1、 头晕的诊断思路头晕的诊断思路v 女性 52岁v 发作性眩晕发作性眩晕3 3天天，多由头位或体位改变而诱发v 每次持续510秒缓解v 无肢体麻木、无力，无复视、双眼视物不清v 既往无特殊病史既往无特殊病史v PE:PE:无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征v 颈椎片：骨质增生v TCD：椎基底动脉血流速度增快v 头MRI：大致正常v MRA：左椎动脉狭窄病例病例1 1诊治过程诊治过程v诊断：椎基底动脉供血不足（诊断：椎基底动脉供血不足（VBIVBI）v病因分析：病因分析： 王医生王医生- 椎动脉狭窄所致 刘医生- 颈椎病所致v治疗：活血化瘀中药静脉点滴治疗：活血化瘀中药静脉点滴1010天天v疗
2、效：欠佳疗效：欠佳 究竟该听谁的？究竟该听谁的？ 血流速度快血流速度快=VBI=VBI头晕头晕/ /眩晕眩晕X片片/CT/MRI骨质增生=颈椎病4椎基底动脉供血不足的主要病因颈椎病椎基底动脉供血不足的主要病因颈椎病头晕的概念头晕的概念v 眩晕 (vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重眩晕：环境或自身在运动（主要是旋转感）v 失衡 (disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难失衡：不稳感，尤其是行走和站立时v 头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：(lightheadedness)头或环境有“游泳”、漂
3、浮、晕或摇摆感最缺乏特异性有些患者会将之描述为头昏脑胀、脑子不清醒、昏沉沉等v 晕厥前（pre-syncope或near faint)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉站立不住、欲倾倒多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22 ，323-334头晕的主要病因头晕的主要病因v眩晕：通常是由前庭系统功能异常所致v失衡：多由神经系统疾病引起，如视觉障碍、深 感觉障碍、小脑病变、共济失调等v晕厥前：多由心血管系统引起如低血压、贫血、 低血容量、低血糖、严
4、重心律失常等v头重脚轻等非眩晕性头晕症状： 与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）和内科疾病有关头晕的主要病因v眩晕：根据发生部位，分为周围性和中枢性周围性眩晕：最常见 BPPV（良性阵发性位置性眩晕）， 前庭神经元炎，梅尼埃病中枢性眩晕：多样，但少见 血管性、偏头痛相关性眩晕 外伤、肿瘤、 脱髓鞘、神经退行性疾病头晕的主要病因1.周围性v生理性（晕动症)vBPPVv前庭神经元炎v迷路炎vMenire 病v迷路瘘2.2.中枢性v 脑干TIA/TIA/梗死v 肿瘤v MSMSv 空洞症v Arnold -Chiari Arnold -Chiari 畸形 小脑扁桃体下疝畸形v 颞叶癫痫v
5、 偏头痛3.其他v心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压仁济医院神经科头晕门诊1477例连续患者的病因分析眩晕病因概念与诊断的演变增加v BPPV：第一位v 偏头痛:最常见中枢性眩晕的原因减少v VBI：无法诊断非正常非缺血状态， 极少单独表现v 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常， 缺乏共识眩晕病因概念与诊断的演变眩晕病因概念与诊断的演变眩晕病因概念与诊断的演变眩晕病因概念与诊断的演变头晕的诊断头晕的诊断 辅助检查=眩晕诊断=病史v病史最重要：history is king结构性问询适当引导区分90%的眩晕与非眩晕的头晕， 70-80%的头晕病因几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应充分问询头
6、晕的问诊头晕的问诊头晕的诊断头晕的诊断v 眩晕病史要点 症状特点：到底是什么感觉，真是眩晕吗？ 发病形式、病程 耳科症状：耳鸣、听力下降 神经系统症状：头痛、复视、麻木、吞咽困难等 促发、加重、缓解因素 发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、程度 系统疾病和精神 个人史（疾病、药物、外伤）眩晕时程眩晕时程中枢性或周围性眩晕鉴别中枢性或周围性眩晕鉴别 SPINNED头晕的诊断头晕的诊断症状与疾病并非一一对称！同一疾病不同症状同一疾病不同症状v 偏头痛相关性眩晕（MRV）： 可同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕v BPPV： 可以只是眩晕 或同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕 只诉说头晕或头昏，而无
