1、近视眼防治十大错误概念近视眼防治十大错误概念 ?错误一: 多扩瞳(散瞳)验光对小孩眼睛有害 ?错误二:近视度数低的人就是假性近视眼 真相还原 ? 屈光不正:近视，远视和散光（针对正视眼而言） ? 屈光不正的诊断： 平行光线（视力表放在眼前 5米处）进入 调节静止的眼球（扩瞳验光） 正视眼：物象聚焦黄斑 近视眼：物象聚焦黄斑前 远视眼：物象聚焦黄斑后 散光眼：物象在眼内没有焦点，只有焦平面 睫状肌麻痹剂（扩瞳验光）的应用睫状肌麻痹剂（扩瞳验光）的应用 ?1%阿托品； ?0.5%托吡卡胺 ?必须用1%阿托品眼膏者 6岁 +3.00D 共转性内斜 假性近视（2.4%） ?眼球在调节情况下，呈现近视状
2、态 ?扩瞳验光时，屈光状态为0.50DS范围内 结论 ?扩瞳验光对小孩眼睛无害，睫状肌麻痹剂为一过性药物 ?注意睫状肌麻痹剂吸入体内的副交感神经兴奋的全身反应及闭角型青光眼扩瞳的禁用 ?15岁以下应该扩瞳验光，12岁以下必须扩瞳验光 ?假性近视只有通过扩瞳验光才能诊断 ?错误三：视力不好就是弱视，裸眼视力下降了，就是近视度数加深了 ?错误四：年龄越小视力越好的人，才不会近视眼 ?错误五：小孩不能戴眼镜，一戴上去拿不掉 ?错误六：散光眼治不好的 真相还原 ?弱视（最佳矫正视力 0.8）是视力发育障碍眼病 ?视力：中心视力是形觉的主要指标，分为远近视力，认识视力是由物理因素和心理因素共同作用而成
3、视力 ?物理因素：人眼锥细胞直径约5*7mm，理论上最佳的视网膜像的空间分辨率为20/18=2.5。视力表是在最大对比敏感度下进行测量的。视力只是对比敏感度曲线上高空间频率最末端的一点。由于眼球屈光间质存在光学缺陷，理论上与实际测量值之间存在较大差距。 ?心理因素：屈光状态下认知的个体差异，认知的适应性差异。 视轴发育和屈光 ?视轴快速发育期：出生 ?3岁 16mm ?19.5mm ?视轴慢速发育期：3岁?18岁 19.5mm ?23mm ?散光轴向变化：出生 ?老年 顺规?逆规 年龄 屈光度 裸眼视力 3岁 +1.75+2.00D 0.6 8岁 +1.25+1.50D 0.8 12岁 +0.
4、75+1.00D 1.0 顺规：-1.00DC180或 +1.00DC90 逆规：-1.00DC90 或 +1.00DC180 斜向：-1.00DC45 或 +1.00DC45 远视 正视 近视 巩膜的发育 ?胶原纤维：板层与网状 ?基本完成发育：赤道部前7岁 赤道部后13岁 屈光发育档案的建立 ?意义： 1. 明确儿童各年龄段的正常视力与屈光度 2. 找出近视的先兆点，及早预防 ?内容： 1. 3岁起每半年扩瞳验光一次，资料保存与积累 2. 有条件时，测相应的眼压、角膜曲率半径、 眼轴和身高体重 屈光发育档案 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 姓名_ 性别_ 出生日期_ 编号_ 日期 眼别 裸眼视
5、力 屈光度 矫正视力 眼压 眼轴 角膜曲率 身高 备注* 左 右 左 右 左 右 *快速散瞳，阿托品散瞳，红外电脑验光，A超，角膜曲率IOLmaster等 IOLMaster: 4 种非接触测量 ? 白到白 ? 曲率 2.5mm ILM RPE ? 眼轴长 ? 前房深度 (ACD) IOL Master的测量优点 ?非接触测量 ?光学测量，精确性高 ?重复性好 ?注视测量，反映角膜顶点至黄斑中心凹距离 ?可戴镜测量 IOL-Master的局限性 ?IOL-Master眼轴测量对白内障分级无依赖性，但白内障混浊程度较高的患者可能不能测出 ?眼底病变（如黄斑疤痕等）无法固视者 ?角膜病变视力较差的
6、患者 ?眼球震颤无法固视者 顺规性散光和逆规性散光 ?顺规：-1.00DC180；+1.00DC90 ?逆规： -1.00DC90；+1.00DC180 ?斜向：散光轴向在45 或135 结论 ?裸眼视力不能作为诊断弱视和近视加深的标准。 ?弱视以矫正视力为标准，但幼儿标准应在研究基础上重订。 ?建立儿童屈光档案的必要性，紧迫性和现实意义。 ?儿童必须保有相应的远视眼，低于保有量就应该作近视预防，超过保有量就应该戴镜，此时完全有希望今后脱镜。 ?不提倡婴幼儿早期视力开发，近视眼是眼球过度发育的结果。 ?儿童的顺规性散光完全有希望降低或治疗。 ?错误七：超高度近视眼就是病理性近视眼 真相还原 ?
