1、Chronic Renal Failure肾脏内科：肾脏内科：王春艳王春艳肾脏的解剖肾脏的解剖肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位肾单位肾单位肾小体肾小球肾小囊肾小管肾脏的生理功能肾脏的生理功能1、排泄功能、排泄功能： 肾小球滤过功能 肾小管功能（重吸收、浓缩和稀释、分泌和排泄） 2、内分泌功能、内分泌功能 血管活性肽：肾素、血管紧张素、前列腺素等 非血管活性激素：1-羟化酶、促红细胞生成素一、概述一、概述定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏 慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征 原发和继发肾脏病持续进展的共
2、同转归。 进行性，不可逆性二、病因与发病机制二、病因与发病机制原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病梗阻性肾病结石、肿瘤肾血管性疾病肾动脉高压、肾血管畸形先天性和遗传性肾病多囊肾1、常见病因、常见病因国内外常见病因比较国内外常见病因比较2、发病机制、发病机制健存肾单位学说矫往失衡学说肾小球高压力、高灌注和高滤过学说肾小管高代谢学说健存肾单位学说健存肾单位学说0.20.20.20.20.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.05 0.051ml1ml健存肾单位肾血流健存肾单位肾血流 /灌注压灌注压 代偿性肥大代偿性肥大 功能功能单个肾单位的单个肾单位的GFR （SnG
3、FR） 肾肾衰竭衰竭矫往失衡学说矫往失衡学说GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH) (促进排泄促进排泄)机体损害机体损害(失衡失衡)“三高三高”学说学说残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加高灌注、高灌注、高跨膜压力高跨膜压力、高滤、高滤过过足突融合、系足突融合、系膜细胞、基质膜细胞、基质增生增生毛细血管压力毛细血管压力增加、管壁增增加、管壁增厚厚内皮损伤、内皮损伤、血小板聚集血小板聚集、血栓形成、血栓形成肾单位损害、肾小球硬化肾单位损害、肾小球硬化肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说肾小管高代谢肾小管高代谢耗氧量增加耗氧量增加氧自由基氧自由基Na+-H+
4、和细胞内和细胞内Ca2+流量流量肾小管、肾间质损伤肾小管、肾间质损伤我国我国CRF分期分期 分期：分期： 肌酐清除率（肌酐清除率（Ccr） Scr(mol/L) 症状症状 肾功能代偿期肾功能代偿期 50% 133-177 无无肾功能失代偿期肾功能失代偿期 25% 186-442 轻度贫血轻度贫血 夜尿增多夜尿增多肾衰竭期肾衰竭期 10% 451-707 贫血贫血 酸中毒酸中毒 消化道状消化道状 尿毒症期尿毒症期 10% 707 各种尿毒症症状各种尿毒症症状 三、临床表现三、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡失调（一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4
5、、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 (二二)心血管系统心血管系统 CRF肾血流量降低肾血流量降低代谢产物排泄障碍代谢产物排泄障碍水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱肾素肾素-血管紧张素、血管紧张素、醛固酮醛固酮水钠潴留水钠潴留肾毒素聚集肾毒素聚集1.高血压高血压2.心力衰竭心力衰竭3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎4.动脉粥样硬化动脉粥样硬化(三三)呼吸系统呼吸系统尿毒症性支气管炎尿毒症性支气管炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎若发生酸中毒，可表现为深而长的呼吸若发生酸中毒，可表现为深而长的呼吸（四）血液系统（四）血液系统1、贫血、贫血-必有表现必有表现 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成
6、 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血过多2、出血倾向、出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等3、白细胞异常、白细胞异常WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染（五）神经（五）神经 肌肉系统肌肉系统外周神经感觉异常：“蚁行感” 、“不安腿”或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病早期注意力不集
7、中、记忆力减退、淡 漠、乏力，后期精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。 终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。（六）胃肠道症状（六）胃肠道症状食欲不振食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐恶心、呕吐口气常有尿味口气常有尿味消化道出血消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）病毒性肝炎（透析患者发病率较高）（七）皮肤症状（七）皮肤症状皮肤搔痒皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差发病机制发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质高钙血症、皮肤钙化和难以透
