1、创伤和战伤创伤和战伤1 23 我国每年创伤人数约我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约万，伤残人数约100万，直接经济损失达万，直接经济损失达100亿人民币亿人民币。 1 1、观念陈旧，设备老化、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差指挥协调能力较差 2 2、急救网络不健全、急救网络不健全 救治半径多数救治半径多数55公里，救治时间多数公里，救治时间多数1515分钟分钟 国外：救治半径国外：救治半径5 5公里，救治时间公里，救治时间5 58 8分钟分钟 国内：救治半径国内：救治半径7 7公里，救治时间公里
2、，救治时间15151616分钟分钟 4 3 3、第一目击者多无救治能力、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4 4、以、以“疾病为中心疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制首诊负责制”、“多科会诊多科会诊”的方式不适的方式不适应创伤应创伤 急救（多发伤）急救（多发伤） 急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执执 行，未普及。行，未普及。 各专科只注重本专科疾
3、病，整体观念不强，各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造造 成以成以“疾病为中心疾病为中心”的弊端。的弊端。5 概念概念 创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。织连续性破坏和功能障碍。 6w 一一 定义定义: :机械力作用于人体所造成的损机械力作用于人体所造成的损伤，造成的组织连续性破坏和功能障碍伤，造成的组织连续性破坏和功能障碍称为创伤称为创伤( (trauma).trauma).w 二创伤的重要性二创伤的重要性: :w 引用著名外科学家裘法祖的话引用著名外科学家裘法祖的话“研究创伤外科学研究创伤外科学”也就等于
4、提高外科也就等于提高外科基础的全部知识基础的全部知识. .创伤外科学实际上是一创伤外科学实际上是一部部“外科学基础外科学基础”。71. 1. 按致伤原因分：按致伤原因分：锐器锐器-刺伤、切割伤；刺伤、切割伤；钝器钝器-挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤切线动力切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤； 火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤2. 2. 按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。脊柱、肢体伤等。 一、分类：一、分类： classificationclassif
5、ication8分类：分类：3. 3. 按损伤后皮肤是否完整分：按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。擦伤、裂伤、剌伤等。4. 4. 与体腔是否相通而分：与体腔是否相通而分： 穿透伤和非穿透伤穿透伤和非穿透伤5. 5. 按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6. 6. 其他：法医学其他：法医学 创伤评分法创伤评分法9创伤的病理生理创伤的病理生理 炎症与免疫反应炎症与免疫反应 1.创伤的炎症反应创伤的炎症反应. a.时间时间:伤后数小时出现伤后数小时出现 b.病
6、理变化病理变化: 血液血液 由于创伤由于创伤 人体细胞受损，组织裂隙内有人体细胞受损，组织裂隙内有 血凝块血凝块 2-3h 周围组织就会发生炎症周围组织就会发生炎症 . 脱落细胞脱落细胞小血管收缩小血管收缩 扩张通透性增加扩张通透性增加 血浆血浆,血细胞渗出血细胞渗出. c.临床表现临床表现:局部红局部红 肿肿 热热 痛痛 炎症的反应：是由于损伤炎症的反应：是由于损伤 组织产物组织产物 有关的介质：有关的介质：缓激肽；补体碎片缓激肽；补体碎片 激起激起 （C3aC5a）组织胺白介素（组织胺白介素（IL） 细菌的毒素细菌的毒素 细胞因子：细胞因子：肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）；）；血小板
