1、概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血血液净化治疗的问题液净化治疗的问题总总 结结 CRS的的血液净化治疗血液净化治疗概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血液净化治疗的问题血液净化治疗的问题总总 结结 CRS的的血液净化治疗血液净化治疗 共同调节及维持血压、血管张力、细胞共同调节及维持血压、血管张力、细胞外液容积、外周组织灌注及氧合外液容积、外周组织灌注及氧合u 心、肾都是含有丰富血管的器官心、肾都是含有丰富血管的器官u 心、肾均受交感及副交感神经支配心、肾均受交感及副交感神经支配u 心、肾都具有内分泌功能心、肾都具有内分泌功能 心脏：利钠肽心脏：利
2、钠肽 肾脏：肾素、血管紧张素肾脏：肾素、血管紧张素心肾功心肾功能损伤能损伤高血压高血压脂代谢脂代谢紊乱紊乱 吸烟、吸烟、运动运动减少减少糖尿病糖尿病老年老年肥胖肥胖男性男性利尿治疗利尿治疗贫血贫血神经体液激活神经体液激活肾脏灌注不足肾脏灌注不足低血压低血压/休克休克造影剂造影剂酸中毒酸中毒激活炎性通路激活炎性通路免疫功能下降免疫功能下降容量负荷增加容量负荷增加电解质紊乱电解质紊乱周围静脉压力周围静脉压力7u 人群老龄化、肥胖和糖尿病的增加致使心肾综合征发人群老龄化、肥胖和糖尿病的增加致使心肾综合征发生率逐年升高生率逐年升高u其实在临床上心肾联合损害是我们常见的疾病组合，病其实在临床上心肾联合损
3、害是我们常见的疾病组合，病程进展快，预后凶险，心血管事件发生率和总病死率明显程进展快，预后凶险，心血管事件发生率和总病死率明显升高。升高。2030%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约约50%的的CKD患者会发生心血管疾病患者会发生心血管疾病Charm研究：症状性心衰研究：症状性心衰 2680 人人Circulation：2006:113:671-678对象：症状性对象：症状性 CHF 2680例例终点：心血管死亡与因心衰恶终点：心血管死亡与因心衰恶 化急诊住院化急诊住院GFR分层分层ml/min/1.73m2: l 0.3mg/dl(26.5 mol/
4、l)或比基础值升高或比基础值升高25%u对利尿剂抵抗对利尿剂抵抗 当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射当利尿剂充分使用，如呋塞米单次注射80mg/d，或持续输注，或持续输注240mg/d，仍出现持久的容量过多、肺淤血，仍出现持久的容量过多、肺淤血 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 CRS I型* 心功能急剧恶化导致急性肾损伤心功能急剧恶化导致急性肾损伤（AKI）* 急性心功能恶化：急性心功能恶化： 1. 急性失代偿性心力衰竭急性失代偿性心力衰竭2. 急性冠脉综合症急性冠脉综合症3. 心源性休克心源性休克4. 心脏外科手术心脏外科手术* 急性肾损伤：急性肾损伤
5、：1. 1. 突发突发(1-7d内内)和持续和持续(24h)(24h)的肾功能下降的肾功能下降 血清肌酐血清肌酐（SCr）至少至少上升上升0.3mg/dl； 较基础值上升较基础值上升25%2. 对利尿剂抵抗对利尿剂抵抗急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性心脏病或干预急性肾损伤急性肾损伤急性低灌注急性低灌注氧运送减少氧运送减少GFR降低降低坏死坏死 / 凋亡凋亡ANP/BNP抵抗 生物标志物生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤血流动力学介导的损伤外周静脉外周静脉压升高压升高肾静脉充血肾静脉充血外源
6、性药物外源性药物因素因素造影剂ACEI利尿剂入球小动脉入球小动脉收缩收缩自主神经活化体液介导损害体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤免疫介导损伤发病机制发病机制J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 II型型CRS（慢性慢性CRS）：）：慢性慢性心脏功能不全致使心脏功能不全致使慢性慢性肾肾脏病进行性恶化脏病进行性恶化(25%)l年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是I