7、 目前病理性近视的概念模糊 a. 把高度近视眼与病理性近视眼混为一谈 b. 把周边视网膜损害与玻璃体液化混浊也作为病理 性近视的特征 ? 病理性近视眼的定义 a. 进行性高度近视眼伴有因眼轴过度增长而引起 的相关视网膜后极部病变 单纯性近视与病理性近视的主要鉴别 分类 单纯性近视 病理性近视 患病率 2025% 12% 发病年龄 高小后 初小前 进展情况 发育成熟后近视基本稳定 随年龄增长近视度数增加 眼轴长度 常小于28mm 常大于28mm 最终矫正视力 1.0 1.0 最终屈光度 常低于-12.0D 常高于-12.0D（8岁，-5D；12岁，-8D；18岁，-10D） 眼底改变 黄斑少有并
8、发症 常表现为后极部变性、萎缩、黄斑出血、变性、龟裂纹 发病机理 多基因遗传，遗传指数50% 基本为常染色隐性遗传 单纯性近视 ?屈光不正和眼轴长度的关系近于模型眼公式：P=n / f P=总屈光度 n=屈光指数 f=后焦距 ? 例如：-10.00DS近视（以角膜顶点计算） f=1.33/70=19mm 模型眼球轴长=22.2mm，焦平面位于视网膜前 22.2-19.0=3.2mm 因此1.00D的屈光不正相当于3.2/10.0=0.32mm 眼轴长 病理性近视 ?公式建立和物象折射有关：V=U + P1 V=物象折射距离 U=物体折射距离 P1=眼球总屈光度造成的折射=60（模型眼） ?-1
9、0.00D近视眼的远点在角膜前10cm（u=-10cm)，v=60-10=50cm 另一折射公式v=n/f n=屈光指数1.33 f=后焦距1.33/50=26.7mm 模型眼球轴长22.2mm,焦平面位于视网膜前 26.7-22.2=4.5mm 因此，1.00D的屈光不正相当于4.5/10.0=0.45mm眼轴长 结论 ?加大科研力度，区分这两种不同的近视 ?病理性近视是寻找近视基因的良好样本 ?目前后巩膜加固术仍是病理性近视眼治疗的首选方法，但手术必须规范化。 ?错误八：小孩不能戴硬性角膜接触镜，它会伤害眼球的 真相还原透氧硬性隐形镜（RGP） ?矫正视力好 ?能矫正散光 ?寿命长 ?保养
10、简单 ?在一定程度上阻止近视的发展 36例62眼68岁(平均7.32岁)配戴RGP镜前的屈光状态 诊断诊断 眼数眼数 球镜（D） 柱镜（D） 中高度近视 3 -7.923.56 - 复性近视散光 43 -6.37 3.71 -2.75 1.61 复性远视散光 3 +2.00 1.39 +1.50 1.09 混合性散光 10 +2.18 1.58 -4.68 1.49 无晶体眼伴角膜斑无晶体眼伴角膜斑 2 +13.00 0 +1.25 1.77 圆锥角膜圆锥角膜 1 -10.00 -4.50 摘自陈冲达等.低龄儿童RGP配戴的临床观察.眼视光学杂志.2004,6(1):2123 视力矫正结果 ?
