1、消化道出血护理查房 定义消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致，是一种以黑便、呕血、血容量减少等为主要临床症状的消化系统常见病 根据出血部位通常被分为上消化出血和下消化道出血上消化系统：十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管下消化系统案例介绍患者李XX，男性，58岁，因“发现胃管内引流出血液3天”入院患者3天前因食管癌于江苏省肿瘤医院行手术治疗，手术顺利，术后予引流管4根，分别为胃管、空肠造瘘管、右侧胸腔引流管及右侧腹腔引流管，术后予胃肠减压。术后当天发现胃管内引流出血性液体，伴进行性增多。第二天上午请我科会诊予急诊胃镜检查，术后
2、见吻合口有出血，胃内有血凝块，予镜下止血及对症处理治疗凌晨发现血压在170/100mmHg左右，予降压处理后再次发现胃管内引流出血液，呈进行性加重。遂予紧急输血、降压、止血、强心等治疗，病情仍较危重，经我科会诊后转我科监护治疗体格检查T 37.0，P 110次/分，R 20次/分，BP 131/62mmHg，神志清，精神尚可，胃管在位通畅，右侧颈静脉置管在位通畅，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，右侧腹腔引流管在位通畅，左侧肠内营养管在位通畅，无明显压痛及反跳痛，尿管在位通畅，双下肢无水肿辅助检查急诊行胃镜检查，术中见吻合口以下见残胃
3、粘膜弥漫性高度充血水肿，表面大片不规则浅溃疡形成，呈现地图样改变，反复用生理盐水冲洗，局部可见粘膜渗血，考虑食管癌术后急性胃粘膜病变，予内镜下止血+胃管置入，手术顺利血标本检查：红细胞计数:3.301012/L，血小板计数:49109/L，血红蛋白:103g/L诊断上消化道出血，急性胃粘膜病变肺部感染 ARDS（中度）食管癌根治术+空肠造瘘管置入术+右侧胸腔引流管术+右侧腹腔引流管术后治疗输血、胃肠减压抑酸、止血治疗气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染治疗挤压引流管，保持引流通畅护理问题组织灌注不足潜在并发症：再出血营养失调低效性呼吸型态恐惧、焦虑潜在并发症：感染组织灌注不足措施1.建立静脉通路，
4、输血，扩容 2.监测患者血压、CVP、尿量的变化 3.保证每日入量 4.维持目标血压，必要时使用血管活性药评价：100120/6080mmhg评估：胃管内引流出血液，呈进行性加重，胃内出血约800ml组织灌注不足输血小板1个治疗量、钠钾镁钙葡萄糖注射液；白蛋白10-20g/d，丙球蛋白10-20g/d（连续4天）维持每日入量2000ml调节去甲肾上腺素0-5ug/min潜在并发症：再出血1.判断出血量：体征体征出血量出血量症状症状血压血压脉率脉率血色素血色素大便隐血试验阳性5-10ml黑便50-70ml呕血250ml出血500ml无症状或头晕口渴无症状稍快，小于100次/分不降低出血500ml
5、-1500ml心悸、尿少、晕厥小于100mmHg大于100次/分70-100g/l出血1500ml休克小于80mmHg大于120次/分小于70g/l卧床休息，保持呼吸道通畅卧床休息，保持呼吸道通畅开放静脉通路，查配血开放静脉通路，查配血严重出血及时给予气管插管严重出血及时给予气管插管活动性出血期间宜暂禁食活动性出血期间宜暂禁食严密观察生命体征严密观察生命体征2.急救护理输血指征：输血指征：1.1. 突发意识不清、血压下降、心率增快突发意识不清、血压下降、心率增快 2.2. 失血性休克失血性休克 3.3. 血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L70g/L或红细胞压积低于或红细胞压积低于25%25%血
