1、a1心脏骤停和心源性猝死心脏骤停和心源性猝死首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 陈明陈明a2 概概 述述心脏骤停是指心脏泵血功能的心脏骤停是指心脏泵血功能的 突然停止。突然停止。类型：致死性室性心律失常、室颤类型：致死性室性心律失常、室颤严重心动过缓、心室停搏严重心动过缓、心室停搏无脉搏电活动（电机械分离）无脉搏电活动（电机械分离）a3心脏性猝死心脏性猝死SCD是由各种心脏原因所引起的，以急性症状开是由各种心脏原因所引起的，以急性症状开始始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡，小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡，即不论事前存在的心脏病已被诊断已否，死即不论
2、事前存在的心脏病已被诊断已否，死亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预亡的特征涉及其发生的时间和方式是不可预料的、快速的，并起因于自然的病理生理过料的、快速的，并起因于自然的病理生理过程而非人为或外伤因素造成者。程而非人为或外伤因素造成者。a4流行病学流行病学Framingham前瞻性研究结果，以症状开始后前瞻性研究结果，以症状开始后1小时内死亡作为猝死定义，在年间的所有死小时内死亡作为猝死定义，在年间的所有死亡者中，亡者中，13%为猝死，并提示约为猝死，并提示约50%冠心病患冠心病患者的死亡为猝死。者的死亡为猝死。在美国，每年估计有在美国，每年估计有30万万SCD（总体发病率（总体发病率0.
3、1-0.2%），这代表了），这代表了50%以上所有心血管病以上所有心血管病引起的死亡。由于引起的死亡。由于SCD与心脏性死亡都以冠心与心脏性死亡都以冠心病为主，总的病为主，总的SCD的比例和冠心病猝死的比例的比例和冠心病猝死的比例相似。相似。a5病因病因冠心病冠心病最常见最常见a6冠心病冠心病是最常见的是最常见的SCDSCD病因，预示因素包括：病因，预示因素包括：LVEFLVEF降低降低室性异位搏动室性异位搏动 非冠心病的冠状动脉结构异常非冠心病的冠状动脉结构异常冠脉先天性异常冠脉先天性异常冠脉栓塞冠脉栓塞冠脉炎冠脉炎冠脉机械性阻塞冠脉机械性阻塞冠脉痉挛冠脉痉挛a7a8a9a10l左室左室肥厚
4、肥厚是是SCDSCD独立危险因素，可见于独立危险因素，可见于高血压性心脏病及高血压性心脏病及/ /或冠心病、瓣膜病、或冠心病、瓣膜病、梗梗阻性或非阻性或非梗梗阻性肥厚型心肌病、原发阻性肥厚型心肌病、原发性肺动脉高压及某些先天性心脏病均可性肺动脉高压及某些先天性心脏病均可引起左心室及引起左心室及/ /或右心室肥厚或右心室肥厚, ,心室严重心室严重肥厚者易引起心律失常肥厚者易引起心律失常, ,甚至发生猝死。甚至发生猝死。a11lSCDSCD危险随左室功能恶化而增加。危险随左室功能恶化而增加。l慢性心力衰竭经治疗后症状改善并不能改变病慢性心力衰竭经治疗后症状改善并不能改变病人的长期预后人的长期预后,
5、 ,血流动力学已达稳定的心衰病人血流动力学已达稳定的心衰病人突然死去并不少见。资料表明在心衰病人死亡突然死去并不少见。资料表明在心衰病人死亡中中47%47%为猝死。机理可能是心律失常与射血分为猝死。机理可能是心律失常与射血分数低。数低。l急性心力衰竭急性心力衰竭 急性急性大大块心肌梗塞块心肌梗塞, , 急性心肌急性心肌炎炎，大块肺大块肺梗梗塞、心肌梗塞与感染性心内膜炎塞、心肌梗塞与感染性心内膜炎使乳头肌或使乳头肌或腱腱索断裂索断裂, ,心房粘液瘤及人工瓣膜栓心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭。塞均可引起急性心力衰竭。a12l急性心肌炎可引起传导系统功能障碍,造成房室传导阻滞，并可以引
6、起致命性室性心律失常而猝死。 l右室发育不良常发生心律紊乱，特别是室性心动过速 , 但猝死少见。心脏淀粉样变也易引起猝死 , 可达 30%, 与心室肌及传导系统广泛受累有关。 a13l主动脉狭窄及伴有右向左分流的Eisenmenger 综合征常致猝死。l法鲁四联症、大血管转位及房室共同通道术后常出现致命性心律失常及猝死 , 故应严密观察。 a14【病理生理病理生理】各种心脏结构异常加之某些功能性改变，各种心脏结构异常加之某些功能性改变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常：可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常：致死性快速性心律失常、室颤致死性快速性心律失常、室颤严重心动过缓、心室停搏严重心