7、活化因子血小板活化因子(PAF)。 d.创伤性炎症对组织修复的作用创伤性炎症对组织修复的作用: 10二、临床表现和特点：二、临床表现和特点：1 1、 疼痛疼痛2 2、 出血出血3 3、 肿胀肿胀4 4、 畸形畸形 5 5、 功能障碍功能障碍6 6、 昏迷昏迷7 7、 生命征改变生命征改变11三、创伤的病理改变三、创伤的病理改变1 1、应激反应、应激反应 体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2 2、创伤性炎症、创伤性炎症 充血、水肿、渗出充血、水肿、渗出3 3、抗氧自由基损伤、抗氧自由基损伤12四、创伤的修复过程四、创伤的修复过程1 1、 纤维蛋白充填纤维
8、蛋白充填2 2、 细胞增生细胞增生3 3、 组织塑形组织塑形13创伤的组织修复创伤的组织修复 一一.组织修复的基本过程组织修复的基本过程:大致经历三个阶大致经历三个阶段段a炎症反应炎症反应 b组织增生和肉牙形成组织增生和肉牙形成 c伤口收缩瘢痕形成伤口收缩瘢痕形成. 1.炎症反应炎症反应: 时间时间:伤后立即开始伤后立即开始,通常持续通常持续3-5天天. 主要改变主要改变:血液凝固血液凝固,炎细胞渗出炎细胞渗出. 意义意义:清除致伤因子清除致伤因子,坏死组织坏死组织,为组为组织修复奠定基础织修复奠定基础.14 2.组织增生和肉芽形成组织增生和肉芽形成(granulation) 时间时间:伤后伤
9、后24-48小时小时 主要变化主要变化:一部分基底细胞向缺损区一部分基底细胞向缺损区移行移行,成纤维细胞增生成纤维细胞增生,血管形成血管形成(毛细血毛细血管出芽生长管出芽生长) 意义意义:填补修复缺损组织填补修复缺损组织,抗感染抗感染,吸收吸收清除坏死组织清除坏死组织.15 3.伤口收缩和瘢痕形成伤口收缩和瘢痕形成 时间时间:伤后伤后3-5天天 主要变化主要变化: a起初起初,收缩时类似于钱包口收拢称收缩时类似于钱包口收拢称“钱钱包收拢包收拢”效应效应 b最后伤口中央的肌成纤维细胞收最后伤口中央的肌成纤维细胞收缩缩,“牵拉牵拉”效应效应(pull effect) 结局结局:转变为细胞和血管较少
10、而纤维转变为细胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织较多的瘢痕组织.16五、创伤的主要并发症五、创伤的主要并发症1 1、感染、感染 2 2、休克、休克3 3、水、电解质、酸碱失衡、水、电解质、酸碱失衡4 4、脂肪栓塞、脂肪栓塞5 5、器官组织功能不全、器官组织功能不全17六六. .创伤的诊断创伤的诊断1 1、病史、病史2 2、体查（全身、局部）、体查（全身、局部）3 3、实验室检查、实验室检查诊断性穿刺诊断性穿刺( (胸、腹、腰、心等胸、腹、腰、心等) )4 4、X X片、片、CTCT、MRIMRI、B B超超七七. .创伤检查的注意事项创伤检查的注意事项：1 1、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休
11、克、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、 大出血、窒息等）。大出血、窒息等）。2 2、检查：要简捷、准确，勿遗漏、检查：要简捷、准确，勿遗漏18创伤的检查与诊断创伤的检查与诊断一一.创伤检查的原则创伤检查的原则: 1.首先要注意病人的生命体征首先要注意病人的生命体征. 2.其次检查受伤部位其次检查受伤部位. 3.对严重的病情需边检查边治疗对严重的病情需边检查边治疗. 4.病人不能搬动时病人不能搬动时,需凭经验初步判断需凭经验初步判断,然然后再仔细检查后再仔细检查191全身检查全身检查(general physical checkup) 观察生命体征观察生命体征(Vital signs) a呼
12、吸呼吸:呼吸频率是否呼吸频率是否25次次/分或分或100次次/分微弱分微弱,触不触不清清,收缩压是否收缩压是否50存活者少存活者少,ISS为为75是难是难以救治以救治.21二二.闭合性创伤检查闭合性创伤检查(close wound check) 1.实验穿刺实验穿刺 a腹穿腹穿(abdominal cavity puncture) b胸腔穿刺胸腔穿刺(thoracic cavity puncture) 2.影像检查影像检查: CT MRI X-LION 3.导管术导管术 4.探察手术探察手术22三三. .伤口检查伤口检查( (wound check)wound check) 开放性伤口开放性伤
