1、CIED植入围手术期抗凝治疗植入围手术期抗凝治疗1什么是CIED？p心脏植入型电子装置（CIED）p心脏起搏器p植入型心律转复除颤器（ICD）p心脏再同步治疗（CRT）p植入式事件记录仪（Loop-recorder）等2CIED植入与血栓风险p动脉血栓p14-35接受CIED植入的患者合并中到高危动脉血栓栓塞风险p冠心病、PCI、房颤、机械瓣膜置换术后等p静脉血栓pCIED植入术中可损伤静脉血管内皮, 激活外源性凝血途径p术中、术后制动、体位限制等较易诱发静脉血栓3CIED植入与出血风险pCIED植入术中有出血风险pCIED植入术前接受抗栓治疗增加术中、术后出血风险pCIED植入后常见的出血并
2、发症:皮下淤血、囊袋血肿、胸腔积血等p囊袋血肿发生率超过5%p感染风险的增加p囊袋血肿是术后感染的独立预测因素4CIED植入发生囊袋血肿的危险因素p头静脉途径血肿发生率更低p术者经验很重要p首次植入较简单更换血肿发生率高p血肿发生率与植入导线数量有关p男性血肿发生率更高p肥胖和高BMI血肿发生率更低5CIED植入围手术期抗凝管理-既往做法 2012年围手术期抗栓指南（年围手术期抗栓指南（ACCP9）p如果需停用华法林，建议术前5天停用（b），术后1224小时需加用华法林（c）p对于房颤、深静脉血栓、机械瓣膜伴血栓高风险患者建议肝素桥接治疗（c）p对于低血栓风险患者可以不用桥接肝素（c）p对中等
3、血栓风险患者需要权衡手术情况和个体差异决定是否使用桥接肝素治疗p高出血风险的患者需要在术后4872小时再应用肝素（c）p正在接受阿司匹林治疗p对于伴有血栓栓塞中危或高危因素的，若拟行非心脏手术，建议继续服用阿司匹林6问题p桥接治疗在避免停用华法令带来血栓风险升高的基础上，能够减少CIED植入围术期出血并发症，例如囊袋血肿发生风险吗？7结论：结论：使用治疗剂量的肝素作为桥接治疗的囊袋血肿风险为1220%8结论：结论：围术期不停用香豆素的囊袋出血风险为1.96.6%无论使用何种围术期抗凝策略，血栓栓塞事件的风险为01%9Europace. 2011 Dec;13(12):1669-80. 10Eu
4、ropace. 2011 Dec;13(12):1669-80. 11Europace. 2011 Dec;13(12):1669-80. 12p其中12个研究显示肝素桥接替代治疗同持续应用华法令相比，明显增加了出血并发症的风险p其中6个研究显示肝素桥接替代治疗组的囊袋出血发生率在20以上p肝素桥接替代组引起的出血多表现为囊袋关闭之后的出血，常常需要进一步的有创操作p对于持续服用华法令，INR维持在1.9-2.6的患者，该系列研究结果显示其囊袋出血的发生率为0.45-8p囊袋出血主要发生在手术切口关闭之前，可通过局部的止血措施得到有效控制Europace. 2011 Dec;13(12):16
5、69-80. 13Heart Rhythm. 2012 Mar;9(3):361-7.14研究结论：研究结论：p口服华法令组（中高危组：持续口服（INR2-4）；低危组：中断2-3天）p肝素桥接替代组（中高危组：术前、术后应用1mg/kg/12h；低危组：术后应用1mg/kg/24h）p两种策略的血栓事件没有差异p华法令组的囊袋出血发生率明显低于肝素桥接替代组p中高危组 2.3 vs 17.7p低危组 0 vs 13p需要外科处理的囊袋出血全部发生在肝素桥接替代组p华法令组的住院时间、医疗费用均低于肝素桥接替代组Heart Rhythm. 2012 Mar;9(3):361-7.15p多中心、
6、单盲、随机、对照研究p华发林 VS 肝素桥接p共纳入681例血栓事件高危风险的接受起搏器或ICD植入患者p对比围手术期持续华法林治疗和肝素桥接治疗两种抗凝策略对临床显著意义的囊袋血肿发生率的影响N Engl J Med 2013;368:2084-9316主要研究终点：临床显著意义的血肿（需要再次手术或延长住院或需要停止抗凝）研究结论：研究结论：围手术期间持续华法林治疗组囊袋血肿发生率显著低于肝素桥接治疗组N Engl J Med 2013;368:2084-9317p随机、双盲、安慰剂对照研究p华发林 VS 肝素桥接p共纳入1884例患者，平均CHADS2评分2.3DouketisJD, e