7、I型型CRS的独立危险因素的独立危险因素图图 慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用肾脏长期缺血缺氧肾脏长期缺血缺氧增加肾脏对各种损增加肾脏对各种损伤因素的敏感性伤因素的敏感性贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病慢性心脏病这些细胞因子的负型变力这些细胞因子的负型变力可加剧心脏重构可加剧心脏重构,并发血栓并发血栓,导致心肾结构及功能的改导致心肾结构及功能的改变变肾小球硬化肾小球硬化,肾小肾小球间质纤维化球间质纤维化心排血量低引起肾灌心排血量低引起肾灌注不足注不足RAAS过度激活过度
8、激活,一方面使心一方面使心室重构和纤维化室重构和纤维化,另一方面另一方面导致血管收缩导致血管收缩,肾脏缺血缺肾脏缺血缺氧加重氧加重CHF时氧化应激反应增强时氧化应激反应增强,而而ROS是炎症反应的主要是炎症反应的主要启动因子启动因子贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚发病机制发病机制 III型型CRS（急性急性肾肾-心综合征）：心综合征）：l由于急性肾功能恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急由于急性肾功能恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急 性心衰性心衰l双侧肾动脉狭窄是双侧肾动脉狭窄是CRS型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性型中的特殊
9、类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活心衰，其机制是肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 Na+H2O潴留潴留容量容量扩张扩张前负荷前负荷增加增加GFR降低降低高血压高血压酸中毒电解质紊乱酸中毒电解质紊乱,尿毒症血症尿毒症血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄特殊类型特殊类型 RAAS过过度激活度激活分泌细胞因子加重心肌细胞凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡激活炎性激活炎性通路通路急性肾损伤急性肾损伤急性心功能障碍急性心功能障碍急性肺水肿急性肺水肿急性左心衰急性左心衰心律失常心律
10、失常心脏停搏心脏停搏心肌收缩力降低心肌收缩力降低生物标志物生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻肾脏缺血肾脏缺血发病机制发病机制肾脏缺血，肾脏缺血，可激活炎性通路可激活炎性通路,加重心肌细胞加重心肌细胞凋亡凋亡,诱导心衰诱导心衰41%患者出现患者出现急性肺水肿急性肺水肿 IV型型CRS（慢性慢性肾肾-心综合征）心综合征）: 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室肥厚、慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室肥厚、左心室舒张功能下降和左心室舒张功能下降和/或不良心血管事件增加。或不良心血管事件增加。 l肾脏功能与不良心血管事件
11、呈显著的负相关肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 CKD 1-2期期肾小球间质损害CKD 3-4期期硬化-纤维化CKD 5期期-透透析析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑肌肉代谢食欲生成脂肪细胞因子胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症肾衰时肾衰时,神经激素及交感神经激素及交感神经系统两者会持续性神经系统两者会持续性激活激活-RAAS过度激活过度激活,Ang2产产生增加生增加,促进氧化应激，促进氧化应激，ROS启动炎症反应，这启动炎症反应，这些炎症细胞的负型变力些