13、口, ,如有进行性出如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱血、开放性气胸、腹部肠管脱出等出等, ,应先作紧急处理待手术时应先作紧急处理待手术时再仔细检查再仔细检查. .检查要点如下检查要点如下: : 1. 1.伤口大小伤口大小, ,深度深度, ,形状形状 2. 2.伤口污染情况伤口污染情况 3. 3.伤口性状伤口性状. . 4. 4.伤口内异物存留伤口内异物存留. .233 3、注意：、注意： (1) (1) 隐蔽处隐蔽处, , 如如 肋骨骨折肋骨骨折, ,肝、脾破裂肝、脾破裂, , 骨盆骨骨盆骨折并膀胱、尿道损伤折并膀胱、尿道损伤 (2)(2)不出声的安静病人不出声的安静病人, , 如休克、
14、昏迷病人如休克、昏迷病人4 4、观察、观察: : 诊断不清时应留观察，待诊处理。诊断不清时应留观察，待诊处理。24八、创伤的愈合八、创伤的愈合1 1、期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。2 2、期愈合（疤痕愈合）期愈合（疤痕愈合）, ,以纤维组织为主。以纤维组织为主。 九、影响愈合的因素九、影响愈合的因素1 1、感染、感染 2 2、异物存留、异物存留 3 3、血流障碍、血流障碍 4 4、局部制动因素、局部制动因素5 5、全身因素、全身因素 营养、免疫力下降、使用激素等营养、免疫力下降、使用激素等 25二二.伤口愈合类型伤口愈合类型 分为分为:一期愈合和二期愈
15、合一期愈合和二期愈合 1.一期愈合一期愈合(healing by first intention). a创口小创口小 ,不感染不感染,组织破坏少组织破坏少 b经缝合经缝合,创缘对合创缘对合,炎症反应轻炎症反应轻 c表皮再生表皮再生,少量肉芽组织少量肉芽组织 d瘢痕少瘢痕少26 2.二期愈合二期愈合(healing by second intention) a伤口大伤口大,坏死组织多坏死组织多,伴有感染伴有感染. b伤口收缩伤口收缩,炎症反应重炎症反应重. c肉芽组织填平伤口肉芽组织填平伤口,然后表皮再生然后表皮再生 d愈合后形成瘢痕大愈合后形成瘢痕大.27 注注 意意 抢救积极，但不慌乱，保持
16、镇定，工作有序。抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。 现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。 防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。 防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。肿，输不相容的血液引起溶血等。十十. .创伤的治疗创伤的治疗281 1、院前急救、院前急救 pre-admission ma
17、nagementpre-admission management 实施创伤（医疗）第一时间工程。实施创伤（医疗）第一时间工程。 a a、心搏、呼吸骤停、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）。）。 b b、出血、出血-包扎止血。包扎止血。 c c、骨折、骨折-夹板固定、制动。夹板固定、制动。 d d、呼吸困难、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引， 通气。通气。 e e、开放性气胸、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开用纱布或布条等闭塞伤口，变开 放为闭合。放为闭合。 f f、张力性气胸、张力性气胸胸穿排气、闭式引流胸穿排气、闭式引流 g g