11、62眼戴框架眼镜平均视力 0.470.30 ?62眼戴RGP镜平均视力0.750.22 ?56眼戴框架眼镜视力0.8 ?其中3眼重度弱视，戴RGP镜后诊断为中度弱视 摘自陈冲达等.低龄儿童RGP配戴的临床观察.眼视光学杂志.2004,6(1):2123 36例低龄儿童RGP镜护理情况 项目 一周 一月 三月 独立配戴 8 10 17 独立清洗 3 8 12 适应全天日戴 21 36 36 停止戴镜 0 0 2 RGP镜丢失 0 0 2 镜片划痕 0 0 1 摘自陈冲达等.低龄儿童RGP配戴的临床观察.眼视光学杂志.2004,6(1):2123 62眼戴RGP镜后的自觉症状和眼部检查情况 项目
12、一周 一月 三月 异物感 22 8 3 怕光 15 2 1 疼痛 3 1 0 干 9 6 4 视力波动 10 5 2 角膜点状紫色 6 2 1 摘自陈冲达等.低龄儿童RGP配戴的临床观察.眼视光学杂志.2004,6(1):2123 角膜塑形镜（OK镜） ORTHOKERATOLOGY ?临床实验阶段 ?需一定设备：角膜计 角膜地形图，裂隙灯 ?需高超技术 ?健康谨慎开展 理想的患者选择 ?低到中度的屈光不正 - 4.00D ?低偏心度(e)值 ?K读数 46.00D ?内散光(逆规性) ?对试戴镜片反应差 ?大瞳孔 Q值 = 非球面参数 ?球面体 Q = 0 ?没有球差的理想角膜 Q = -
13、0.52 ?人眼为非理想的非球面体 Q = - 0.26 Q = a2 b2 -1 Q：非球面参数 a：椭圆形的垂直半径 b：椭圆形的水平半径 Q = - e2 e: 偏心率（eccentricity) 球形的弧度e=0 抛物线的弧度e=1 椭圆形的弧度e=01 Q值与e值的关系 现今的进步 ?材料 ?设计 ?临床经验 本院临床研究 ?观察1.5年 812年龄：86.4% 配戴者屈光度保持稳定， 13.6%增加 0.250.5 D 1318年龄组：57.4%保持稳定，27.7%增加0.250.5 D，10.9%增加0.51.0 D， 4%增加大于1D； 1922岁：94.4%无明显近视改变，5
14、.6%增加 0.250.5 D 结论 ?RGP镜和OK镜的验配是一种医疗行为，完全适合儿童应用，但要选择好适应征，掌握好验配技术，取得家长配合，是一种相当安全与有效的近视眼防治手段。 ?RGP镜和OK镜是一种特定需求与特定时段的治疗方法，不考虑终生受用。 ?加强临床科研工作 ?错误九：准分子激光能治好近视眼 真相还原 ?近视眼是一种临床症候群，其原因相当复杂，至今未全明了。 ?屈光矫正术包括准分子激光仅仅矫正其屈光状态，对近视眼的发生的原因丝毫没有触及 ?就目前状况而言，屈光矫正手术仅以保护原来的视觉质量不受影响为目的 屈光手术三大载体 ? 角膜（约80%） ? 晶状体（约15%） ? 眼轴（
15、约5%） 我国屈光的手术开展的特点 ?门类齐全 一个不拉 ?积极引进 少有创意 ?设备悬殊 水平天地 ?手术量大 纠纷频繁 ?虚假广告 商战利器 ?留守学人 奋起直追 要视力更要视觉质量 ?视觉质量主要内容：理想视力，对比敏感度，像差，暗适应，色觉，双眼单视功能（同时知觉，融合力与立体视） ?屈光手术的艰巨性和风险性 提高视觉质量的措施 ?医学验光 ?规范化临床指南 ?角膜上皮瓣与角膜超薄瓣 ?个体化切削：Q值、P值与像差 ?加强术后医疗处理 结论 ?准分子激光只能矫正近视眼屈光度，只适合于一定人群，不能根治近视眼 ?屈光矫正术后维系原有视觉质量或进一步提高视觉质量是今后长期的研究方向 ?错误