7、动过缓、心室停搏无脉搏电活动（电机械分离）无脉搏电活动（电机械分离）a15病理生理病理生理在心搏停止后，组织血流中断而无灌注，在心搏停止后，组织血流中断而无灌注，组织细胞缺氧组织细胞缺氧, ,细胞功能障碍，细胞死亡。细胞功能障碍，细胞死亡。脑组织对缺氧的耐受性最差，血流中断后脑组织对缺氧的耐受性最差，血流中断后810810分钟内，可致脑细胞的不可逆损伤。其分钟内，可致脑细胞的不可逆损伤。其次是心脏，再次是肝和肾，而骨骼肌、骨和次是心脏，再次是肝和肾，而骨骼肌、骨和软骨、结缔组织对缺氧的耐受性则较高。软骨、结缔组织对缺氧的耐受性则较高。a16临床表现临床表现前驱症状前驱症状终末事件的开始终末事件
8、的开始心脏骤停心脏骤停生物学死亡生物学死亡a17前驱期前驱期约半数病人可查到诱因或有前驱症状，如胸约半数病人可查到诱因或有前驱症状，如胸痛、心悸、气促、疲乏等非特异性症状痛、心悸、气促、疲乏等非特异性症状亦可无前驱表现，瞬间发生心搏骤停亦可无前驱表现，瞬间发生心搏骤停a18终末事件开始终末事件开始心血管状态出现急剧变化心血管状态出现急剧变化可出现心率加快、室性异位搏动与室性可出现心率加快、室性异位搏动与室性心动过速心动过速a19过程过程1015秒,皮肤发绀 , 神志不清,抽搐。1545秒,瞳孔扩大。45秒4分, 瞳孔继续扩大,在 1分45秒瞳孔最大,如果对光反射存在,还有抢救成活希望。4分钟内
9、抢救半数可望成活。46分钟,抢救成活希望甚小,或者心脏可能复跳,但中枢神经发生不可逆损害。a20【临床表现】【临床表现】1.1.心音消失、大动脉搏动扪不到心音消失、大动脉搏动扪不到2.2.神志突然丧失、抽搐神志突然丧失、抽搐3.3.呼吸减慢呈叹息样直至停止呼吸减慢呈叹息样直至停止4.4.瞳孔散大、固定瞳孔散大、固定a21生物学死亡生物学死亡从心脏骤停至发生生物学死亡时从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间以及心脏骤停至复苏开始的时间a22【诊断】【诊断】神志突然丧失、大动脉搏动消失神志突然丧失、大动脉搏动消失是诊断心脏骤
10、停的最主要依据。是诊断心脏骤停的最主要依据。a23【治疗】【治疗】立即进行心肺复苏（立即进行心肺复苏（CPRCPR）1.识别心脏骤停识别心脏骤停2.告急告急3.基础生命活动支持基础生命活动支持（Basic Life Basic Life Support BLSSupport BLS）a24心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停1 1分钟内分钟内-复苏成功复苏成功率接近率接近100%100%4 4分钟内分钟内-约约50%50%4646分钟开始分钟开始-10%-10%超过超过6 6分钟开始分钟开始-约约4%4%1010分钟以上分钟以上-几乎无存活的可能几乎无存活的可能心肺复苏开始得越早，成功率越高心肺复苏开始得
11、越早，成功率越高a25判断判断体位体位呼救呼救A A 开放气道开放气道B B 人工呼吸人工呼吸C C 胸外心脏按压胸外心脏按压心肺复苏流程图心肺复苏流程图D 除颤除颤1mina26意意 识识 判判 断断喊话：喊话：“喂！你怎么啦？喂！你怎么啦？”并拍其肩膀并拍其肩膀a27判断呼吸判断呼吸检查有无呼吸检查有无呼吸胸廓有无起伏胸廓有无起伏有无气流呼出的声音有无气流呼出的声音面部感觉有无气流呼出面部感觉有无气流呼出35 sa28检查大动脉搏动是否存在检查大动脉搏动是否存在操作者跪于患（伤）操作者跪于患（伤）者一侧，一手置于者一侧，一手置于患者前额使头部保患者前额使头部保持后仰位，另一手持后仰位，另一
12、手以食指、中指尖置以食指、中指尖置于喉结上，然后滑于喉结上，然后滑向颈肌（胸锁乳突向颈肌（胸锁乳突肌）旁的凹陷处，肌）旁的凹陷处，触摸颈动脉。触摸颈动脉。a29呼救和启动紧急救援系统呼救和启动紧急救援系统目击者在现场的呼救目击者在现场的呼救使用电话呼救使用电话呼救拨打求救电话时应镇静地提供以下情况：拨打求救电话时应镇静地提供以下情况： 急诊发生的具体地点（街道、门牌等）急诊发生的具体地点（街道、门牌等） 发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？）发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？） 你正在使用的电话号码你正在使用的电话号码 已经采取了什么措施已经采取了什么措施 EMSS人员需要了解的其它情况人员需要了解