18、、内脏脱出、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。 一、急救一、急救29 2 2、院内抢救（急症科处理）见表、院内抢救（急症科处理）见表 急急 症症 科科 处处 理理呼吸呼吸呼吸困难时，查明原因，有异物时，呼吸困难时，查明原因，有异物时，清除气道异物，上清除气道异物，上O O2 2等。等。 循环循环输液、输血、心电监护，必要时给强输液、输血、心电监护，必要时给强心剂、电除颤或药物除颤，必要时行心剂、电除颤或药物除颤，必要时行开胸心脏挤压，胸外按压等，休克时开胸心脏挤压，胸外按压等，休克时抗休克（药物、体位等）。抗休克（药物、体位等）。 头颈伤头颈伤 给氧、脱水
19、剂治疗，必要时行颅骨牵给氧、脱水剂治疗，必要时行颅骨牵引，颈部制动上颈托等。引，颈部制动上颈托等。 30 院内抢救院内抢救 急急 症症 科科 处处 理理胸部伤胸部伤 气胸、血胸、穿剌、排气或闭式引流，气胸、血胸、穿剌、排气或闭式引流，连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵引，连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵引，必要时气管插管、接呼吸机辅助或开必要时气管插管、接呼吸机辅助或开胸手术。胸手术。 腹部伤腹部伤 腹腔内大出血或脏器损伤时开腹手术、腹腔内大出血或脏器损伤时开腹手术、胃肠减压。胃肠减压。 骨折骨折复位（手法、手术）、固定、制动。复位（手法、手术）、固定、制动。 出血出血止血药、包扎、手术、清创。止血
20、药、包扎、手术、清创。 311 1、体位、体位(posture)(posture)和局部制动和局部制动(local braking)(local braking)原原则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低足高位等。足高位等。2 2、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。、镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。3 3、防治感染。、防治感染。4 4、防治休克。、防治休克。5 5、维持水电解质和酸碱平衡。、维持水电解质和酸碱平衡。6 6、清创、手术等。、清创、手术等。7 7、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）
21、。 8 8、功能锻炼、营养等。、功能锻炼、营养等。 二、治疗二、治疗 treatmentstreatments32局部治疗局部治疗(Local therapeutics) 1.一期缝合一期缝合:清洁伤口无菌条件下缝合清洁伤口无菌条件下缝合,污染伤口污染伤口,如无明显感染如无明显感染,清洁后可一期清洁后可一期缝合缝合. 2.二期缝合二期缝合:对于已感染伤口对于已感染伤口,或有感染或有感染可能的伤口清创后充分引流可能的伤口清创后充分引流,二期缝和二期缝和.3334353637全身治疗全身治疗(Total body treatment) 1.抗感染抗感染 (infection treatment)
22、预防性抗菌素的使用原则预防性抗菌素的使用原则: a.污染较重、失活组织较多的开放性损污染较重、失活组织较多的开放性损伤伤,尤其是火器伤尤其是火器伤. b.颌面、胃肠道和会阴部损伤颌面、胃肠道和会阴部损伤 c.组织缺氧时间较长组织缺氧时间较长 d.机体抵抗力低机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者有免疫缺陷或抑制者.38 2.体液调整体液调整 脱水脱水(desiccation): 出现口渴、尿少、出现口渴、尿少、血浓缩等血浓缩等,经补充平衡盐和葡萄糖液后可经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正以得到纠正.血浆丢失太多要补充一些胶血浆丢失太多要补充一些胶体体. 血清钾异常血清钾异常: a伤后早期血钾增高伤
23、后早期血钾增高. b蛋白合成阶段蛋白合成阶段,钾需要量增加及时补钾需要量增加及时补充充. c一般伤后一般伤后3-4天不补钾天不补钾,以后酌情补充以后酌情补充.39 血清钙降低血清钙降低 酸碱失衡酸碱失衡(acid-base disturbance) : a酸中毒酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解低灌流、缺氧、分解代谢加速代谢加速 b碱中毒碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和过度换气、呕吐和胃肠减压等胃肠减压等 3.营养支持营养支持(nutritional support)40第二节：清创术第二节：清创术(debridement)基本要求基本要求(foundation De
