1、第二十讲第二十讲主讲教师：主讲教师：xxx1谢谢观赏2019-6-29【护理评估】【护理评估】1 1、病史、病史（1 1）疾病的病因、诱因及表）疾病的病因、诱因及表现现（2 2）既往病史及相关检查和）既往病史及相关检查和目前的用药情况目前的用药情况（3 3）心理状况及社会支持程）心理状况及社会支持程度度2谢谢观赏2019-6-292 2、身体评估、身体评估 一般状态一般状态 生命体征的评估生命体征的评估 心肺心肺 心尖搏动的位置和范围，两肺有无湿心尖搏动的位置和范围，两肺有无湿 罗音或哮鸣音。罗音或哮鸣音。 其他其他 肝脏大小、质地，水肿的部位及程度肝脏大小、质地，水肿的部位及程度3 3、实验
2、室及其他检查、实验室及其他检查 胸部胸部X X线检查、超声心动图等。线检查、超声心动图等。3谢谢观赏2019-6-29【常用护理诊断】【常用护理诊断】 气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。与左心衰竭致肺循环淤血有关。 体液过多体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、 低蛋白血症有关。低蛋白血症有关。 活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关。与心排血量下降有关。 潜在并发症潜在并发症 洋地黄中毒。洋地黄中毒。【目标】【目标】4谢谢观赏2019-6-29【护理措施及依据】【护理措施及依据】1、气体交换受损、气体交换受损 休息与活动休息与活动
3、 限制活动量限制活动量 给氧给氧 给予氧气吸入给予氧气吸入 使用血管扩张剂的护理使用血管扩张剂的护理 硝酸甘油静滴时应严格掌握硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压。滴速，监测血压。 减少机体耗氧、减轻心脏负担减少机体耗氧、减轻心脏负担 a 、限制探视；限制探视； b、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食，少量给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐；多餐； c 、勿用力大便。勿用力大便。 呼吸状况监测呼吸状况监测5谢谢观赏2019-6-29 2 2、体液过多、体液过多 水肿的评估水肿的评估 每日测量体重，准确记录出入量每日测量体重，准确记录出入量 饮食护理饮食护理 1 1）限制水钠摄入
4、）限制水钠摄入 适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。 2 2）补充营养）补充营养 给予高蛋白、高维生素的易化清淡饮食给予高蛋白、高维生素的易化清淡饮食 使用利尿剂的护理使用利尿剂的护理 如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，故最主要的副作用是低钾血症，故应监测血钾，同时多补充含钾丰应监测血钾，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等。红枣、菇类、豆类等。6谢谢观赏2019-6-29 输液的护理输液的护理 控制输液量和速度控制输液量和速度 皮肤护理皮肤护理 预防压疮的发生。预防压
5、疮的发生。7谢谢观赏2019-6-293 3、活动无耐力、活动无耐力 评估心功能状态评估心功能状态 制定活动目标与计划制定活动目标与计划 级：不限制一般的体力活动。级：不限制一般的体力活动。 级：适当限制体力活动。级：适当限制体力活动。 级：严格限制一般的体力活动。级：严格限制一般的体力活动。 级：绝对卧床休息。级：绝对卧床休息。 活动过程中监测活动过程中监测8谢谢观赏2019-6-294 4、潜在并发症、潜在并发症 洋地黄中毒。洋地黄中毒。（1 1）用药注意事项）用药注意事项 密切观察病人用药后反应。密切观察病人用药后反应。 某些药物不能合用以免增加药物毒性。某些药物不能合用以免增加药物毒性
6、。 监测血清地高辛浓度。监测血清地高辛浓度。 严格按医嘱给药。严格按医嘱给药。（2 2）密切观察洋地黄毒性反应）密切观察洋地黄毒性反应 a a、心律失常心律失常 b b、恶心、呕吐恶心、呕吐 c c、黄视、绿视等。黄视、绿视等。9谢谢观赏2019-6-29（3 3）洋地黄中毒的处理）洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄；立即停用洋地黄； 补充钾盐；补充钾盐； 纠正心律失常。纠正心律失常。【评价】【评价】【其他护理诊断】【其他护理诊断】1 1、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险2 2、焦虑、焦虑 3 3、营养失调、营养失调10谢谢观赏2019-6-29【保健指导】【保健指导】1 1、指导