13、的其它情况a30徒手除颤徒手除颤捶击复律（Thumpversion）高度：高度：2030cm捶击部位：胸骨中点偏下捶击部位：胸骨中点偏下捶击捶击1次，触摸颈动脉，如无，立即进行按压次，触摸颈动脉，如无，立即进行按压注意：注意：若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续捶击若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续捶击应在有监护的条件下进行，以防室速捶击后转为室颤应在有监护的条件下进行，以防室速捶击后转为室颤对频率极快的心动过速或意识未完全丧失的患者，不应施行捶击复对频率极快的心动过速或意识未完全丧失的患者，不应施行捶击复律律如处清醒状态如处清醒状态用力咳嗽用力咳嗽增加胸内压增加胸内压终止室性心动过终止
14、室性心动过速速咳嗽复律（咳嗽复律（Coughversion）a31主要措施：主要措施：A AAirway Airway 畅通气道畅通气道B BreathingB Breathing人工呼吸人工呼吸C CirculationC Circulation人工胸外按压人工胸外按压应注意按压的频率、部位与人工呼吸的比应注意按压的频率、部位与人工呼吸的比例。一人做例。一人做230230二人做二人做215215a32a33CPRCPR手法手法病人体位病人平卧在平地或硬板上。 立即保持气道通畅 , 使用仰头抬頦法, 使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线 , 既可防止舌根、会厌阻塞气道口又方便气管插管。操作者一般站在
15、病人右侧,用左手置于病人前 额上,用力向后压,同时右手手指放在病人下頜骨下缘 , 将頦部向上、前抬起 , 这样就完成了仰头抬頦法, 保持气道通畅。a34口对口呼气，撑开病人的口口对口呼气，撑开病人的口 , , 右手的拇指与食指捏右手的拇指与食指捏紧病人的鼻紧病人的鼻 孔孔 , , 防止呼入的气逸出。防止呼入的气逸出。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部, ,形成形成不透气的密不透气的密 闭状态。然后以中等力量闭状态。然后以中等力量, ,约用约用11.5 11.5 秒的速度呼入气体。秒的速度呼入气体。应观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量应观察病
16、人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为为800800mlml左右左右, ,不宜超过不宜超过12001200mlml。因为如气体容量因为如气体容量太大太大, ,呼气力太大呼气力太大, ,均易使部分气体吹入病人胃部均易使部分气体吹入病人胃部, ,造造成充气性胃扩张。成充气性胃扩张。 a35胸外心脏按压（Circulation，C）心泵学说心泵学说（早期） 心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血胸泵学说胸泵学说（近年） 按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”a36胸外按压注意点胸外按压注意点抢救人员的两臂必须伸直抢救人员的两臂必须伸直, , 压力来自抢救压力来自抢救人
17、员的双肩向下压人员的双肩向下压, , 肘关节不曲肘关节不曲每次将胸骨压下约每次将胸骨压下约 3.5- 3.5-4.5cm 4.5cm 按压一次后按压一次后, ,放松压力放松压力, ,但抢救人员的手掌但抢救人员的手掌不离开病人胸骨部位不离开病人胸骨部位按压与放松的时间相等按压与放松的时间相等每分钟按压每分钟按压 100 100 次。次。a37胸外心脏按压胸外心脏按压确定按压位置：食指、确定按压位置：食指、中指沿肋骨下缘向上摸中指沿肋骨下缘向上摸至两侧肋缘与胸骨连接至两侧肋缘与胸骨连接处的切迹，以食指、中处的切迹，以食指、中指放于该切迹上，将另指放于该切迹上，将另一手的掌根部放于横指一手的掌根部放
18、于横指旁，再将第一手叠放再旁，再将第一手叠放再另一手的手背上，两手另一手的手背上，两手手指交叉扣起，手指离手指交叉扣起，手指离开胸壁。开胸壁。a38a39a40a41a42有效按压的判断标准有效按压的判断标准 1）能触到颈动脉或股动脉搏动）能触到颈动脉或股动脉搏动 2）颜面、口唇、皮肤色泽转红润）颜面、口唇、皮肤色泽转红润 3）散大的瞳孔缩小）散大的瞳孔缩小 4）自主呼吸恢复）自主呼吸恢复a43胸外按压的并发症胸外按压的并发症1.骨折骨折2.气胸和血气胸气胸和血气胸3.心脏破裂心脏破裂4.脾脏破裂脾脏破裂a44a45高级复苏高级复苏（ALSALS）具体措施具体措施: :1.1.除颤复律和（或）