8、出的毒性物质（八）肾性骨营养不良（八）肾性骨营养不良CRF1，25（OH）2D3 高磷血症高磷血症酸中毒酸中毒肠钙吸收肠钙吸收 低钙血症低钙血症骨骼脱钙骨骼脱钙胶原蛋白合成胶原蛋白合成 骨质钙化障碍骨质钙化障碍肾性骨营养不良肾性骨营养不良PTH （九）内分泌失调（九）内分泌失调（十）感染（十）感染发病机制发病机制 免疫功能紊乱；免疫功能紊乱； 白细胞功能障碍；白细胞功能障碍； 细菌和病毒致病力相对增强；细菌和病毒致病力相对增强；部位部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。 透析病人动静脉内瘘感染透析病人动静脉内瘘感染 肝炎病毒感染肝炎病毒感染（十一）代谢失调及其他（十一）
9、代谢失调及其他 体温过低体温过低 碳水化合物代谢异常（碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病时原有的糖尿病需需胰岛素量会减少胰岛素量会减少） 高尿酸血症高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）脂代谢异常（透析亦不能纠正）四、治疗四、治疗（一）（一） 治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因（二）（二） 延缓慢性肾衰竭的发展延缓慢性肾衰竭的发展（三）发症的治疗（三）发症的治疗（四）替代治疗（四）替代治疗（一）寻找肾功能恶化的诱因（一）寻找肾功能恶化的诱因 血容量不足血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）感染（呼吸道感染，败血症伴低血压） 尿路梗阻（结石）尿路
10、梗阻（结石） 心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、肾毒性药物抗生素、X线造影剂线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术）急性应激创伤（严重创伤、大手术） 高血压高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化（二）延缓慢性肾衰竭的发展（二）延缓慢性肾衰竭的发展1、饮食治疗、饮食治疗 保证足够的热量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d给予低蛋白饮食时摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等慎用于慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者；有严重合并症，如心：终末期肾衰竭，消化道症状明显者；有严重合并症，如心
11、包炎和严重高血压等；大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不包炎和严重高血压等；大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。能耐受者。2、应用必须氨基酸、应用必须氨基酸 Eaa适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的Eaa，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平3、控制全身性和、控制全身性和(或或)肾小球内高压力肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙氯沙坦，坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用慎用4、其他西医治疗、其他西医治疗 高脂血症治疗
12、高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 口服吸附剂疗法：氧化淀粉 活性炭等 甘露醇腹泻疗法、中药腹泻疗法 中药灌肠 5、中医药治疗、中医药治疗 在西医治疗的基础上辩证施治， 大黄，（三）并发症治疗（三）并发症治疗1、水、水 电解质失调电解质失调（1）钠 水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入；速尿mg，每日三次；已透析者加强超滤和限制钠水摄入（2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip
13、透析（3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇2、心血管和肺并发症、心血管和肺并发症（1）高血压）高血压（多为容量依赖性（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（3）心力衰竭）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析）尿毒症肺炎：透析3、血液系统并发症、血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素 铁剂 叶酸等 EP0的
14、副作用 高血压、高血压、 头痛、癫痫发作头痛、癫痫发作（偶发）（偶发）4、感染、感染应选用肾毒性最小的抗生素应选用肾毒性最小的抗生素 如青霉素如青霉素 头孢类等，头孢类等，不用或少用氨基糖苷类抗生素不用或少用氨基糖苷类抗生素剂量根据剂量根据GFR调整药物剂量调整药物剂量、神经精神和肌肉系统症状、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状可改善部分患者肌病症状6、其他、其他（1）糖尿病肾衰竭）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素：调整胰岛素（2）皮肤
15、搔痒）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析制磷的摄入，强化透析四、替代治疗四、替代治疗血液透析血液透析肾移植肾移植腹膜透析腹膜透析五、护理诊断五、护理诊断1、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与消化功能紊乱有关与消化功能紊乱有关2、体液过多、体液过多 与肾小球滤过功能降低水钠潴留有关与肾小球滤过功能降低水钠潴留有关3、活动无耐力、活动无耐力 与营养失调心功能减退有关与营养失调心功能减退有关4、有感染的危险、有感染的危险 与白细胞降低和透析有关与白细胞降低和透析有关5、潜在并发症、潜在并发症 上消化道大量出血、心力衰竭、肾性