24、mand ) 1.应扩大伤口应扩大伤口,切开深肌膜切开深肌膜,彻底止血彻底止血,切除切除失活组织失活组织,取出异物取出异物. 2.伤口尽早清创伤口尽早清创,最好最好6小时小时,最迟最迟72小时小时. 3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创休克的伤员应在伤情稳定后再清创. 4.根据先重后轻的原则清创根据先重后轻的原则清创 5.如发现坏死组织如发现坏死组织,引流不畅引流不畅,应再次清创应再次清创.41方法和步骤方法和步骤 1.清洗伤口周围清洗伤口周围,保护创口保护创口. 2.清创的切口要选择合适清创的切口要选择合适,不影响以后的不影响以后的功能功能. 3.由浅如深地逐层清除失活组织由浅如深地逐层清除失
25、活组织. 4.清除血块、组织碎片和异物清除血块、组织碎片和异物. 5.骨折时应去除污染的碎骨片骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨较大的骨片应保留固定片应保留固定,防骨缺损防骨缺损. 6.妥善止血妥善止血 7.神经或肌腱损伤一般不一期缝合神经或肌腱损伤一般不一期缝合,清除清除表面污物表面污物,定位缝合定位缝合.42 8.清除完毕清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗冲洗. 9.除颅、胸、腹、关节腔外一般不做一除颅、胸、腹、关节腔外一般不做一期缝合期缝合. 10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定止动清创后要固定止动,禁用石膏管形
26、禁用石膏管形. 11.盲管引流不畅时作低位引流盲管引流不畅时作低位引流. 12.早期清创后早期清创后,必须尽早封闭伤口必须尽早封闭伤口.43第三节第三节 战伤救治战伤救治w 救治原则救治原则(treatment doctrine): 1.快抢快救快抢快救,先抢后救先抢后救. 2.全面检查全面检查,科学分类科学分类. 3.在后送中连续检测与治疗在后送中连续检测与治疗 4.早期清创早期清创,延期缝合延期缝合. 5.先重后轻先重后轻,防治结合防治结合 6.整体治疗整体治疗.44战伤急救战伤急救(war wound help)一一.通气通气(ventilation) 方法方法: 击背、指抠咽喉、推压腹
27、部、气击背、指抠咽喉、推压腹部、气管插管、环甲膜穿刺管插管、环甲膜穿刺.二二.心跳呼吸骤停的复苏心跳呼吸骤停的复苏(resuscitation of cardiac arrest and apnea) 4分钟内的有效复苏分钟内的有效复苏,存活率可达存活率可达50%,超超过过10分钟者基本为分钟者基本为0.45三三.止血止血(hemostasia) 1.指压止血指压止血 2.加压包扎止血加压包扎止血 3.止血带止血带(prelum arteriol)止血止血 类型类型:a充气止血带充气止血带b橡皮止血带橡皮止血带 止血带使用注意事项止血带使用注意事项:a位置位置:上肢上肢-上上臂中上臂中上1/3
28、,下肢下肢-大腿上大腿上1/3.b时间时间:1小小时放松一次时放松一次,c皮肤保护皮肤保护,松紧适宜松紧适宜.46四四.包扎包扎(bandaging) 1包扎方法包扎方法: 绷带包扎绷带包扎 三角巾包扎三角巾包扎 2.包扎注意事项包扎注意事项: 包扎前要观察伤口包扎前要观察伤口,判断出血性质判断出血性质,用用和适方法包扎和适方法包扎 不敷洒任何药物不敷洒任何药物 脱出的肠管不要立即还纳脱出的肠管不要立即还纳.47 四肢开放骨折不要立刻复位四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定包扎固定. 开放性气胸开放性气胸,加盖不透气材料加盖不透气材料. 五五.固定固定(fixation):可以减少疼痛可以减少疼痛,防止损伤防止损伤周围组织器官周围组织器官. 六六.搬运和后送搬运和后送(transport and evacuation)4849
