1、脊柱侧弯基础知识1查体?1、体格检查?基本情况、健康状况、语音语态、第二性征、皮肤、?2、躯干?双肩 、生理曲度、剃刀背畸形、水蛇腰?3、神经系统?色素、脂肪瘤、黑痣、皮肤凹陷、毛发等、?感觉、肌力2?X线?X线摄片是诊断脊柱侧凸的主要手段，可以确定畸形的类型、病因、部位、严重度和柔软性。摄片要求在站立位下摄脊柱全长正侧位片，并包括两侧髂嵴，以反映畸形的真实情况和躯干的平衡状态。3?全长正侧位?Bending像?CT3维+2维?非典型侧弯MRI?呼吸功能（肺总量和肺活量减少，并与侧凸的严重度相关，当减少到是预计值的 60时即有意义。但残气量是正常的，除非到晚期）?心脏+泌尿彩超4?诊断?脊柱侧
2、凸的定义Cobb角为最倾斜的两个椎体之间的交角国际脊柱侧凸学会 (SRS)对脊柱侧凸的定义为：Cobb角测量大于10称为脊柱侧凸。5脊柱侧弯：COBB角测量?顶椎?上胸弯T2-T5?胸弯T6-T11/12 disc?胸腰段T12-L1?腰段L1/2 disc-L56端椎：EV (end vertebrae)侧弯的头端和尾端倾斜度最大的椎体中立椎：NV (neutral vertebrae)主弯以下最靠近头侧的双侧椎弓根对称的椎体稳定椎：SV (stable vertebrae) 端椎下最靠近头侧被CSVL中间穿过的椎体7矢状面平衡8冠状面平衡?CSVLCenter sacral vertica
3、l line ?C7PLC7Plumbline9?Nash-Moe椎体旋转分级?0级：双侧椎弓根对称?1级：凹侧椎弓根在椎体边缘?2级：凹侧椎弓根将要消失?3级：凹侧椎弓根消失?4级：凸侧椎弓根超过中线10鉴别诊断?1、先天性脊柱侧弯脊椎形成障碍，如半椎体；2、脊椎分节不良，如单侧未分节形成骨桥；3、混合型。如常规 X摄片难子鉴别，可用 CT。11?2神经肌源性脊柱侧凸：?可分为神经性和肌源性两种，前者包括上运动神经元病变的脑瘫、脊髓空洞等和下运动神经元病变的儿麻等。后者包括肌营养不良，脊髓病性肌萎缩等。这类侧凸的发病机理是由于神经系统和肌肉失去了对脊柱躯干平衡的控制调节作用所致，其病因常需仔
4、细的临床体检才能发现，有时需用神经一肌电生理甚至神经一肌肉活检才能明确诊断。1213?3神经纤维瘤病并发脊柱侧凸：?神经纤维瘤病为单一基因病变所致的常染色体遗传性疾病（但 50的病人来自基因突变），其中有 236的病人伴以脊柱侧凸。当临床符合以下两个以上的标准时即可诊断。1、发育成熟前的病人有直径 5 mm以上的皮肤咖啡斑6 个以上或在成熟后的病人直径大于 15mm；2、二个以上任何形式的神经纤维瘤或皮肤丛状神经纤维瘤；3、腋窝或腹股沟部皮肤雀斑化；4、视神经胶质瘤；5、二个以上巩膜错构瘤（Lisch 结节）；6、骨骼病变，如长骨皮质变薄；7、家族史。病人所伴的脊柱侧凸其 X线特征可以类似于特
5、发性脊柱侧凸，也可表现为“营养不良性”脊柱侧凸，即短节段的成角型的后突型弯曲，脊椎严重旋转，椎体凹陷等，这类侧凸持续进展，治疗困难，假关节发生率高。14?4.间充质病变并发脊柱侧凸：?如马凡综合征可以以脊柱侧凸为首诊，详细体检可以发现这些病的其他临床症状，如韧带松弛、鸡胸或漏斗胸等15?特发性脊柱侧弯?根据发病年龄分为婴儿型（ 03 岁），幼年型（49 岁）和青少年型（10 岁以后）。有人认为幼年期是生长的非高峰期，较少发生脊柱侧凸。根据年龄分类的重要意义之一应是该脊柱侧凸造成的胸廓畸形是否引起以后的心肺功能障碍， 5 岁以前发生的脊柱侧凸，随后常伴心肺器质性病变和功能障碍，而 5 岁以后发病
6、造成的影响在青少年期主要以外观畸形为主，所以有人把脊柱侧凸分成早发型（5岁以前）和迟发型（ 5 岁以后）。16?少儿型特发性脊柱侧弯 JIS 4-9岁?女孩，右侧胸弯（65%）多见?Kahanovitz 提出 35可获得良好效果?50应放弃支具治疗17青少年型特发性脊柱侧弯（ AIS ）10-16岁?女性更容易进展 20女性：男性=5:1?如果成人Cobb角40，一般可能每年会有 1-2的速度进展。Cobb 30Cobb 30?的弯曲在骨骼成熟后几乎不再进展的弯曲在骨骼成熟后几乎不再进展Cobb50必须手术18?根据主弯的位置?1、单个主胸弯，最为常见。顶椎在 T8 或T9，常包括 67 脊椎