12、炎症细胞的负型变力加剧心脏重构加剧心脏重构严重肾功能不全时严重肾功能不全时EPO绝对或绝对或相对不足产生贫血相对不足产生贫血,贫血使心贫血使心率代偿型加快率代偿型加快,心肌收缩力加心肌收缩力加强强,引起心室重构引起心室重构GFR下降下降,水钠潴留水钠潴留,血血容量增加容量增加,诱发或加重诱发或加重心功能不全心功能不全心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化 生物标志物生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图图 慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相
13、互作用型）心肾之间的病理生理相互作用生成细生成细胞因子胞因子交感神经系统交感神经系统(SNS)过度激活时，可诱过度激活时，可诱发心肌细胞凋亡发心肌细胞凋亡,局局灶性心肌坏死灶性心肌坏死发病机制发病机制 V型型CRS（继发性继发性CRS）：）：急性或慢性全身性疾病所急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全致的心肾功能不全l诱发因素：脓毒症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼诱发因素：脓毒症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮和类癌样变疮和类癌样变l急性脓毒症急性脓毒症最为常见最为常见 J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39 全身性疾病全身性疾病糖尿病糖尿病淀粉样变淀粉样变血管炎血管炎
14、脓毒症休克脓毒症休克RASS系统激活对心脏系统激活对心脏来说：由于全身血管收来说：由于全身血管收缩，导致心脏负荷加重，缩，导致心脏负荷加重，引起心肌细胞凋亡，心引起心肌细胞凋亡，心室重构室重构肾功能肾功能不全不全器官损伤器官损伤 /功能障碍功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变血流动力学改变低血压低血压灌注压灌注压-SNS和和RASS系统激活系统激活对肾脏来说：对肾脏来说：肾血管肾血管阻力阻力-肾灌注减少，肾灌注减少，肾小球硬化，肾小管肾小球硬化，肾小管间质纤维化间质纤维化缺血、缺氧缺血、缺氧,内毒素内毒素产生等，直接损害心产生等，直接损害心肌，影响心肌收缩力，肌，影响心肌收缩力，同时引
15、起肾脏损害同时引起肾脏损害心力衰竭心力衰竭发病机制发病机制*Ronco提出的心肾综合征名称与分型虽然是目前最合理的，但还提出的心肾综合征名称与分型虽然是目前最合理的，但还存在以下一些问题存在以下一些问题:u 临床的情况更为复杂，多型常常共同存在于同一个体，如急性和慢性的互临床的情况更为复杂，多型常常共同存在于同一个体，如急性和慢性的互相转化，相转化，V型的急性发作型等型的急性发作型等u CRS常发生在潜在心血管或肾脏疾病的基础上，有时候很难分清谁为因谁为常发生在潜在心血管或肾脏疾病的基础上，有时候很难分清谁为因谁为果，特别是慢性型果，特别是慢性型（II和和IV)u 某些新因素导致的疾病比如造影
16、剂肾病还不能明确划分为哪一型某些新因素导致的疾病比如造影剂肾病还不能明确划分为哪一型关于目前分型的思考概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血液净化治疗的问题血液净化治疗的问题总总 结结 CRS的的血液净化治疗血液净化治疗 心脏疾病心脏疾病 血流动力学紊乱血流动力学紊乱RAAS系统系统SNP(交感神经系统交感神经系统)紊乱紊乱贫血贫血炎症炎症氧化应激氧化应激内皮功能紊乱、免疫机制内皮功能紊乱、免疫机制肾脏疾病肾脏疾病 代谢毒物代谢毒物 内分泌紊乱内分泌紊乱发病机制与治疗矛盾发病机制与治疗矛盾03010204代谢产物水电解质酸 碱CRRT容量控制K+ Na+ Ca+ Mg+H
17、+ HCO3-肌酐、尿素氮容量管理CRRT水电解质酸碱代谢产物温度迅速、平稳地滤出机迅速、平稳地滤出机体内过多水分，有效体内过多水分，有效降低心脏前负荷降低心脏前负荷从而从而纠正纠正“心衰心衰容容量 负 荷 相 对 多 、 尿量 负 荷 相 对 多 、 尿少少心衰心衰”的恶性循的恶性循环，环，对心力衰竭起到对心力衰竭起到一定的治疗作用一定的治疗作用利尿剂抵抗u方法：方法： Costanzo等对等对20例充血性心力衰竭急性发作的患者，早期例充血性心力衰竭急性发作的患者，早期（入院后（入院后12h内，在使用利尿药物前）给予超滤治疗，平均超滤内，在使用利尿药物前）给予超滤治疗，平均超滤8.7L液体液