7、眩晕 位置性眩晕缓解后可遗留长期头晕感头晕的诊断头晕的诊断症状与疾病并非一一对称！v 椎基底动脉系统TIA或梗死：可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕v 同一症状可以有不同的病因：虽然眩晕多半是累及前庭系统但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现不能简单认为不同症状就是不同系统的疾病头晕的诊断头晕的诊断体检和辅助检查 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能和神经影像必须有针对性， 要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生） -大量错误诊断的源头！大量错误诊断的源头！重要经验重要经验v症状重于体征，多为周围性v体征重于症状，多
8、为中枢性v前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断v奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致v总体上，头晕的主要病因是 - 前庭周围性、精神性和系统疾病急诊头晕和眩晕诊断急诊头晕和眩晕诊断“4T”原则原则v症状分类（triage）:是否存在导致头晕的严重病因：异常生命体征、意识障碍、突发或严重的头颈痛预示不佳的神经系统体征或心血管体征急诊头晕和眩晕诊断急诊头晕和眩晕诊断“4T”原则原则v症状持续时间（time）： 持续时间为秒-小时的严重疾病TIA心血管病（心律失常、心梗、夹层、肺栓塞）神经体液肿瘤（胰岛细胞瘤、嗜铬细胞瘤）持续时间天-周的严重疾病脑卒中、脑干脑炎、Wernicke
9、综合症、细菌性中耳炎或迷路炎急诊头晕和眩晕诊断急诊头晕和眩晕诊断“4T”原则原则v 诱发因素（trigger）：对头晕症状持续24小时或发作性者是否有诱因通常有诱因者的病因为良性v 迹象体征（telltale sign）： 对头晕症状持续时间长者 要注意有无提示卒中的迹象体征:垂直眼运动异常或方向不固定的眼震头晕诊断流程头晕诊断流程头晕的评估路径头晕的评估路径BPPV潜伏性旋转性短暂性适应性互换性BPPVDix-HallpikeDix-Hallpike实验及实验及EpleyEpley手法复位手法复位梅尼埃病诊断标准以下四大特征中，必须包括（1）及（2）-（4）中至少一项：（1）眩晕发作： 旋转
10、性； 反复性，至少2次发作； 自发性； 间断性：20min到数小时，不超过24hr； 常伴恶心、呕吐； 不伴意识丧失。（2）听力丧失： 常为波动性； 如波动不明显，至少1次听力检查下降超过10dB 即需要进行连续两次听力曲线测定； 初为单侧耳，另侧耳也可累及； 每次常为单耳发作，即使在双耳均累及的病例； 早期低频下降（90%的病例） 随着病情进展为高频损害梅尼埃病诊断标准梅尼埃病诊断标准（3）耳鸣： 不总是存在 常为单侧患耳 常为低频 在不同次的发作中常呈波动性（4）耳闷： 不总是存在； 常为单侧患耳； 在不同次的发作中常呈波动性2.分级诊断：(1)可能梅尼埃病: 梅尼埃型眩晕发作，不伴听力减
11、退或感音神经性耳聋波动或固定，有失平衡感但无典型发作；排除其它原因。(2)很可能梅尼埃病：一次典型的眩晕发作，至少在一次发病时听力检查证实听力下降的存在，患侧耳鸣或耳闷；排除其它原因。(3)临床诊断梅尼埃病：自发性发作性眩晕两次以上，持续时间大于20分钟；至少在一次发病时，听力学检测证实听力减退存在患侧耳鸣或耳闷；排除其它原因。(4)病理确诊梅尼埃病：临床诊断梅尼埃病，加组织病理学证实。Clin Otolaryngol Allied Sci. 2019,28:173-176.梅尼埃病诊断标准前庭神经（元）炎前庭神经（元）炎v诊断标准：以下（5）和（7）为必备项 （1）发病前12周常有上感史；
12、（2）好发于青壮年； （3）多为单侧； （4）良性病程：2天6周，6月内症状完全消失； 慢性型症状较轻，头晕伴不稳定感在1年期可反复发作；(5) 眩晕：急性起病，少数于前兆（不稳感）12d后起病； 多于夜间发病，醒来时觉察症状； 程度多较严重，常伴恶心、呕吐，眩晕可呈持续性， 较轻者呈发作性； 头部活动可诱发或加重； 急性发作期内可伴有自发性水平或旋转性眼震， 快相向健侧,725d内消失（6）不伴耳蜗症状及体征：如耳鸣、耳聋；（7）不伴脑干症状及体征：如复视、构音不良；（8）患耳冷热试验反应减弱或消失前庭神经（元）炎前庭神经（元）炎偏头痛相关性眩晕偏头痛相关性眩晕（MRV）诊断标准（Neuha
13、user 2019标准)1.确定的偏头痛性眩晕 (1)中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或 物体运动的幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动)（2)至少两次眩晕发作期间伴有至少两项下列偏头痛症状： 偏头痛样头痛；畏光；畏声；视觉或其他先兆 (3) 符合ICHD-2的偏头痛发作(独立于眩晕发作外) (4) 无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常 （5）由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。偏头痛相关性眩晕偏头痛相关性眩晕（MRV）2.很可能的偏头痛性眩晕（1）中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）。（2）至少一次眩晕发