7、，一般为右侧弯。?2、胸腰弯。顶椎常为 T11或 T12, 由于可引起明显的躯干侧倾而外观畸形严重。有时，一个 40度的胸腰椎侧凸造成的畸形明显重于一个 60 度的胸腰双主弯。19?3、单个主腰弯。顶椎常为 L1 或 L2，由于侧凸位置低，正常腰椎又是前突，因而有时即使脊椎旋转很明显，但外观畸形轻，早期不易被发现。?4、双主弯:胸椎常为右弯，腰椎常为左弯。两个弯曲的度数，旋转，与中线的距离常相似，但腰弯的柔软性常大于胸弯。由于躯干平衡好，双肩等高，穿衣后即使度数很大，外观畸形也可以不明显，20?双胸弯：不常见。在胸椎出现两个方向相反的弯曲，通常为上胸椎左弯，呈后突型，下胸椎右弯，呈前突型。21
8、特发性脊柱侧凸King-Moe分型胸弯型I型腰椎原发，胸椎代偿II型胸椎原发，腰椎代偿III型胸椎侧弯，腰弯为功能性IV型长胸弯，顶椎位于T10，L4向弯内倾斜V型双胸弯，T2-T5向反方向旋转侧弯不能完全矫正双主弯型胸弯与腰弯同时存在腰弯具有相似的结构性弯曲腰弯型顶椎位于腰椎胸腰段弯型顶椎位于胸腰段结合处2223?早在1999年Lenke. LG根据腰弯顶椎与CSVL关系对腰弯进行修正。?2001年Lenke.LG等在骨关节外科杂志发表了Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of s
9、pinal arthrodesis公布了Lenke分型Lenke分型24Lenke分型：结构弯和非结构弯?站立位正位COBB： 25?Side Bending COBB ： 25?PT Kyphosis 20 ?TL Kyphosis 20 ?主弯：最大的弯，通常结构性弯?次弯：其它弯，可以结构弯或非结构弯25Lenke 分型26Lenke分型：修正1：ABC?CSVL?腰弯顶椎?凹侧椎弓根内缘到椎体外缘27Lenke分型：修正2：矢状面-N+?胸椎矢状面后凸角度（T5-T12）?- （Hypo） 4028Lenke分型：修正2：矢状面-N+50+25-429NEW CLASSIFICATIO
10、N SYSTEM OF AISCurve Type (1-6)+Lumbar Spine Modifier (A, B, or C)+Sagittal Thoracic Modifier (-, N, or + )=Curve Classification(e.g. 1B+)3 COMPONENTS:30治疗?（一）支具治疗的适应征支具治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效。对于生长潜能不足，如 Risser4或月经己超过一年的病人，支具通常已无明显效果，所以对发育未成熟的病人特别是 Risser2 和月经未开始的病人，如初诊时 Cobb 角已达 30 度，支架治疗应立刻开始。对于 2030度的病
11、人，如果证明有 5 度的进展，也应支具治疗。如初诊小于20 度，可仅作随访。相反，对于初诊时外观畸形己经非常严重又有高度进展危险的病人，支具治疗效果很差，应考虑手术。需要注意的是伴胸椎明显前突的病人，支具虽可控制侧凸进展，但会加重前凸。31?二）支具的类型?1、Milwaukee 支具：主要适用于胸椎侧凸，特别是胸廓尚未发育好的病人，该支具的优点为它是目前临床证明较为有效的支具，并对胸廓、乳房的发育干扰小，能有效维持躯干平衡。?缺点是由于颈圈使支具外观难于接受。?2、波士顿支架：适用于顶椎在 T10 以下的脊柱侧凸，该支架优点是臂下佩带，外观易于接受，缺点是属全接触型支架（即通过被动纠正），因而不舒适，较难忍受。32?二、手术治疗的适应征?（一）支具治疗不能控制畸形进展，即使骨龄很低。?（二）Risser小于 3，支架治疗无效，而 Cobb 角大于50 度。?（三） Risser 34， Cobb 角大于50 度。?（四） Risser45，Cobb 角在 40 度50 度以上或Cobb 角虽只有 40 度，但胸椎前突、胸廓旋转、剃刀背畸形、躯干斜倾失偿明显。?（五）侧凸进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位等。33知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview
