1、重症血液净化：Q&ACritical Continuous Blood Purification重症医学科重症医学科2017年年11月月backgroundbackground1970s 1980s 2000sIntermittent HemodialysisContinuous Renal Replacement TherapyNephrologistIntensivist肾脏替代肾脏替代肾脏支持肾脏支持非肾脏疾病非肾脏疾病backgroundcontentDosingTimingModality1 Modality： 原理0408012010102103104105ureacreatini
2、neVit. B122-MalbumineClearance（ml/min）MW （dalton）diffusion convection adsorptionKidneyIL-1TNFIL-6IL-8小分子（MW500）中分子（MW5005000）大分子（MW5000）Ledebo, ARRT 19991Modality： Ultrafiltration1Modality：SCUFRemoval of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for CHF + Fluid OverloadQf=515ml/
3、hQb=100250ml/h1Modality： DiffusionCVVHDCVVHDThe principle ( clearances ) is Diffusion Eliminate mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Sterile Dialysate Solution1Modality：CVVHDQd=1560ml/hQb=100250ml/h1Modality：ConvectionThe principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small
4、, Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre &/or post-Dilution Fluids are returning before &/or after the Filter inside the venous line 1Modality：CVVHF HVHF Qf=1560ml/hQb=100250ml/hThe principle ( clearances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid remova
5、l if desired Use of Sterile Dialysate + Replacement SolutionsCVVHDFCVVHDF1Modality：CVVHDFQf=1030ml/hQd=1530ml/hQb=50200ml/h1Modality： CRRT 模式的转换SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF+ +置换液置换液+ +血泵血泵+ +血泵血泵+ +血泵血泵- -置换液置换液+ +透析液透析液- -置换液置换液+ +透析液透析液+ +置换液置换液+ +置换液置换液超滤率超滤率溶质清除溶质清除超滤率超滤率1Modality： 吸
6、附/置换1Modality： TPE/HP陈香美.血液净化标准操作规程M.第1版， 北京：人民军医出版社，2010.类别类别主要诊断主要诊断PEHP风湿SLE（脑）、难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征神经MGs、Guillain-Barr syndrome、Lambert-Eaton 肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。消化重症肝炎、严重ALF、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症血液多发性骨髓瘤、高 - 球蛋白血症、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、TTP/HUS、新生儿溶血、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病A等。肾脏抗肾小球基底膜病
7、、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等CKF中毒药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合率高的毒物中毒代谢纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等皮肤 大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病银屑其他MOF、自身免疫性甲状腺疾病、（器官移植）1Modality： CRRT/HP曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-361Modality： CRRT/HP蛋白结合率：游离蛋白结合率：游离CRRT，结合，结合HP低高分布容积Vd小（血管内） CVVHDFHP/PE大（血管外）
8、HP+CVVHTPE+CVVH强调早期CBP模式模式特点特点HP游离的毒物CRRT，结合的毒物HPTPE清除体内已与血浆蛋白结合的毒素，补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等CVVH血流动力学稳定、有效清除中小分子物质和消除组织水肿、置换液补充个体化，利于营养支持，更适于中毒所致MODS曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-361Modality：Spesis/MODSp 体外血液净化能改变体外血液净化能改变SIRS吗？吗？p 在在Sepsis-AKI患者中，是否应该使用比常规剂量（患者中，是否应该使用比常规剂量（20 25ml/k
9、g.h)更更高的超滤剂量？高的超滤剂量？ p 在在Sepsis/MOF发生发生AKI时，时，CRRT治疗是否优于治疗是否优于IRRT？n AKI+脑水肿（脑水肿（CVVH）n AKI+高代谢状态（高代谢状态（CHFD）n AKI+充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（SCUF）p 超滤是否可作为肾脏之外超滤是否可作为肾脏之外MOST手段？手段？n 心脏（心脏（FO及利尿剂抵抗的及利尿剂抵抗的ADHF:CVVH；血流动力学不稳定：；血流动力学不稳定：SLED）n ARDS（CVVH）n 肝衰竭（肝衰竭（HP/TPE/CFPA/MARS）Deutschman CS, Neligan PJ. Eviden
10、ce-based practice of critical care M.2017contentDosingTimingModality2Timing ：CRRTAKICRRT常规指征常规指征备注备注1利尿剂治疗无反应的血管内容量过负荷2 难治性代谢性酸中毒（pH7.1）3难治性高钾血症（K+6.5mmol/L）4 尿毒症（脑病、心包炎、出血）5 可透析清除的药物或毒素物中毒锂、乙二醇、水杨酸、丙戊酸钠、对乙酰氨基酚、甲醇、乙醇、茶碱6 常规降温无效的高热7 AKI情况下出现严重电解质紊乱高/低钠、高/低钙、高镁磷对液体治疗无反应的氮质血症或少尿Deutschman CS, Neligan P
11、J. Evidence-based practice of critical care M.20172Timing ：CRRTAKIAKI-CRRT启动时机1基于患者液体、电解质、代谢状态而决定2发生难以避免的AKI时，在显著并发症前开始CRRT3AKI作为MOF的一部分时，应降低启动CRRT阈值4若临床症状正在改善，且存在肾脏恢复的早期征象，则推迟启动CRRT时机5患者临床状况和UO改善可暂停CRRT，以确定AKI是否正在恢复Lewington A, Kanagasundaram S. http:/www.renal.org/guidelines/modules/acute-kidney-i
12、njury2Timing：CRRTAKI曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-362Timing：MOST中毒 中毒剂量大、症状重，洗胃和内科常规处理，立即中毒剂量大、症状重，洗胃和内科常规处理，立即CRRT或或HP；部分轻中度中毒，；部分轻中度中毒，1个器官受损，个器官受损，AKI！尽早尽早CBP AOPP-AKI/MODS，早期，早期CVVH+HP 百草枯中毒：百草枯中毒：24h内首次内首次HP（ 1个灌流器）个灌流器） 毒鼠强中毒：毒鼠强中毒：CRRT，或连续多次，或连续多次HP+HD，时间，时间812h 毒蕈中毒症：状重
13、、血液毒素水平高，及早毒蕈中毒症：状重、血液毒素水平高，及早CRRT或或HP+CRRT序贯治疗序贯治疗 蜂毒中毒：蜂毒中毒：HPCVVH序贯治疗，序贯治疗，MODS！曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-362Timing：MOSTSepsis CRRT治疗治疗Sepsis时机：早期干预，诊断时机：早期干预，诊断Sepsis shock 1248h内开始内开始CRRT CVVH/CVVHDF首选首选 或者杂合或者杂合CRRT，如，如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血、脉冲式高容量血液滤过液滤过(PHVHF)、持续性缓慢低效透
14、析、持续性缓慢低效透析(SLED)、高截留、高截留量血液滤过量血液滤过(HCOHF)、高吸附血液滤过、高吸附血液滤过(HAHF)、HP、PE、配对血浆分离吸附、配对血浆分离吸附(CPFA)等。等。曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-362Timing：MOSTSAPSAP确诊确诊4872h内内CVVH（DF）-HVHF，以下情况立，以下情况立即开始：即开始：1AKF，或尿量0.5mL/(kgh)22个器官功能障碍3早期高热(39)、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明显者4严重水电解质紊乱5胰性脑病或毒性症状明显者6ALI
15、或ARDSHTGP若血清TG11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低钙血症、乳酸酸中毒体征或炎症/器官功能障碍恶化体征，且其无血浆分离置换禁忌证，建议采取紧急TPE.枸橼酸是生存的独立预测因子。1个治疗周期后复查血清TG5.7mmol/L，则停止TPE。曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识J.中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36contentDosingTimingModality3Dosing：滤过置换液量 超滤率超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是中的溶剂量，单位是ml/kg/hm
16、l/kg/h。目前多以超滤率。目前多以超滤率来表示来表示CRRTCRRT的治疗剂量。的治疗剂量。 计算公式如下计算公式如下：UFR=UFR=BFRBFRininBFRBFRoutout= =LpLpA APP= =KufKufPP。KufKuf为为滤器的超滤系数滤器的超滤系数，KufKuf= =LpLpA A，单位为，单位为ml/h/mmHgml/h/mmHg，即，即1mmHg1mmHg的的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。LpLp: :膜的超滤系数（膜的超滤系数（ml/h/mmHg/mml/h/mmHg/m2 2），与膜的材料结构有关；），与