7、病人积极治疗原发病。、指导病人积极治疗原发病。2 2、饮食宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，、饮食宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。劝戒烟酒。多食蔬菜、水果，防止便秘。劝戒烟酒。3 3、合理安排活动与休息。、合理安排活动与休息。4 4、严格遵医嘱服药。、严格遵医嘱服药。5 5、保持情绪稳定。、保持情绪稳定。6 6、定期门诊随访。、定期门诊随访。【预后】【预后】 慢性心力衰竭，适当病因治疗和常规抗心衰慢性心力衰竭，适当病因治疗和常规抗心衰处理常能迅速改善症状。处理常能迅速改善症状。11谢谢观赏2019-6-29 二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭急性心力衰竭急性心
8、力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。【病因与发病机制】【病因与发病机制】1 1、病因、病因（1 1）急性弥漫性心肌损害。）急性弥漫性心肌损害。（2 2）瓣膜性急性返流。）瓣膜性急性返流。（3 3）快速性心律的失常或严重缓慢性心律失常，输液过）快速性心律的失常或严重缓慢性心律失常，输液过快过多等。快过多等。12谢谢观赏2019-6-292 2、发病机制、发病机制 心脏收缩力突然严重减弱心脏收缩力突然严重减弱 心排血量急剧减少或左心排血量急剧减少或左
9、室瓣膜急性返流室瓣膜急性返流 导致肺静脉压快速升高，肺毛导致肺静脉压快速升高，肺毛血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。形成急性肺水肿。【临床表现】【临床表现】表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率可达表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30-4030-40次次/ /分，分，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰，烦躁不安、恐惧，面端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰，烦躁不安、恐惧，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。听诊两肺满布湿罗音色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音。和哮鸣音。13谢谢观赏2019-6-29【临床要点】【
10、临床要点】【急性肺水肿的处理】【急性肺水肿的处理】1 1、体位、体位 坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏 前负荷。前负荷。2 2、给氧、给氧 予高流量鼻导管吸氧，予高流量鼻导管吸氧，6-86-8L/minL/min，一般通过一般通过 50% 50%乙醇湿化。乙醇湿化。3 3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物。、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物。 （1 1）吗啡）吗啡 （2 2）快速利尿剂）快速利尿剂14谢谢观赏2019-6-29（3 3）血管扩张剂）血管扩张剂 1 1）硝普钠）硝普钠 2 2）硝酸甘油）硝酸甘油 3 3）酚妥拉明）酚
11、妥拉明 （4 4）洋地黄制剂）洋地黄制剂 （5 5）氨茶碱）氨茶碱4 4、用药注意事项、用药注意事项5 5、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅6 6、病情监测、病情监测 严密观察病人呼吸频率、深度，意识，严密观察病人呼吸频率、深度，意识，精神状态，监测血气分析结果。精神状态，监测血气分析结果。7 7、心理护理、心理护理 使病人产生信任、安全感。使病人产生信任、安全感。8 8、其他、其他 如应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心如应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。血量。15谢谢观赏2019-6-29【保健指导】【保健指导】1 1、针对基本病因和诱因进行治疗。、针对基本病因和诱因进行治疗。2 2、控制输液量及速度。、控制输液量及速度。【预后】【预后】原发病因得以去除，病人可完全恢复。原发病因得以去除，病人可完全恢复。16谢谢观赏2019-6-2917谢谢观赏2019-6-2918谢谢观赏2019-6-29