18、体u观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第10/30/90天时的临床天时的临床情况情况第一项第一项患者的体重减轻有明显的统计学差异，且超滤带来的益处可以维持至患者的体重减轻有明显的统计学差异，且超滤带来的益处可以维持至90天天后，后，减少了患者再次入院的风险减少了患者再次入院的风险而遗憾的是，临床观察缺乏对照组，因此在一定程度上影响了其参考价值而遗憾的是，临床观察缺乏对照组，因此在一定程度上影响了其参考价值u研究：多中心、随机、对照研究：多中心、随机、对照u方法：方法：28个医疗中心的个医疗中心的200例慢性心力衰竭急性发作的患者，随例慢性心力衰竭急性发作
19、的患者，随机分为静脉使用机分为静脉使用利尿剂组利尿剂组（100例）和例）和超滤治疗组超滤治疗组（100例）例）u观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第观察：患者在住院治疗期间以及出院后的第10/30/90天时的临床天时的临床情况情况第二项第二项提示超滤治疗较静脉使用利尿剂更有优势提示超滤治疗较静脉使用利尿剂更有优势尽早开始尽早开始方法：将方法：将40名充血性心力衰竭患者随机分为名充血性心力衰竭患者随机分为传统治疗组传统治疗组和和超滤治疗组超滤治疗组u传统治疗组按照传统治疗组按照CHF的标准流程进行治疗的标准流程进行治疗u超滤治疗组在传统治疗的基础上接受超滤治疗组在传统治疗的基础上接受8h的超滤
20、治疗，超滤率达到的超滤治疗，超滤率达到500ml/h第四项第四项p=0.2424小时后体重减轻无明显统计学差异小时后体重减轻无明显统计学差异48小时后患者的心力衰竭和呼吸困难症状得以明显改善小时后患者的心力衰竭和呼吸困难症状得以明显改善JACC,2012 Nov 6;60(19):1906-12.第五项第五项uCARRESS-HF 2012研究：随机、对照研究：随机、对照u方法：急性失代偿性心力衰竭心肾衰竭的抢救研究中，纳入方法：急性失代偿性心力衰竭心肾衰竭的抢救研究中，纳入188 例对利尿剂敏感的患者，随机分为利尿剂组（例对利尿剂敏感的患者，随机分为利尿剂组（94例）和超滤治疗组例）和超滤治
21、疗组（94例）例）u观察：治疗观察：治疗96h后比较两组患者相对于后比较两组患者相对于基线的血肌酐基线的血肌酐和和体重体重变化，变化，并进行随访并进行随访第六项第六项因清除液体导致体重下降的程度相当因清除液体导致体重下降的程度相当利尿剂组血肌酐无变化，而超滤组出现血肌酐的显著升高利尿剂组血肌酐无变化，而超滤组出现血肌酐的显著升高尽管病死率无明显差异，但超滤组的并发症，如肾功能受损、出尽管病死率无明显差异，但超滤组的并发症，如肾功能受损、出血等明显增加血等明显增加提示静脉使用利尿剂比超滤治疗更有优势提示静脉使用利尿剂比超滤治疗更有优势替补治疗替补治疗血液净化治疗适应证：血液净化治疗适应证：u 出
22、现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(1I a(1I a类，类，B B级级) )： 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗 低钠血症低钠血症( (血钠血钠110 mmol500 ummoL500 ummoLL L或符合急性透析指或符合急性透析指 征的其他情况可行血液透析治疗征的其他情况可行血液透析治疗20142014中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血液净化治疗的问题血液净化治疗的问题总总 结结 CRS的的血液净化治疗血液净化治疗问题之三：问题之三：带来的并发症带来的并发症NGAL: :血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白液体平衡状态（以体重反映）、血压、生物标记物、液体平衡状态（以体重反映）、血压、生物标记物、生物电阻抗、血容量生物电阻抗、血容量概概 论论 CRS的分型及发病机制的分型及发病机制 CRS血液净化治疗的问题血液净化治疗的问题总总 结结 CRS的的血液净化治疗血液净化治疗