17、膜的材料结构有关；A A为膜面积，单位为膜面积，单位m m2 2；PP为跨膜压，即为跨膜压，即TMPTMP。3Dosing：滤过置换液量 治疗剂量是指治疗剂量是指CRRTCRRT过程中净化血液的总量，但实际应用过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准 目前多数学者将超滤率目前多数学者将超滤率35ml/kg/h35ml/kg/h以上定义为以上定义为HVHFHVHF。 较为权威的较为权威的RoncoRonco教授提出教授提出CRRTCRRT剂量应分为：剂量应分为：“替代肾脏治疗的剂量替代肾脏治疗的剂量”20203535 m
18、l/kg/hml/kg/h，用于纠正氮质血症及，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；水、电解质、酸碱失衡；“治疗脓毒症的剂量治疗脓毒症的剂量”3535（42.842.8为高通量）为高通量）ml/kg/hml/kg/h，用于清除，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。3Dosing：滤过后稀释UFR UFR=（RFR-液体平衡）液体平衡）/体重体重 例例1：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全后稀释，平衡完全后稀释，平衡-100ml/h， 则则UFR=（RFR-液体平衡）液体平
19、衡）/体重体重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。的肾脏。3Dosing：滤过前稀释UFR前稀释前稀释UFR的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步： 例例2：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全前稀释，平衡，完全前稀释，平衡-100ml/h。 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：UFR=2100/75ml/k
20、g/h = 28ml/kg/h。 第二步：计算稀释比例：第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min，HCT 30%，血浆流量，血浆流量Qp=150（1-30%）= 105ml/min，前稀释，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。 第三步：计算校正后超滤率：第三步：计算校正后超滤率：2876%=21.3ml/kg/h。 注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以于前稀
21、释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般70%80%左右左右。3Dosing：滤过前后UFR例例4：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，前稀释，前稀释1500ml/h，后稀释，后稀释1500ml/h，血流量，血流量150ml/min，平衡，平衡-100ml/h，求，求UFR？ 由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：相同： 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：
22、UFR=（1500+1500+100）/60 ml/kg/h =51.7ml/kg/h。 第二步：计算稀释比例：第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（1-30%）ml/min =105ml/min，前稀释，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例稀释比例A=105/（105+25）=80.77%。 第三步：计算校正后超滤率第三步：计算校正后超滤率UFR=51.6680.77% ml/kg/h =42ml/kg/h。 注：从上计算可知，实际上注：从上计算可知，实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释并不等于分别计算前稀释和后稀释的的U
23、FR之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。3Dosing： CVVH 例例5：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，平衡，平衡-100ml/h，RFR 3000ml/h，如何，如何保证超滤率保证超滤率40ml/kg/h？ 设前稀释比例为设前稀释比例为pre%。 第一步：首先按照完全后稀释第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：方式计算超滤率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h 第二步：计算稀释比例：第二步：计算稀释比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150（
24、1-30%）=105ml/min，前稀，前稀释释RFR=3000pre% ml/h=50pre% ml/min，稀释比，稀释比例例=Qp/（Qp+50pre%）=105/（105+50pre%）。）。 第三步：计算校正后超滤率：第三步：计算校正后超滤率：UFR=51.7105/（105+50pre%）=40ml/kg/h，计算得，计算得Pre%=60%。因。因此，前稀释此，前稀释RFR=1800ml/h，后稀释，后稀释RFR=1200ml/h。 3Dosing： CVVH前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低p “前前”和和“后后”稀释的混合会起到较好的效果稀释的混合会起到较好的效果