16、十：近视眼是由调节功能太强引起，因此只要放松调节，就能治疗近视眼 真相还原 近视眼发生的原因： ?遗传：目前还未找到确切致病基因 ?围产期健康 ?产后环境因素 近视眼的环境因素 * 形觉剥夺性近视 强弱光下读写 车厢中看书 长留海或倒睫 无节制上网看电视 弹琴 * 光学离焦性近视 读写姿势不良 验光配镜不良 * 调节功能紊乱 调节迟缓与不灵活 医学验光概念的提出 医学验光的定义在正确验光的基础上，为了医学目的，进行正确的处方 ? 验光是单眼屈光状态结果 ? 戴镜是验光处方的产品，处方要使双眼单视功能保持最大成效 ? 戴镜者不但要看得见，还要看得清，更要看得舒服。 ? 关键是二眼间不能内斗，建立
17、和谐社会 医学验光的内容 ?保持主视眼（Donimant eye）眼别不变 ?检查眼位：内隐斜近视低矫，远视足矫； 外隐斜近视足矫，远视低矫 ?检查调节与AC/A:过高近视低矫， 远视足矫； 过低近视足矫，远视低矫 ?双眼调节要平衡 ?注意散光轴向：顺规低矫， 逆规与斜向足矫 用综合验光仪中的红绿二色试验，使配镜后的双眼调节务必达到平衡 ? 远视状态，绿较清晰 ;近视状态，红较清晰 ? 双眼调节平衡时，各眼的红绿视标差一样清晰 预防与阻止近视眼发展的眼药水 ?眼后极部与睫状体：M1与M4受体最密集 ?M1受体抑制剂： ? 哌仑西平(pirenzepine) ? 信流丁(消旋山莨宕碱) ? 阿托
18、品 乙酰胆碱受体对实验性近视的作用 非选择性拮抗剂 ? atropine (M1,M3,M4M2) 有效 ? tropicamide(M2,M4M1,M3) 无效 选择性拮抗剂 ? pirenzepine(M1M4M3, M2) 有效 ? gallamine(M2,M4M1M3) 无效 ? 4-DAMP(M3M1,M4M2) 无效 ? himbacine(M4M1,M2,M3) 对鸡近视模型有效，在哺乳动物近视模型上的效果不明 阿托品类生物碱 ?山莨菪碱 外周抑制作用强，对心血管系统的效应与阿托品类似，但是眼部效应仅为阿托品的1/10-1/20 ?东莨菪碱 主要作用于中枢神经系统 ?莨菪碱 C
19、hAT：胆碱乙酰基转移酶；Ach：乙酰胆碱；TH:酪氨酸羟化酶；DA：多巴胺 胆碱能无长突细胞 RPE 脉络膜 巩膜 阿托品 哌仑西平 视网膜 MMP2活性 巩膜蛋白多糖合成 形觉剥夺 ChAT TH Ach DA I型胶原降解 羟脯氨酸含量（后极部最明显） 细胞外基质积累 后极巩膜扩张，形成近视 TGFbeta bFGF RA M2,M3受体 瞳孔扩大、调节麻痹 M1受体 M4受体 多巴胺能无长突细胞 ？ ？ ?渐进多焦点眼镜阻止青少年近视发展的研究 ?COMAT计划：1997年1月1日期执行，现已证实调节性内隐斜近视有效，其余无效，外隐斜者甚至可能加速发展 结论 ?调节因素在近视环境因素中所占比重小，且以调节功能迟缓灵活度不够为主 ?目前市场的许多治疗镜，眼药水及独创中西医结合法基本都是建筑在放松调节基础上的，而应用前又不测定调节，因此科学性差 ?大力提倡医学验光，保持最大双眼单视功能 ?积极开展有效M1受体抑制剂的研究，并使之产业化 谢谢聆听！