7、t al. N Engl J Med 2015;373(9):82333.18研究结论：研究结论：p动脉血栓栓塞事件：p无桥接治疗组不劣于桥接治疗组p严重出血事件：p无桥接治疗优于桥接治疗p轻微出血事件：p无桥接治疗优于桥接治疗DouketisJD, et al. N Engl J Med 2015;373(9):82333.19问题p桥接治疗在避免停用华法令带来血栓风险升高的基础上，能够减少CIED植入围术期出血并发症，例如囊袋血肿发生风险吗？不能！不能！20CIED植入围手术使用NOACs的安全性如何？p入组176例接受心律失常器械植入的患者p93例达比加群和83例利伐沙班p对比30天术后
8、出血并发症以及血栓性事件Kosiuk J etc. Europace.2014.21研究结论：研究结论：两组出血和血栓事件均低22p多中心、前瞻性、开放标签的随机对照试验p中-重度动脉血栓栓塞事件风险的患者，在CIED围术期是否需要中断NOACp加拿大15个医学中心和以色列1个医学中心的662例患者入组该研究Am Heart J 2016;173:102-7 23研究结果：研究结果：在心脏起搏器或除颤器植入术中中断使用直接口服抗凝剂并不会降低中高危患者血肿的发生率。此外，在所有次要终点中这两种给药策略之间没有区别，次要终点包括卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）等。由于研究结果显示没有任何差异，试
9、验提前终止。24当CIED植入 遇见 抗凝治疗p对长期接受抗凝治疗患者，应在术前进行血栓和出血风险评估，作出危险分层，个体化治疗p肝素桥接替代治疗明显增加CIED围术期出血并发症发生率，主要是囊袋血肿25指南的建议26Online publish-ahead-of-print 23 June 2015 27European Heart Journal (2018) 00, 164 28对一直在服用华法林抗凝的患者29对一直在服用新型口服抗凝药物的患者p起搏器/ICD植入属于低出血风险手术 p对于所有的心脏植入性电子装置手术前， NOAC均应考虑暂停使用p停药的时间应取决于各NOAC的特性p建议
10、NOAC应在术后24-48小时恢复应用， 恢复应用的时间应基于对患者卒中风险和囊袋血肿风险的个体化评估p对于血栓栓塞高危的患者，建议术后24小时开始服用NOAC,对于血栓栓塞低危患者，术后48小时开始使用NOAC也是合理的p不需要桥接治疗：NOAC的抗凝效果的产生与消除较快、可预期Table12：Classification of elective surgical interventions according to bleeding risk30NOAC：择期手术术前停用时间31达比达比加群加群利伐沙利伐沙班（早）班（早）利伐沙利伐沙班（晚）班（晚）3233小结p不论正在服用华法林者，还是
11、服用新型口服抗凝药物，植入术前都应进行出血与血栓发生的风险评估p对血栓风险中-高危的患者，不停用抗凝治疗并不增加出血和血栓事件总的发生率 p对血栓风险低危的患者应采用最佳的个体化治疗，减少出血并发症的发生34我们的建议和经验p华法令p对于卒中风险高危的房颤患者，建议装置植入手术时不停用VKAp对于血栓栓塞风险5%的低危患者，或者不停用VKA, 或者术前停用VKA3-4天，不建议肝素桥接pNOACp对于所有的心脏植入性电子装置手术前，NOAC均应考虑暂停使用p建议多数患者NOAC应在术后24-48小时恢复应用，但还应考虑CIED术中情况pCIED围术期抗栓治疗出血并发症预防的其他注意p术中囊袋制作的技巧：囊袋制作在胸大肌深浅筋膜间p术中应用有效止血的工具：电刀3536