19、起搏除颤复律和（或）起搏一旦诊断室颤应尽早直流电除颤一旦诊断室颤应尽早直流电除颤首次用首次用200J200J，其后用最大能量（，其后用最大能量（360J360J），），可多次除颤。可多次除颤。2.2.气管插管气管插管 呼吸机的使用或气囊维持通呼吸机的使用或气囊维持通气气a463.3.建立静脉通道、药物使用建立静脉通道、药物使用1 1）肾上腺素）肾上腺素 1mg iv 1mg iv 首次首次 心肺复苏首选药心肺复苏首选药2 2）利多卡因）利多卡因5050100mg iv100mg iv普鲁卡因胺、溴苄胺、胺碘酮普鲁卡因胺、溴苄胺、胺碘酮阿托品阿托品 2mg iv2mg iv碳酸氢钠适当使用纳洛酮
20、的应用碳酸氢钠适当使用纳洛酮的应用a47缓慢性心律失常、心室停搏的处理缓慢性心律失常、心室停搏的处理基础生命支持基础生命支持临时床边人工心脏起搏临时床边人工心脏起搏肾上腺素与异丙肾上腺素肾上腺素与异丙肾上腺素去除诱因去除诱因a48后续生命维持（后续生命维持（PLSPLS）心肺复苏后的处理心肺复苏后的处理1.1.维持有效的循环和呼吸维持有效的循环和呼吸a49脑复苏在脑复苏在CPCRCPCR中的地位中的地位大脑对缺氧的耐受性很差大脑对缺氧的耐受性很差临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜见不鲜CPCR的最终目的是脑复苏的最终目的是脑复苏复苏早期就应严密监测脑功能
21、并采取积复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施极的复苏措施脑复苏的研究未能取得根本性的突破脑复苏的研究未能取得根本性的突破a50脑复苏特异性措施脑复苏特异性措施降低脑代谢降低脑代谢低温疗法：早期开始，足够低温低温疗法：早期开始，足够低温3234降低颅内压降低颅内压脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂胶体脱水剂预防及控制惊厥预防及控制惊厥止痉疗法：安定、巴比妥类止痉疗法：安定、巴比妥类防治血管痉挛防治血管痉挛尼莫通尼莫通高压氧仓高压氧仓a513.3.维持水和电解质平衡维持水和电解质平衡4.4.防治肾功能衰竭及继发感染防治肾功能衰竭及继发感染a52现代心肺
22、复苏生命链现代心肺复苏生命链五个早期环节（五个早期环节（5 5个个E E）及及早早到到达达及及早早CPR早早期期除除颤颤及及早早药物药物复苏复苏及及早早ALSa53CPCRCPCR研究进展研究进展胸外心脏按压方法学的发展胸外心脏按压方法学的发展 机械胸外心脏按压机械胸外心脏按压 主动放松按压法主动放松按压法 间断腹部按压间断腹部按压 急症心肺转流急症心肺转流 高频高频CPR CPR背心背心 抗休克裤抗休克裤a54现代心肺复苏生命链现代心肺复苏生命链五个早期环节构成现代心肺复苏生命链急救五个早期环节构成现代心肺复苏生命链急救体系的最重要的框架，也是院前复苏、院内体系的最重要的框架，也是院前复苏、
23、院内复苏的复合框架复苏的复合框架a55【预防】【预防】防治冠心病、防治其他疾病如：心脏防治冠心病、防治其他疾病如：心脏瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、电生理瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、电生理异常及传导系统的障碍。异常及传导系统的障碍。要提高心肺复苏的成功率，必须社会要提高心肺复苏的成功率，必须社会力量与医务人员相互配合，大量培训能力量与医务人员相互配合，大量培训能进行进行CPR的人员。的人员。a56 体积小，可经皮胸部植入体积小，可经皮胸部植入经静脉植入电极，切口小经静脉植入电极，切口小局部麻醉，病人有意识局部麻醉，病人有意识住院时间短、并发症很少住院时间短、并发症很少手术死亡率手术死亡率 1%可程控治疗程序可程控治疗程序单，双腔，双室可选单，双腔，双室可选电池寿命电池寿命9年以上年以上植入式心律转复器（ICD）1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000.a57Atrium & VentricleVentricle Therapies Provided by Todays Dual-Chamber ICDs?Antitachycardia pacing?Cardioversion?Defibrillation?Bradycardia sensing ?Bradycardia pacinga58