6、容量补足的指征：1.1. 四肢四肢末梢由湿冷转为温暖、红润；末梢由湿冷转为温暖、红润；2.2. 脉搏脉搏由快、弱转为正常、有力；由快、弱转为正常、有力；3.3. 收缩压收缩压接近正常，脉压差大于接近正常，脉压差大于30mmHg30mmHg；4.4. 尿量大于尿量大于0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h3：止血：生长抑素静推250ug，维持250ug/h持续静脉泵入联合使用耐信8mg/h持续静脉泵入生长抑素用生理盐水稀释或5%葡萄糖注射液稀释生长抑素对胃蛋白酶、胃酸、胃泌素的分泌均具有抑制作用，且可在不引起体循环动脉血压的前提下，使患者内脏器官的血流量明显减少1内镜下止血使用磷酸铝凝胶1袋T
7、ID鼻胃管注入监测胃液PH记录患者腹内压，保持大便通畅，必要灌肠4.生活护理：定时翻身，保持床单元干净整洁及时清理患者排泄物，减轻患者不适感 注意患者隐私保护5.病情观察：胃肠减压维持有效的负压吸引，记录胃液及大便颜色、性状、量的变化观察有无生长抑素用药不良反应监测胃液PH值，及时反馈 入院入院项目项目第一天第一天第二天第二天第三天第三天第四天第四天第五天第五天第六天第六天第七天第七天第八天第八天胃液胃液7506002010901590500350680大便大便-350900-300-200-血小板血小板49109/L9090121130147-血红蛋白血红蛋白103g/L9388878689
8、-胃液血性褐色血便柏油样黑便 入院第六天减停生长抑素减半耐信泵入用量750750600600202010901090159015905005003503506806803503509009003003002002000 02002004004006006008008001000100012001200140014001600160018001800第一天第一天第二天第二天第三天第三天第四天第四天第五天第五天第六天第六天第七天第七天第八天第八天胃液胃液大便大便营养失调营养支持：前期禁食，给予氨基酸、脂肪乳、蛋白等营养治疗；入科第三天遵医嘱予百普力1500ml分次管饲，观察有无残留，询问患者主诉维
9、持有效通气评估：气管插管接呼吸机辅助呼吸，spo2:100%,血气示pCO2:30.4mmHg;氧分压（测定）:82.0mmHg;氧饱和度（测量）:96.4措施：1.保持气管插管在位,双重固定 2.按需吸痰，遵医嘱使用雾化药物 3.监测患者呼吸频率，潮气量，气道峰压 4.预防呼吸机相关性肺炎维持有效通气5-35-3（第五天）拔除气管插管（第五天）拔除气管插管翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰按需吸痰，遵医嘱雾化吸入予持续湿化给氧，吸氧浓度40%，患者自主呼吸平稳，血氧基本维持在95%99%以上血气中PO2、PCO2、氧合指数心理护理1. 早期卧床休息，合理使用保护性约束，遵医嘱使用镇痛镇静药物：瑞芬太
10、尼:0.06-0.1ug/kg/min,丙泊酚：50-100mg/h持续静脉泵入，减轻患者紧张焦虑2. 每日评估患者神志状态，指导完成指令性动作3. 主动积极的和患者进行沟通交流，给予其从分的鼓励以及关怀，提高其战胜疾病的信心 2；4. 给予患者床边呼叫器，及时满足患者需求5. 避免在患者床边交流病情引流管护理1.妥善固定，保持在位，每班交接刻度2.定时挤压，保持通畅3.观察引流液的颜色，性状，量4.无菌操作原则对症护理体温过高：遵医嘱使用抗生素头孢噻肟钠舒巴坦钠(治君)5gq8h注射用亚胺培南西司他啶(泰能)1gq8h，规范留取血药浓度标本；联合冰袋、冰毯等物理降温5-75-7（入科第九天）转消化内三科（入科第九天）转消化内三科继续治疗继续治疗健康教育1. 注意饮食卫生和饮食规律；进营养丰富、易消化的食物；避免暴饮暴食；避免粗糙、刺激性的食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。2. 生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息；避免长期精神紧张，过度劳累3. 医生指导下用药，以免用药不当1潘晓楠.生长抑素用于上消化道出血治疗的临床效果分析J.中国现代医生,2014,30(2):293-294.2王付.探讨消化道出血患者临床干预措施与疗效.世界最新医学信息文摘，2016，16（9）：105.谢谢！谢谢！