16、骨病、上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等尿毒症肺炎等6、预感性悲哀、预感性悲哀 与疾病预后差有关与疾病预后差有关7、有受伤的危险、有受伤的危险 与钙磷代谢紊乱与钙磷代谢紊乱 肾性骨病等有关肾性骨病等有关六、护理措施六、护理措施营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量（1）饮食护理：优质低蛋白饮食）饮食护理：优质低蛋白饮食0.6-0.8g/kg.d 动物蛋白为主，动物蛋白为主，透析患者给予透析患者给予1.0-1.2g/kg.d.供给足够的热量供给足够的热量126kj/kg，并主要有，并主要有碳水化合物和脂肪供给碳水化合物和脂肪供给（2）改善病人食欲）改善病人食欲（3）必需氨
17、基酸疗法护理）必需氨基酸疗法护理（4）监测肾功能和营养状况）监测肾功能和营养状况 体重体重 血尿素氮血尿素氮 血肌酐血肌酐 血清白蛋白和血清白蛋白和血红蛋白血红蛋白体液过多体液过多观察病情观察病情：水肿部位、范围、程度、体重、生命体征采用减轻水肿的方法采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。有感染的危险有感染的危险密切观察病情密切观察病情；定期进行相关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗的接种并减少血液制品的输入活动无耐力活动无耐力评估活动耐受情况；根据病人的情况休息活动量力而行；用药护理七、健康指导七、健康指导1、合理饮食的重要性、合理饮食的
18、重要性2、精神和体力休息的重要性、精神和体力休息的重要性3、预防感染和疾病的关系、预防感染和疾病的关系4、用药常识、用药常识5、定时复诊和就诊指征、定时复诊和就诊指征蛋白质的好坏蛋白质的好坏优质蛋白质优质蛋白质： 劣质蛋白劣质蛋白高利用率高利用率 低毒素低毒素 低利用率低利用率 高毒素高毒素动物性蛋白动物性蛋白=好蛋白好蛋白 植物蛋白植物蛋白=大多是坏蛋白大多是坏蛋白鱼鱼 蛋蛋 奶奶 瘦肉瘦肉 米饭米饭 面面各食物蛋白质含量各食物蛋白质含量 一碗饭一碗饭 6克克 两平勺肉丝两平勺肉丝 绞肉绞肉 7克克 四片面包四片面包10克克 板豆腐板豆腐7克克 一碗蔬菜一碗蔬菜7克克 240ml豆浆豆浆7克
19、克 一两肉一两肉8克克 240ml牛奶牛奶8克克 一颗蛋一颗蛋8克克 饮食护理：高钾食物饮食护理：高钾食物蔬菜类蔬菜类 水果类水果类 谷类谷类 其他类其他类菠菜菠菜 香蕉香蕉 全谷类全谷类 咖啡咖啡空心菜空心菜 番茄番茄 红豆红豆 巧克力巧克力海带海带 橘子橘子 绿豆绿豆 花生花生土豆土豆 樱桃樱桃 黄豆等黄豆等 腰果腰果冬瓜等冬瓜等 葡萄等葡萄等 瓜子等瓜子等教会病人饮食技巧教会病人饮食技巧 减少食物摄入钾的办法：减少食物摄入钾的办法：1、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜陷时去菜汁、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜陷时去菜汁2、蔬菜水煮或或热水中烫去汁后再炒，土豆冬瓜切、蔬菜水煮或或热水中烫去汁后再炒，土豆
20、冬瓜切片后先泡片后先泡20分钟再炒分钟再炒3、低温冷藏食物比新鲜食物含钾少、低温冷藏食物比新鲜食物含钾少1/3饮食护理：高钙低磷饮食护理：高钙低磷 通常含钙高的食物含磷也高，控制蛋白质的摄入通常含钙高的食物含磷也高，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可导致钙的缺乏有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可导致钙的缺乏危险性更高，容易发生肾性骨病，故病人可使用碳危险性更高，容易发生肾性骨病，故病人可使用碳酸钙和维生素酸钙和维生素D治疗，使每天总钙的摄入量达到治疗，使每天总钙的摄入量达到1.0-2.0g,磷的摄入量低于磷的摄入量低于800mg/d。含磷高的食物：奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、豆干、含
21、磷高的食物：奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黄豆、海带榛子、牛奶、黄豆、海带饮食护理：水，该怎么喝饮食护理：水，该怎么喝平衡原则：平衡原则：进入进入=排出排出进入：水、食物进入：水、食物排出：粪、尿、汗排出：粪、尿、汗控制水分摄入小技巧控制水分摄入小技巧1、以体内水分恒定为原则，进入、以体内水分恒定为原则，进入=排出排出2、避免过量汤食，例如稀饭、汤面、菜汤、混沌、牛奶、豆浆，食、避免过量汤食，例如稀饭、汤面、菜汤、混沌、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主如面包、馒头物以固体种类为主如面包、馒头3、尽量不喝饮料，不吃腌制品，如咸菜、咸肉、尽量不喝饮料，不吃腌制品，如咸菜、咸肉4、薄荷口
22、香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时、薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可以用来润口可以用来润口5、将每日允许用水用杯子装好，分配于整天饮用，避免过量，喝水、将每日允许用水用杯子装好，分配于整天饮用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。6、注意口腔卫生，用润唇膏，避免口腔干燥。、注意口腔卫生，用润唇膏，避免口腔干燥。饮食护理：高热量摄入饮食护理：高热量摄入摄入足量的碳水化合物、脂肪供给人体足够的热量，防止摄入足量的碳水化合物、脂肪供给人体足够的热量，防止蛋白质为了提供热量而分解，减少蛋白质消耗，防止肾功蛋白质为了
23、提供热量而分解，减少蛋白质消耗，防止肾功能恶化，为摄入足够的热量，可多食用能恶化，为摄入足够的热量，可多食用植物油、淀粉和糖植物油、淀粉和糖类食物类食物不能进食的病人静脉给予高营养不能进食的病人静脉给予高营养饮食护理：低嘌呤饮食饮食护理：低嘌呤饮食肾脏病人、痛风、高血压、糖尿病病人都可有尿酸增肾脏病人、痛风、高血压、糖尿病病人都可有尿酸增高，食物中嘌呤饮食过高，也会引起尿酸增高，尿酸高，食物中嘌呤饮食过高，也会引起尿酸增高，尿酸值越高，持续时间越久，发生痛风的可能性越高，若值越高，持续时间越久，发生痛风的可能性越高，若发生尿酸值高，应在日常饮食上注意控制。发生尿酸值高，应在日常饮食上注意控制。含嘌呤高的饮食：含嘌呤高的饮食：动物内脏、肉馅、肉汤、海鲜、鱼卵、虾、黄豆及豆制品、菠菜、蘑菇、酒等谢谢！谢谢！