14、作期间有至少一项下列偏头痛症状： 偏头痛的头痛；畏光；畏声；偏头痛特异性触发物如：特定食物、睡眠不规则、激素水平改变。（3）偏头痛预防药物有效。（4）符合ICHD-2的的偏头痛发作(除眩晕发作外（5）无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。（6）由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。偏头痛相关性眩晕偏头痛相关性眩晕（MRV）3 3可能的偏头痛性眩晕（良性复发性眩晕）（1 1）间断的眩晕、有时可有耳鸣但无听力下降。（2 2）可伴有恶心、呕吐以及共济失调。（3 3）发作时可能发现眼震。（4 4）持续数分钟或数小时至数天。（5 5）独立于眩晕发作外的偏头痛性头痛发作和（或）有偏 头痛
15、家族史。（6 6）听力检查正常，或即使偶然有耳聋也呈对称性。（7 7）由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。美国的美国的VBIVBI诊断标准诊断标准v1.运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或 瘫痪等症状组合v2.感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常v3.视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损v4.共济失调、不伴眩晕的平衡障碍v5.眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍v以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI)(VBI)概念：v50年代：前循环TIA被称为“颈动脉供血不足”v引
16、申到后循环，产生了VBIv经典的VBI概念有两个含义： 临床上- 后循环的TIA， 病因上- 大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动 力学性低灌注vVBI的概念被泛化VBI PCIVBI PCI概念的变迁概念的变迁v 1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于v 后循环TIAv 2000年, Caplan建议统称后循环缺血(Posterior Circulation Ischemia )v PCI包括后循环的TIA和脑梗死 v 约占缺血性卒中的20v 约半数后循环“TIA”有明确的梗死改变The National Institute of Neurological Disorders and Str
17、oke. Classification of cerebrovasculardisease III.Stroke1990; 21 :637 676)后循环后循环TIATIA的主要临床表现的主要临床表现 v最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐，v可伴复视、构音障碍、吞咽困难、肢体无力、麻木、共济失调；v脑干网状结构受累时表现为典型的跌倒发作（Drop attack）；v枕叶缺血时表现为视野缺损及皮质盲；后循环后循环TIATIA的主要临床表现的主要临床表现v 脑干结构致密，v 血管支配与神经结构并非一一对应，v 绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，v 极少只表现为单一的症状或体征。v 单一的症状或
18、体征：头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，v 多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。 病例最终诊断病例最终诊断v 女性 62岁v 发作性眩晕发作性眩晕3 3天天，多由头位或体位改变而诱发v 每次持续510秒缓解v 无肢体麻木、无力，无复视、双眼视物不清v 既往有既往有HBPHBP病史病史v PE:BP:145/95mmHgPE:BP:145/95mmHg，无神经系，无神经系统阳性体征统阳性体征v 颈椎片：骨质增生v 头MRI：大致正常v MRA：左椎动脉狭窄v TCD：椎基底动脉血流速度增快v Dix-Hallpike手法（+）v 眼震电图：右后半规管功能减退v 诊断：BPPVv 治疗：手法复位病例的启示病例的启示v 老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生v 颈椎骨质增生=老化颈椎病PCIv TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化? PCIv 头晕/眩晕是PCI常见症状，v 但头晕/眩晕常见病因并不是PCI!v 椎动脉纤细：非优势椎动脉,先天变异感谢您的聆听！
