 盾 运 动减 弱 、 乃 到 无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 五、鉴别诊断五、鉴别诊断1 1、心源性哮喘、心源性哮喘2 2、喘息性慢性支气管炎、喘息性慢性支气管炎3 3、支气管肺癌、支气管肺癌4 4、变态反
11、应性肺浸润、变态反应性肺浸润 六、治六、治 疗疗（一）治疗目标（一）治疗目标1 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状至无任何症状2 2防止哮喘加重防止哮喘加重3 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5 5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6 6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 （二）哮喘控制的标准（二）哮喘控制的标准 1 1 最 少 （ 最 好 没 有 ）
12、 慢 性 症 状 ， 包 括 夜 间 症 状 最 少 （ 最 好 没 有 ） 慢 性 症 状 ， 包 括 夜 间 症 状2 2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3 3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4 4 最 少 （ 或 最 好 不 ） 按 需 使 用 最 少 （ 或 最 好 不 ） 按 需 使 用 2 2受 体受 体 激 动 剂激 动 剂5 5没有活动没有活动( (包括运动包括运动) )限制限制6 6PEFPEF昼夜变异率昼夜变异率20600g/d)(600g/d)或口或口服泼尼松服泼尼松202060mg/d60mg/d 3. 3.重度至危重度重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇静滴氨茶
13、碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100100300mg/d300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入持续雾化吸入22受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择* 第级间歇发作* 不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）
14、 缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂 量 ） ， 合 用 缓 释 茶 碱 ， 或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1 种 或 1 种 以 上 下 列 药 物 ：缓释茶碱白三烯调节剂 长 效 口 服 2 激 动 剂口服糖皮质激素 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每每3 36 6个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗整治疗方案，或升级或降级治疗
